甲狀腺癌的復發與轉移

——規范治療 預后相對較好

“按年齡來算,30歲—39歲的甲狀腺癌病人轉移率最高,但是小于45歲的病人按照疾病分期只分一期二期,可能有一些病人即便有淋巴結轉移也僅僅是一期,一期的概念就是它的死亡風險很小!--高明

本期訪談嘉賓:高明 天津醫科大學腫瘤醫院副院長 甲狀腺頸部腫瘤專家

有復發不一定有轉移

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甲狀腺癌的發病率不斷攀升

好大夫在線:甲狀腺癌目前發病率如何?

高明教授:最近這些年甲狀腺癌的發病率不斷攀升,之所以用攀升這個概念,就是說發病率增長的速度還是非?斓。臨床現在收治越來越多的甲狀腺癌患者,主要以甲狀腺乳頭狀癌為主。從國內比較大的城市和省級統計情況來看,甲狀腺癌在女性惡性腫瘤發病率中已經排到第二到第六位,而在我們的鄰國——韓國,它已經排到第一的位置。最近這些年發病率的攀升不光是引起公眾衛生方面的注意,我們專業人員包括普通百姓,大家都應該更加關注這個現象。

好大夫在線:甲狀腺癌畢竟是一個惡性腫瘤,它跟其它惡性腫瘤相比預后如何?

高明教授:總體來講,甲狀腺癌相對其它惡性腫瘤的預后還是好的,在全身惡性腫瘤當中還是屬于惡性程度偏低的。但是甲狀腺癌里面也分成幾大類,也有預后不好的,比如甲狀腺的未分化癌,它的預后還是比較差的。只有建立在及時治療、正規治療的基礎上,才能實現預后比較好的結果。

復發與轉移并非一起出現

好大夫在線:請您給大家介紹一下什么叫甲狀腺癌的復發。

高明教授:復發可以分為廣義的概念和狹義的概念。狹義的復發就是指切完腫瘤以后,手術范圍里面又長出腫瘤來。至于廣義的復發,甲狀腺有兩個腺葉,這次做完可能對側又長出腫瘤,或者我們把中央區淋巴區切完,但是頸外側區又出現淋巴結轉移的情況,可能有時候老百姓也叫做復發,其實這部分可以理解成廣義的復發。

好大夫在線:復發的原因都有哪些?

高明教授:復發的原因很多,從狹義到廣義是不一樣的。廣義的復發是這側切完對側長出來了,本身對側可能就有一些發病因素在里面。如果僅僅講局部的復發,還是要強調診治的規范性,早期及時規范治療效果比較好,也可以減少復發的幾率,是非常有意義的。

好大夫在線:復發和轉移是相伴的嗎?

高明教授:這個不是絕對的。一般局部復發指原發灶比較多,原發灶反復多次的復發容易出現轉移,不復發的腫瘤初治為晚期本身也容易轉移,包括淋巴結轉移和血液遠處轉移。

好大夫在線:如何評估一個患者復發風險的高低,有沒有相應的標準?

高明教授:在甲狀腺癌是有的,這一點可能跟其它腫瘤還是有一些不太一樣的地方。一般的腫瘤,可能好多醫生都知道腫瘤的TNM分期,用來評估一個病人死亡危險的閾值。但是對于甲狀腺癌的復發來講,TNM分期并沒有給我們特別充分的信息量。因此在甲狀腺癌評估過程當中出現一些的危險分組方法。一般情況下通過不同的危險分組,把病人定位為低危組、中危組、高危組,這個分法主要是預判腫瘤復發的風險度,高危組就容易復發。不僅我們要預判病人的風險度,同時跟蹤治療,對于高危組的病人,他的隨訪要比低危組和中危組更加緊密,而且隨訪的間隔可能要更縮短一些。

好大夫在線:高危是不是意味著將來預后很差呢?

高明教授:即便是高危組,如果橫向跟其它腫瘤相比較而言,風險度還是要低的,如果縱向去比較,比如它跟低危組相比,確實風險大一些,總體預后還是差一些的。

甲狀腺全切不一定是最好的方案

好大夫在線:患者說復發既然有風險,第一次做手術把甲狀腺全部切掉這樣就不復發了。怎么看待這樣一種觀點?

