甲狀腺癌大多預后良好

手術是首選治療方式

“如果沒有遠處轉移的乳頭狀癌首選肯定是手術,手術完以后再接下去做一些內分泌治療,再把綜合治療跟上去?偟膩碚f手術還是首選的治療方法。從臨床來講,可以做手術的和有條件爭取下能夠手術的病人,還是要以手術為主”--田文

本期訪談嘉賓:田文 解放軍總醫院普通外科主任醫師

手術是甲狀腺癌的首選治療方式

訪談全文

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乳頭狀癌占90% 預后比較好

好大夫在線:甲狀腺癌分為哪幾種類型?

田文教授:臨床大類上來說分為分化型甲狀腺癌和低分化型甲狀腺癌。分化型甲狀腺癌包括乳頭狀癌和濾泡狀癌,乳頭狀癌占整個甲狀腺癌的90%以上,預后比較好。濾泡狀癌相對來講預后差一些。這兩種都是比較好的分化型甲狀腺癌。低分化型甲狀腺癌包括髓樣癌和未分化癌,這兩個病相對比較差,未分化癌基本上一般發現都比較晚,生存期往往才幾個月。

好大夫在線:甲狀腺乳頭狀癌有沒有預后比較差的情況呢?

田文教授:乳頭狀癌病人治療以后出現不好后果的比較少。一般預后不好的主要是因為有些患者來就診的時候已經比較晚,失去手術機會或者早期就出現肺、骨頭轉移,局部侵潤了氣管食道,切除也很難,轉移灶不好控制,這種病人預后比較差?偟膩碚f,如果發現及時治療得當,乳頭狀癌治療效果是比較好的。

乳頭狀癌也分十個亞型,其中的彌漫硬化性的還有高柱狀型,預后也相對不好,侵襲性、轉移率比較高。有人問大家都是乳頭狀癌,有的腫瘤還小一些,為什么反而出現淋巴結轉移了?因為亞型上、基因方面也是有一些區別的。

好大夫在線:手術是不是甲狀腺癌最好的治療方式?

田文教授:從綜合治療來說,如果沒有遠處轉移的乳頭狀癌首選肯定是手術,手術完以后再接下去做一些內分泌治療,再把綜合治療跟上去?偟膩碚f手術還是首選的治療方法。如果是未分化癌那是沒有辦法只能做一些放療、化療,或者其它治療。從臨床來講,可以做手術的和有條件爭取下能夠手術的病人,還是要以手術為主。因各種原因不能手術的才考慮選擇一些姑息治療方法,姑息治療方法很多,有時會誤導宣傳成甲狀腺癌的主要首選治療方法。

希望病人可以通過手術獲得好處

好大夫在線:手術的禁忌癥和適應癥都有哪些?

田文教授:有的人心肺功能承受不了,年齡很大,又出現轉移了,這些人就不適合手術。倒過來說,如果生理方面都很好,沒有明顯的轉移我們就做手術,甚至有些病人生理功能很好,即使出現遠處轉移了,我們還可以爭取手術,把局部的切掉再接下去做內分泌治療。乳頭狀癌遠處轉移灶得到一定的治療,也是可以的,有轉移并不是絕對不做手術。最主要的問題,是要分析腫瘤是什么類型,人體主要臟器功能生理情況怎么樣,綜合判斷手術做還是不做,獲得好處還是不能獲得好處。做手術不是目的,目的是病人通過手術能夠得到好處。如果是良性甲狀腺疾病,也沒有壓迫癥狀,又沒有什么外觀改變,那就不做。惡性甲狀腺疾病就不在結節大小,如果能爭取做的我們要爭取做。

好大夫在線:甲狀腺畢竟是一個內分泌器官,切掉之后是不是影響到以后的懷孕和胎兒的生長發育?

