心臟支架手術 抗栓治療必不可少

“中國現在冠心病的病人越來越多,作為醫生來說我會告訴你,當這個疾病診斷了并且得到及時有效治療之后,你應該重新回到一個正常生活和工作的狀態,而沒有必要天天為了自己的疾病去焦慮。要制定合理的健康檢查計劃,變被動隨訪為主動隨訪!--吳永健

本期訪談嘉賓:吳永健 阜外心血管病醫院22病區主任

沒有抗栓治療就沒有支架手術

訪談全文

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好大夫:各位網友好,歡迎收看專家訪談,今天好大夫來到阜外醫院22病區,邀請到吳永健主任給大家講解心臟支架術后抗栓的相關問題。首先請吳主任介紹一下心臟支架術后為什么要抗栓治療,心臟支架手術之后是不是要立即開始這個治療?

吳永健主任:應該說沒有抗栓治療就沒有支架手術,這兩者必須貫徹統一。冠心病患者心臟血管可能有一些病變,有病變的血管就容易形成血栓。再者因為身體的應答機制,當遇到外來異物的時候很容易形成血栓,支架本身也是一個外來的異物,所以放支架會增大冠心病患者的血栓風險。但并不是放完支架的患者時時刻刻都面臨血栓風險,因為支架放好以后,局部的血管等組織會把這個支架覆蓋住,支架就不再裸露到血液當中。多長時間能夠把這個支架蓋起來?現在需要幾個月甚至一年的時間。做支架后一定要立即開始抗栓治療,一直等到這個支架被完全覆蓋為止。

科技的發展會縮短抗栓治療的時間

好大夫:我們知道很多患者很關心科技的發展,現在有藥物涂層支架,甚至是更先進的支架,這些支架植入到人體之后就不再需要使用抗栓藥物嗎?

吳永健主任:不是,只是抗栓藥物用的時間長短問題。放置一個常規支架后,至少要在半年到一年時間內認真的抗栓治療。隨著科技的發展有些新的支架設計不斷改變,會縮短這個時間。有些支架身體可以更好的接納,不產生排異,引起血栓的可能性會大幅度降低,這種情況下可能放完支架后一兩個月就可以不用再吃抗血栓藥,畢竟抗血栓藥也有副作用。

好大夫:抗栓藥物在目前看來是必不可少的?

吳永健主任:必不可少,尤其在早期非常重要。

好大夫:是不是做完支架馬上吃藥?

吳永健主任:下支架之前就應該把這個藥吃上去,剛放支架如果沒有用藥,在手術臺或者剛下手術臺一兩個小時就會形成血栓。如果沒有抗血栓的治療就不應該有支架,可以說兩者是相輔相成。

好大夫:醫生要求患者吃氯吡格雷和阿司匹林,但是很多患者對這兩種藥物的機理都不大明白。請您給廣大患者介紹一下這兩種藥物。

吳永健主任:在最早放支架的時候還沒有氯吡格雷,只有阿司匹林,那時候我們可能還會用一些華法林來抗凝,但是這些藥經常會出現出血的風險,氯吡格雷出現以后大大改善了治療的面貌,相對來說更安全一些。老年人吃阿司匹林的目的是防止血栓形成,可以抑制住血液凝固。氯吡格雷是從另外一條途徑上來抑制血栓的形成,這兩個藥具有協同作用,光用一個藥不一定夠。對于一個穩定的不放支架的老年病人來講只服用阿司匹林就足夠了,但是如果一旦放了支架,形成血栓的可能性就很大,必須要兩個藥同時聯合用藥。

好大夫:這兩個藥會有1+1>2的作用?

吳永健主任:有。不僅僅是1+1>2,可能更大。假設一個人要放支架,結果他不適應玻利維,吃完以后出現發燒、過敏,那不能吃,不能吃意味著支架就不能做了。

好大夫:剛才提到氯吡格雷,很多患者很關心需要服用多久,大部分醫生說一年,現在有些觀點認為應服用兩年甚至更長時間,您怎么看待服用時間問題?

吳永健主任:從歷史上來講,最早的時候做完藥物支架吃半年氯吡格雷就行,結果發現只吃半年的氯吡格雷血栓率很高,大家越來越認識到半年是不夠的要延長到一年,有人甚至提出一年半或者兩年的時間,這樣更安全。但是長時間吃會帶來另外一個問題:出血,F在整個國際上的趨勢是需要回過頭來從支架上找原因,把支架重新設計,設計好了以后就可以減少吃氯吡格雷的時間。最近國際上有新一代支架出現,吃抗栓藥的時間可以降為半年甚至降到三個月。所以第一代的藥物支架可能要長一些,現在新的藥物支架來說短一些。對于服用抗栓藥物的時間,現在正在摸索當中,但是整體趨勢是科學一定會使人生活得更好,使用抗栓類的藥物的時間也越來越短。

根據病人情況決定服藥時間

好大夫:您門診的患者服用氯吡格雷多長時間?

吳永健主任:根據病人的情況,支架放的比較多又放在重要部位,而且有糖尿病或者腎功能不好的病人,建議吃藥時間長一點。如果是很簡單的病變,沒有糖尿病、心衰、心功能不好的情況,而且又使用現在最新一代的支架,我告訴他半年抗栓,所以這個問題要因人而異。

好大夫:有患者問,阿司匹林這種藥物是不是終生服藥?