高明教授:還是要針對個體,我們現在特別提倡給病人個體化治療。并不是說全甲狀腺切除對病人就絕對是最好的,當然對于一些需要做全甲狀腺切除的病人除外。

全甲狀腺切除的主要指征包括:原發灶腫瘤比較大并且出現廣泛的轉移,包括淋巴結轉移或者血液的轉移。還有我們考慮到一些可能的危險因素,比如有家族史,現在有家族史的病人在逐漸增加,家族易感性比較多,包括我們自己在臨床當中每個月都得收兩三個有家族史的病人。這部分病人我們強調全甲狀腺切除。

但是一味強調全甲狀腺切除并不見得能夠把所有問題解決。比如說你把甲狀腺切除了,淋巴結轉移的問題是不是還有,遠處轉移的問題是不是也有?

現在臨床當中越來越多見早期的病人,甚至發現很多亞臨床病灶,早期病人有時候占臨床將近一半。我總在講在全身惡性腫瘤的二級預防當中,甲狀腺癌可以說做得最好的之一。為什么是這樣的?現在兩毫米的腫瘤就能被發現,很多老百姓都有這個意識,早發現早治療效果很好。

對于這部分比較早期的病人是不是還要做全甲狀腺切除?我覺得不必要。我們牽頭做的指南里跟大家講,對于早期的這一部分病人可以采取一側甲狀腺腺葉切除,這樣并沒有影響病人的預后,相反同時對于降低病人的術后合并癥是有好處的。全甲狀腺切除并非是解決復發的唯一途徑。

好大夫在線:全甲狀腺切除會面臨什么樣的風險?如何降低這些風險?

高明教授:甲狀腺癌手術特別強調技巧精細,整個過程當中除甲狀腺之外,還要負責甲狀腺后面附著的甲狀旁腺,還有喉返神經、喉上神經,在手術當中精細操作,減少對它的影響。全甲狀腺癌切除的病人,對于兩側的甲狀旁腺我們提倡血管化保留,但是功能或多或少會受一些影響。

如果醫生的識別力、手術技巧不太強,那么出現合并癥的幾率就高了,再有兩側同時切對喉返神經損傷的幾率也高。當然,在強調規范強調技術的交流和培訓的同時,對于有全甲狀腺切除指征的病人還是要做全切除。不能怕有風險我們就躲著它,這留一點那留一點那肯定不行。特別要告訴廣大醫生應該做什么,同時做的過程當中應該注意哪些技巧,怎么把它做好,這些非常關鍵。只有把大家培訓好,才能去更多地了解這個疾病,對減少復發減少并發癥都是一個非常好的途徑。

乳頭狀癌平均的淋巴結轉移率50%—70%

好大夫在線:今天另外一個主題就是轉移,什么樣的甲狀腺癌病人容易發生轉移?

高明教授:總體甲狀腺癌分成四大類,分別是乳頭狀癌、濾泡癌、髓樣癌、未分化癌,相對來講乳頭狀癌和髓樣癌容易發生淋巴結轉移,乳頭狀癌總體平均的轉移率50%到70%。當然,早期病人淋巴結轉移率沒有這么高。髓樣癌轉移率更高一些,淋巴結轉移率大都在80%以上。濾泡癌容易發生血液轉移,未分化癌也是更容易發生血液轉移。我們統稱都是甲狀腺癌的轉移,不同類型的甲狀腺癌它的臨床生物學特性是不一樣的,大家要把它搞清楚,知道怎么去針對性的處理。

好大夫在線:轉移兩個字是比較可怕的,是不是發生轉移就證明病人預后很差?

高明教授:一般來講發生了轉移相對沒發生轉移的預后肯定不一樣,我們談甲狀腺癌更多談的是甲狀腺乳頭狀癌,乳頭狀癌容易發生淋巴結轉移。這種淋巴結轉移在多數病人還是有可能會存在的。以往可能我們一直在爭論,業內也在爭論覺得它可能影響預后,也有人講它是影響復發,但是總體來看這種淋巴結的轉移倒沒有像其他腫瘤的淋巴結轉移這么嚴重,積極的處理以后很多人仍然可以獲得長期生存的機會。按年齡來算,30歲—39歲的年齡組轉移率最高,但是小于45歲的病人按照疾病分期只分一期二期,可能有一些病人即便有淋巴結轉移也僅僅是一期,一期的概念就是它的死亡風險很小。在這里我也提醒大家,這個病有轉移了并不可怕,及時治療完全可能會獲得長期生存的機會。

好大夫在線:在您的臨床當中有轉移的患者他們最長的存活期有多久?