田文教授:女性懷孕期間的甲狀腺素非常重要。如果甲狀腺素功能低下,一般人會表現為表情淡漠、精神萎靡,小孩缺甲狀腺素會發育不良,如果孕婦甲狀腺功能不正常也會出現小孩神經發育上的問題。以上的問題可以通過口服甲狀腺素鈉片來克服,服藥以后甲狀腺功能維持在正常水平,通過血液監測藥量合不合適,吃藥物多了吃成甲亢那肯定不好,藥物吃不夠也有可能造成甲低,只要控制到正常值就不會有影響。懷孕時甲狀腺素水平正常對嬰兒發育就沒有影響,照樣可以要孩子。我們的病人手術完以后結婚生孩子的也不少,所以說監測甲狀腺功能,讓它達到正常值就可以了,做過手術并沒有太大影響。

正確補充甲狀腺素不會影響懷孕

好大夫在線:患者擔心藥物都有副作用,那吃藥會不會影響到胎兒的發育?

田文教授:那不一樣,藥物分很多種,比如說我們正常人需要胰島素,沒有胰島素血糖會很高,胰島素只要藥物劑量合適的話就沒有副作用。甲狀腺素也是人類需要的東西,就像人要吃食物一樣,只要不給多,在合適范圍內它是起到跟正常人需要的物質同樣的作用,不存在明顯副作用。

好大夫在線:這個藥物跟平常吃的感冒藥消炎藥是不一樣的?

田文教授:當然不一樣。正常人肯定不會吃感冒藥維持生命,然而甲狀腺素是人體每天都需要的東西,不夠就需要補充,你不補充就會影響新陳代謝,這有很大區別。甲狀腺素是人體每天都需要的,給予合適劑量是不影響的。

好大夫在線:甲狀腺有全切、次全切、半切。這是什么概念?

田文教授:全切是指把雙側左右葉還有峽部都切了,這叫全切。次全切是在后面留下小于一克組織的切除,就剩下一克左右,基本跟全切也就差那么一丁點。半切這種描述不準確,但是現在倒有一種手術方式:一側切除+峽部切除,比如病灶在右側,就把右側甲狀腺和中間的峽部切掉。這種手術也有一定的適應癥,比如病人病灶比較小,這樣切除比較規范。目前來說甲狀腺癌比較規范的是三種手術:全切、次全切和一側切除+峽部切除。

好大夫在線:如何確定患者該切除多少,切除多少對患者有沒有哪些具體影響?

田文教授:一般來說要根據具體情況具體分析,過度切除甲狀腺,病人的風險就很大了。比如神經損傷、甲狀旁腺功能低下,而且過度治療也沒有什么好處。只要達到效果沒必要過度治療,手術的宗旨是要恰到好處,剛好與病人相符合。但是如果病人發現比較晚,又有淋巴結轉移,那就要切大一些,根據病情需要來決定手術方式。各種切除方式都有不同的適應癥,大體來講比較小的局限一側的腫瘤使用一側切除+峽部切除,兩側都有癌兩側都切掉。

好大夫在線:我們在網上看到有些患者說甲狀腺癌復發率很高,為了預防復發干脆都切掉,那就肯定不會再復發了,您覺得這樣的想法有什么不對的地方?

田文教授:這個想法還是一種誤區。甲狀腺癌復發有幾種可能,一種是一側切除另外一側再長了,那可能是再生的,就像女同志左側乳腺癌切除了,右側又長乳腺癌,這個不能說復發,而應該叫再發。真正的復發是這個東西切了以后局部又長起來了,或者局部淋巴結又長起來了,這叫局部復發。對有適應癥的病人全切有好處,現在觀點認為小于1厘米的早期甲狀腺癌選擇一側切除+峽部切除的方法與全切除預后是相同的,然而風險更低。

各種手術方式都是追求最好的效果,完全切了就不長結節了也有可能,但問題是如果全切的時候淋巴結轉移了,淋巴結沒清掃干凈照樣會復發。淋巴結一定要切掉很多嗎?淋巴結一定是不好的嗎?不一定。淋巴結也是一個防御器官,它幫助你守住你的大門,區域性淋巴結清掃該切的地方一定要切,不該切的地方要觀察判斷。每個人切除的范圍都不一樣,你和其他人的手術方式不一致,不代表你這種方式就是不對的,因為要具體情況具體分析。

保護周圍神經非常重要

好大夫在線:還是要不同的病人區別對待,不能搞一刀切?