高明教授:這個轉移還是籠統概念,但是即便有一些病人轉移比較厲害,有的在45歲之前Ⅱ期,45歲之后Ⅳ期,這些病人也有活十年二十年的,而且現在新的藥品包括一些分子靶向藥物的出現對于這種轉移的病人可能有很好的療效。對于淋巴結轉移大多數病人正規治療完了以后他的生存期也是蠻長的。

穿刺檢查一般不會導致腫瘤轉移

好大夫在線:我在網上看到很多患者糾結要不要做穿刺,您給大家介紹一下穿刺檢查。

高明教授:這個情況也是很多病友經常會遇到的問題,這個穿刺看究竟是哪種穿刺。以前用最多的是FNA(fine-needle aspiration)細針抽吸,這種穿刺一般來講影響不大,用細的穿刺針取出細胞涂片,最后做病理來作為臨床診斷的參考。當然最近這些年大家用的越來越多的是一種空心針穿刺(core needle biopsy),這種穿刺針取出來是一塊組織,這個組織再去送病理科染色最后給大家一個診斷。大家不要對穿刺感到恐懼,如果說做一個就復發一個或者造成種植了,那沒有必要去開展了。當然有的時候這個腫瘤不是一個實性而是囊性的,建議最好別穿,對于實性腫瘤穿刺非?,取出點組織很快就壓迫以后一般影響不會導致。

病例分析1

好大夫在線:下面我們看兩個具體的例子,一個患者在2010年進行右甲狀腺全切還有左甲狀腺次全切,病理說是乳頭狀癌,左側良性囊腫,半年后復查發現左甲狀腺異常又做了一次手術,病理顯示還是甲狀腺乳頭狀癌,第二次手術半年之后復查發現頸部有淋巴結轉移。當地醫生建議繼續進行淋巴清掃;颊咦钕胫酪粋問題,怎么能發生這么多次復發轉移呢?

高明教授:這種情況在我們這個級別的醫院里面還是經常能夠遇到,一個病人可能會多次手術,只不過隨著外科技術的提高,大家理念的提升,逐漸把這種情況減少。到目前為止還沒有哪個人可以做到診斷百分之百準確,外科醫生經常采取一側腺葉切除加對側留一部分,現在包括我牽頭做的兩個大的指南里面都不提倡這種術式,F在只推薦兩大類常用的術式,一個是對于早期的病人的腺葉和頰葉的切除,還有一類術式是全切或者近全切,而次全切除保留的甲狀腺組織要多些,如果說這個病人的確是比較重,建議把甲狀腺盡可能切掉。

這樣做的目的是把甲狀腺這個土壤盡量挪走,減少復發的可能,下一步比較重的病人可以做碘131治療減少復發。另外我們通過監測血液里面腫瘤標志物的量也可以知道是否復發。這個病人也許考慮到當時一側病變的情況,可能把一側稍微保留多一些,現在當然再把對側拿掉也是可以的。這個病人我建議如果兩側都做完了還要采取碘131治療。

我剛才說的都是指原發灶,這里面還有一個淋巴結問題。甲狀腺癌這個病尤其乳頭狀癌因為淋巴結轉移率比較高,做原發灶切除的同時一定要考慮到淋巴結怎么去處理,如果是早期病人要考慮中央區淋巴結處理,如果病人稍微重一些或者頸外側區已經有轉移跡象了,可能需要把頸側區的淋巴結一并清除,這種方式叫聯合根治,原發灶和區域轉發灶一起處理。要想實現這個目標,手術之前的評估非常關鍵。最近這些年很多醫院的醫生水平提高了,以往大家都靠觸診,包括CT、核磁診斷效果也不像想象那么好。因此對于淋巴結的評估可能不夠準確。術前評估包括原發灶究竟怎么分期的,病灶的位置,看它的上下、內外包括跟氣管和血管之間的關系都決定了手術方案。

整個治療過程當中永遠要強調三個方面:術前仔細評估,術中精細操作,術后合理評估以后合理跟蹤治療,這樣才顯得特別完整。我們特別強調個體化治療建立在整體治療基礎上,以往外科大夫的確手術是主體治療,做完以后其它地方強調不夠,現在大家越來越強調綜合治療MDT。

好大夫在線:腫瘤的第一次手術治療是至關重要的,決定患者的預后情況。如果做多次手術切除對于身體影響是不是比較大,會影響今后的生活質量嗎?