田文教授:是的,我們在甲狀腺癌治療上有一個功能保護理念,我們要保護好周圍的神經。如果喉返神經損傷,手術完聲音啞了,會影響工作;如果喉上神經損傷,手術完會喝水嗆咳。但是這種神經損傷都是不可避免的,肯定有一定的概率。如何降低這個概率?臨床醫生要提高自己的技術,同時手術的尺寸掌握要好,功能保護的理念要提高。

另外,甲狀腺手術要規范化治療避免二次手術,因為第二次手術的時候面臨解剖結構的破壞,互相之間結構不清晰,切的越大創傷越大,損傷概率也增加。目前在國內有幾種方法,一種是神經監測技術,做手術的時候要監測神經的走向,我們有專門的神經監測設備,手術時首先把神經找出來,把它保護好,然后我們再放心大膽地把其它部位切掉,這就很好了。還有一種藥物(納米碳)可以保護甲狀旁腺,納米碳打入甲狀腺之后甲狀旁腺不顯影,淋巴和轉移的淋巴結顯影,把顯影帶顏色的東西去掉,不顯影的東西留下來,就可以提高甲狀旁腺功能保護。

這種新技術新業務我們把它運用在臨床上效果就很好。德國、美國都要做神經監測,在中國目前已經有十幾家醫院開展這個技術,效果還是不錯的。我們中國醫師協會外科分會甲狀腺外科醫師委員會在6月份根據美國、臺灣還有中國的實際情況制訂了一個中國版指南,在今年6月份中國實用外科雜志上發表了。這個指南的目標是讓大家對監測進行了解,然后知道怎么監測,因為它需要技術含量,不是拿來就好用,它需要醫生知道如何連接、如何判斷,然后服務于我們的手術。做手術還是要掌握技術技巧,同時運用好設備來幫助我們,降低手術的并發癥,提高我們功能保護的理念,讓患者獲益。我相信在將來的三到五年內,這種技術和理念會更加普及,可以提高療效,降低損傷。

甲狀腺手術是高技術含量的手術

好大夫在線:如果出現了并發癥,臨床上有沒有對應的措施?

田文教授:并發癥的產生也分很多類型,比如一種是因為手術中碰到神經了,清掃淋巴結的時候造成局部神經的接觸,另外周圍的組織清除也影響到神經的供應血管(神經也是由血管供應的),這些因素有可能產生神經的一時性的麻痹。一時性麻痹通過3到6個月能恢復。有時候病人一側甲狀腺有問題,另外一側先不動,這一側做完以后雖然麻痹,但是過些天好了,這是臨時性麻痹,神經結構是完整的,可以恢復的。做手術不可能不接觸神經,把神經推開分開就有可能產生麻痹損傷。

還有神經變異的因素,有些人喉返神經變異長的跟正常神經不一樣,另外有好幾個分杈,就像正常人五個指頭他六個指頭一樣,這種情況就容易在術中造成損傷,而且這種損傷不一定能恢復。有時候也可以進行一定的修補,功能稍微改善一些。我們在臨床上碰到病人一側麻痹了,再做另外一側手術的時候我們一定要把這一側保護得非常好。所以監測技術就很重要了,找出來了安全了就趕快做了,否則兩側都麻痹了,只得把氣管切開,否則病人會窒息呼吸不了。

我們臨床判斷很重要,大家認為甲狀腺手術是小手術,其實不對,它是很精細的帶有高精尖技術含量的手術,做好了就沒事,第二天正常下地說話,一個禮拜出院,兩個禮拜上班,神經的一時性的麻痹也慢慢六個月能恢復正常說話,有人恢復不了終身嘶啞和帶管子就很麻煩,所以盡量避免這種損傷。

術后病理是最準確的結果

好大夫在線:有患者提到在甲狀腺癌的術中進行冰凍病理,什么叫冰凍病理?