高明教授:嚴格地講或多或少會有一點,但是好在甲狀腺尤其乳頭狀癌這種病預后相對來講比較好,有很多病人即便做了幾次手術,仍然可以獲得長期生存的機會,不能因此就覺得前途渺茫,畢竟甲狀腺癌發展比較慢。

好大夫在線:患者發現自己淋巴結腫大特別以前做過甲狀腺癌手術,是不是提示淋巴結轉移?

高明教授:那不一定,淋巴結腫大和淋巴結轉移完全是兩回事,頭頸部三百個淋巴結,一側一百多個,周圍有一些慢性炎癥包括頜下區經常有淋巴結腫大,腫大淋巴結和轉移淋巴結不一樣。有時淋巴結看著挺大,不見得是轉移,有時候淋巴結挺小但是很硬往往是轉移。

好大夫在線:有沒有必要做一個全身掃描看看是不是有遠處轉移?

高明教授:還是要看他的危險情況,如果這個病人是高危組,病理類型屬于濾泡癌尤其有病理學廣泛的血管侵犯,定期監測做全身的檢查包括PET包括骨掃描,對病人是有益的。但是對于一些早期病人,病變切除很好治療很正規的,不至于特別緊張,每年做一次全身復診查體,拍拍胸片最多做個胸部CT,超聲,了解下肝臟情況就可以了,沒有必要全身每個地方都查到。

好大夫在線:醫生已經確診是復發了,那么總的治療原則是什么?

高明教授:外科條件具備的情況下還是應該盡可能切除徹底,強調原發灶和繼發灶同時清除,這要求醫生專業性比較強,技巧比較高。在外科處理結束之后也建議這位病人適當考慮核醫學治療。

病例分析2

好大夫在線:這個患者06年做了甲狀腺癌手術,也是左側的乳頭狀癌,現在右側頸動脈后方發現一個囊性包塊,想知道右側的囊腫是腫瘤轉移嗎?

高明教授:這個病人當然是老病號了,可能比較了解,但是說的還不是特別專業,他就說06年的時候做過一次手術,原發灶兩公分多,淋巴轉移3/3,后期又說只做了甲狀腺腺葉和甲狀腺癌切除沒有做頸清掃,他說的頸清掃是不是指頸外側區,有可能做手術的時候做的是中央區,就像公共汽車原發灶就是起始站,后面有一站兩站三站,中央區有可能是指第一站。這個病人有可能中央區做完以后做出來是3/3,并不是說沒有給他做淋巴結清掃。

中央區淋巴結里面如果已經發現了有轉移的,我們統計過兩個以上就越來越危險,中央區里面如果已經有三個轉移,頸外側區出現轉移的比例非常高。

這個患者做檢查的時候頸動脈后方里面出現囊性的包塊,頸部的腫瘤當中有一些囊性的,比如鰓裂囊腫、甲狀舌管囊腫等等這些囊腫,看病史假如出現囊性改變一定要注意,是不是有甲狀腺癌轉移,甲狀腺癌轉移之后有一部分病人容易出現淋巴結囊性改變,這個囊性改變跟轉移后再分化有關系。

但是有囊性改變就說是囊腫是錯誤的。剛才說的囊腫是先天性的,這個出現囊腫以后有可能是轉移高度懷疑,中央區淋巴結已經有三個轉移,這個地方再出現一個囊性病變一定要注意。我經常提醒年輕大夫包括醫學生,如果頸部出現囊性病變,要警惕是否可能為甲狀腺癌。有一部分頸部囊腫,打開以后發現是暗褐色的,有時候穿刺抽出來是暗褐色的液體一定要考慮甲狀腺癌,反而像剛才所說的鰓裂囊腫、甲狀舌管囊腫,即便合并感染以后穿刺出來的顏色跟它不一樣。

好大夫在線:雙側腋下可見多個橢圓形的低回聲結,左側腋下有明顯的不適感,是不是跟甲狀腺癌相關?