田文教授:術中冰凍病理就是手術中間取一塊標本送去化驗,把切口周圍保護好,我們認為可能良性的就把手術口縫好等結果,如果懷疑是惡性的就等著病理結果。一般病理科會快速的在30分鐘內給出結果,很多病人因此獲益,特別搞不清楚是良性惡性的時候,冰凍病理提供的證據可以辨明良惡性。但是也有5%到10%左右的病人術中冰凍有誤差,當時術中報的是良性的,術后病理是惡性的,這個報的惡性的就需要二次手術。對出現這種情況的患者我們也可選擇一種方法,懷疑是惡性的而且術中結節靠神經邊上,為了避免再次手術的時候這個地方黏在一起有神經損傷危險,這種病人我們主張把這一側切掉,然后避免該部位二次手術。當然也可能最后病理是良性的,所以要跟病人做很好的溝通,告訴病人為什么要這么做,病人能獲得什么好處。

好大夫在線:有時候術中病理可能跟術后病理不一致,術后病理是不是相對來說更準確?

田文教授:是。術后石蠟病理說的結果是最后的結果,通過常規的流程時間比較長,需要幾天,另外病理也分很多種,一種是常規的切片,還有免疫組化病理的特殊方法來鑒別,那個需要時間的,但是結論會非常準確。

傳統手術和微創手術切除范圍是一樣的

好大夫在線:甲狀腺長在脖子這邊,這個手術做完是不是影響外觀留下很嚴重的疤痕?

田文教授:目前甲狀腺腔鏡的技術可以不從脖子開口,在乳暈、腋窩等看不見的地方通過鏡子把病灶切除,那么在這里有幾條要強調的:第一,不管是外面切還是里面通過腔鏡來切,切除的內容是一樣的,不能說微創的就會切的少。第二,脖子上開刀以后一定會留下很大的疤痕嗎?這個未必。成熟的手術我們會選擇正常有皺紋的地方切開,手術恢復以后就是一條細細的皺紋,有時候都看不出來。但是有一種人屬于疤痕體質,這種人就不大適合做傳統手術,否則脖子留大疤不太好看。兩種方法都是存在的,無論做腔鏡還是做開放手術方式范圍是一樣的。

好大夫在線:為什么有人術后要做碘-131治療呢?

田文教授:碘-131治療也是一種甲狀腺癌輔助治療,什么人需要做,什么人不需要做,需要區別的。比如腫瘤淋巴結轉移的,把這個甲狀腺切掉淋巴結清掉了以后,還有可能有看不見的甲狀腺細胞及淋巴結存在,要把這些有潛在的風險殺掉。碘-131像導彈一樣跟甲狀腺細胞有親和力,相當于讓甲狀腺細胞將帶有導彈性的碘-131食物吃進去然后炸死。碘-131治療主要針對臨床認為復發的概率比較高、潛在的轉移風險比較大或者已經有轉移的病人。

甲狀腺乳頭狀癌一般不需要做術后化療放療

好大夫在線:甲狀腺癌術后需要放療化療嗎?

田文教授:甲狀腺乳頭狀癌一般來說不需要做化療放療,就做碘-131然后再做藥物治療就可以了。未分化的、低分化的那就需要做一些放療、化療之類。甲狀腺癌放療化療的概率相對比較低,大部分患者是通過手術加上藥物治療,然后部分患者還需要做碘-131治療。

好大夫在線:很多患者關心做完甲狀腺癌手術是不是需要終生服藥?

田文教授:甲狀腺癌需要術后終生服用優甲樂。它有兩個目的,一是讓剩余的甲狀腺組織不要發育,如果不補充的話切了一半甲狀腺,另外一半有可能代償增加。第二,有一定的抑制復發轉移的作用,這個藥吃下去劑量合適,只要劑量合適副作用就很小,幾乎沒有副作用,可以讓你回復正常水平,F在我們認為吃藥也要考慮病人的情況,有一些心臟病病人吃藥后心率增加,所以劑量要稍微小一點。我們要根據病人的惡性程度來調整,比如是容易復發的容易轉移的,這些人劑量稍微大一點,當然在一定的允許范圍。如果說這個病人病灶很小,切的又很干凈,劑量可以少一點。病人有心臟病情況不允許,你都可以放寬一點,并加用心臟方面藥物。這個劑量要根據個體差異,在總的決策下根據具體情況具體分析。

另外我們外科醫生不能光想到手術,把內科醫生的藥物還有B超輔助科室都要結合起來判斷這個病人有沒有復發,有沒有轉移,藥物吃的合不合適,通過多學科協作來綜合判斷。

好大夫在線:很多人關心術后的飲食有沒有什么具體要求,吞咽是不是影響傷口愈合的情況?

田文教授:剛做完手術之后建議他吃流食,畢竟吞咽會有疼痛。但是要注意一個情況,開始的時候固然要減少局部的活動,后來過了一段時間比如幾周一個月以后要增加活動,不能開始不敢吞咽到后來越來越怕,局部脖子腫的很大也不敢動。術后還是得慢慢活動,慢慢恢復到正常狀態。如果要做碘-131,那么做之前的一個月盡量減少含碘食物的攝入,不吃甲狀腺素片,這些含碘的食物還有甲狀腺片會影響碘-131的效果,因為它倆競爭,殘留甲狀腺細胞吃了甲狀腺素片甚至含碘食物就吃飽了,碘-131進來也不要了,而且碘-131是有半衰期的,兩天就沒用了,那治療就白做了。

好大夫在線:做完手術患者關心多長時間復查一次,主要查哪些項目?

田文教授:乳頭狀癌一般會根據體重、身高給一個合適的藥物劑量,讓患者吃一個月到一個半月來復查甲狀腺功能,再根據功能檢查判斷這個藥量合不合適,然后再增加或者減少藥量。B超建議術后三個月到六個月再做,不要一個月就做,手術后局部組織有水腫結構不清楚,這時候做B超看不太清楚,還是三到六個月再查比較合理。

門診時間和地點

好大夫在線:感謝田主任的精彩講解,相信很多患者還想到門診跟您進一步交流,您給廣大患者介紹一下您的門診時間。

田文教授:我每周一下午在特需門診,特需門診相對來說病人稍微少一點,加號相對容易些。每周四上午專家門診,專家門診一般可以通過網上預約,如果看專家門診最好從網上預約,一般來說提前一個禮拜,比如這個禮拜四開始掛下禮拜四上午的門診,我基本提前一周一開始放號就掛完了。在這一點上我對自己的老病號還有我做手術的病人,一般來說還是會給他們加號的,新病人不敢說,畢竟一上午時間有限,不能所有人都加號,但是對老病號我一般再辛苦也得看,因為我了解情況,別人不知道情況。

好大夫在線:最后請您給廣大的甲狀腺癌患者還有他們的家屬講幾句話。

田文教授:甲狀腺這個疾病總的來說在外科疾病里面治療效果是比較好的,所以大家首先不要緊張,有這個病正規的去看,正規的治療。大家到醫院進行檢查進行正規合理的治療,效果一般會好,不要緊張。第二,不能走極端,認為這個病沒事就不管它了,這樣會失去很好的治療機會,這個也不合適。我們既不要過渡擔心緊張,同時也不要麻痹,進行合理的定期的檢查,這樣的話我相信效果就比較好。我想作為我們從事甲狀腺事業的專家醫生們希望甲狀腺病人通過正確治療都獲益,都能得到很好的治療效果,最后祝大家身體健康。

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