高明教授:這個病人思想壓力太大了,很多病友都是這樣,一開始長疙瘩不注意,后來一旦有了這個病,哪長疙瘩都跟甲狀腺往一塊兒聯系。實際上我們治療了這么多年,甲狀腺的轉移如果是淋巴結轉移和繼發轉移,在頸部的比較多,在腋下的目前還沒有,極特殊的情況下轉移到不常見的部位這有可能,但是腋下沒有。甲狀腺疾病和乳腺疾病經常伴行,腋下出現了淋巴結腫大的女患者要考慮是否有乳腺疾患。

好大夫在線:您給這位患者后續的治療建議建議?

高明教授:還要進一步再檢查,如果頸部淋巴結懷疑腫瘤,還要做淋巴結清掃,這種情況有可能頸部還是有轉移的,還要做個頸清術。

個體化治療的意義

好大夫在線:您提到一個詞叫做個體化治療,很多患者都知道臨床上有治療的指南,那么醫生是怎么來平衡個體化治療和指南之間的關系?

高明教授:個體化治療就是針對這個病人,給他設定一個最適合于他的方案,尤其是治療的方案,要求這個方案剛好適合于他。如果做得過大了可能過度治療,如果做小了治療不足,病人要了解,這個方案是針對他這種情況下采取的一個最適合方案。

好大夫在線:有患者拿著教科書跟醫生說,大夫給的治療方案怎么和書上寫的方案不一樣?

高明教授:這里面有幾方面的原因,這些年醫療發展的速度比較快,一些理念也在改進和提升。這些年從腫瘤專業領域來講發展速度比較快,所以有些教科書可能會更新不及時,也有的一些章節也許不是腫瘤的專家編寫的,因此可能有一些理念跟臨床實踐操作稍微有一些區別。

當然這幾年我們規范加強培訓和推廣以后,已經讓更多的人去了解這個疾病,讓大家知道哪些方面的原因可能會造成病人之間有不一樣的地方。作為病人來講,即使不了解也沒關系,也沒必要完全照搬別人的方案,或者跟別人去比較,因為在國內目前的情況下絕大多數醫生都會用非常好的方案去盡心給病人治療,大家還是要相信我們的醫生。

門診時間和地點

好大夫在線:非常感謝您的精彩講解,相信肯定有很多患者想到門診跟您做進一步的交流,請您給患者們介紹一下您的門診時間和地點。

高明教授:每星期的星期五上午八點開始特需門診,在醫院門診二樓的專家門診區域。

專家寄語

好大夫在線:訪談最后請您給廣大甲狀腺癌患者還有家屬講幾句話。

高明教授:盡管甲狀腺癌這些年發生發現的越來越多,但是大家不必太緊張,多數甲狀腺癌預后還是好的。甲狀腺癌跟很多腫瘤都是一樣,也是提倡早診斷早治療,任何疾病早治療都會好一些,真正到了晚期再好的專家效果也會變差。正規及時的治療非常重要,包括第一次手術,一定要規范化去處理,病人得到的效果才是最好的。另外即便相對來講病情比較晚了,大家也不用過于擔心,最近這些年醫療技術不斷提升,包括一些新型藥物也在不斷研制,現在越來越多的藥物對于不同類型的甲狀腺癌的臨床實驗都在增加,即便有一些病人相對晚期,惡性程度比較高,大家也要充滿希望:科學在發展,今后會有更多的治療方法來提供給臨床,讓患者獲得更好的生存質量和更長的生存時期。

好大夫在線:我們的治療方法,治療技術,包括治療理念都在不斷更新?

高明教授:沒錯,尤其最近這些年國內很多的醫院發展的速度特別快,大家收治的病人非常多,幾家腫瘤中心現在年收治兩三千例甲狀腺癌的經驗,遠遠超過國外數量,大家積攢的經驗在不斷增加,隨著這種經驗的積攢,隨著大家對于經驗的不斷總結,規范的推廣,相信國內整體的診治水平還要上一個新的臺階。我們有這么大的病人群體,醫生水平不斷提高,大家不斷交流,今后對于這個整體專業領域的發展,我還是充滿信心的。

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