吳永健主任:阿司匹林需要終生服藥,第一便宜,第二有效,第三副作用小,有這么多好處,更重要的阿司匹林不僅僅針對已經放置的支架,它還能針對未來新的病變,這個部位放了支架,其它地方可能再長新的病變,我吃了阿司匹林可以減少將來新病變的發展減少血栓,所以需要終生服藥。

不推薦健康人服用阿司匹林預防疾病

好大夫:有一種觀點說推薦健康人也可以服用阿司匹林做預防作用?

吳永健主任:我不是特別推薦這樣,一個健康的人預防一定不是從吃藥上預防,一定要從自己的飲食、運動、心理調整,靠吃藥去預防疾病并不是正確的預防概念。

好大夫:患者經常上網去查疾病的相關知識,會提到一個名詞阿司匹林抵抗和氯吡格雷抵抗,想知道這個抵抗是什么意思?

吳永健主任:這個詞實際上要講復雜了都聽不懂,最簡單的講就是吃的藥不管用了,有人可能吃一段時間一開始管用,到了以后就不管用了,有人剛開始吃這個藥就無效。這兩個藥對于支架術后是非常重要的,放了支架這兩個藥無效的話那就是很恐怖的事情,所以現在各大研究機構都在做一些研究,怎么提前知道這個人是抵抗,如果抵抗的話不做支架了,或者換一個藥。比如現在有些新的抗栓藥,我可以服用完這些藥物再來做支架。

好大夫:會不會出現藥物抵抗的研究現在已經應用到臨床了嗎?

吳永健主任:臨床正在探索當中,我們確確實實發現一些病人提前可以做出預測。

好大夫:如果說發生這種情況有沒有很好的處理辦法?

吳永健主任:應該說方法還是有很多,比如現在還有一些替代的用藥,對這類藥不起作用可以對那類藥起作用,我們發現病人出現藥物抵抗以后,馬上換一種替代的藥物,及時發現及時處理。

并非服藥越多效果越好

好大夫:抗栓藥物是不是服用越多效果越好?

吳永健主任:不是的,藥物也許不起作用,但是藥物副作用會累積。最近幾年國際上研發一些新的藥物,這類藥物有很強的抗血栓作用,而且可以克服氯吡格雷抵抗。所以對于廣大的冠心病患者來說沒有可怕的,人類總是會使科技進步。

好大夫:患者很關心我既然服藥了,藥量是最重要的,抗栓藥物的劑量如何確定,與患者疾病的嚴重程度哪條血管狹窄,狹窄到什么程度是否相關?

吳永健主任:這個特別要注意劑量問題,這些藥一定程度上都是毒藥,毒藥和有效劑量之間差別不是很大的,吃多了變成毒藥,一定根據醫生建議的劑量去吃,千萬不能多吃或者不吃,這個是一定要注意的。

好大夫:具體的量怎么鑒別,有什么標準?

吳永健主任:中國大部分中老年人來說吃一片氯吡格雷就夠了,一片阿司匹林就可以了,有些情況下需要增加劑量。發現對藥物的作用弱,你可以增加劑量。比如阿司匹林有病人吃三片,這個完全根據醫生的檢查。

好大夫:患者服藥時間和劑量跟病情是否相關?

吳永健主任:把支架放在關鍵部位的時候意味著可能要適當的延長一些抗栓治療的時間,但是劑量上不會有增加。

好大夫:服用藥物的話有沒有一些特別的要求?比如這個藥具體飯前吃飯后吃?

吳永健主任:這個沒問題,這兩種藥物一旦起作用會起幾天作用,不在乎早晨中午晚上,但是保證一天一片。 門診上很多人要求問這個,其實沒多大關系,不像糖尿病、消化系統疾病必須有飯前飯后服藥的差異,抗栓藥在服用時間上沒有特別的要求。

同時服用其他藥物應向醫生說明情況

好大夫:抗栓藥跟治療其他疾病的藥物有沒有什么禁忌?

吳永健主任:這點很重要,吃這個藥的同時如果有其它疾病要特別跟醫生說明,我有其它病變還吃其它藥,比如我胃潰瘍吃的一些止酸藥,這些藥可能對于抗栓效果會有影響。有一些抗凝素會有作用,一旦得了心臟病同時還有其他問題,一定要跟其它科醫生說我有心臟病吃氯吡格雷、阿司匹林,他可能建議你到其它科問一問,這個很重要。

好大夫:網上有患者咨詢:我忘了服用這種藥物,下頓加倍把這頓補回來,這種方法正確嗎?

吳永健主任:最好不要這么做,因為你缺一次藥沒關系,沒有必要補。這個藥物的作用持續時間長,但是千萬不能超過兩到三天,F在國際上規定48小時為界,48小時以內還是可以的,但是超過48小時就非常危險了。

出血是抗栓治療最常見的副作用

好大夫:患者最關心抗栓藥物的副作用有哪些,最常見的副作用是什么?

吳永健主任:服藥本身有可能會產生過敏的情況,有些皮膚過敏還會出現感覺上的改變,這往往是心理作用,更多的副作用是出血。一旦出血的話要找醫生去看一看,出血的原因是什么,有沒有一些其它的缺陷導致出血的發生。

好大夫:患者在生活當中提示出血的征兆有什么?

吳永健主任:比如說刷牙出血很多,耳鼻出血或者大便發現黑便,這些情況一定要及時找醫生看。 現在最害怕的就是胃腸道出血,胃腸道出血容易造成黑便血色素下降,這些情況是醫生最關注的,所有的病人上手術臺之前一定問問過去有沒有消化系統的問題。另外因為中國的高齡老年人腦血管發病率很高,不吃藥都容易腦出血,吃了藥更容易造成腦出血,所以長時間在吃藥的時候一定要隨時注意自己的神經系統變化。

好大夫:如果這個病人在放支架之前已經有胃潰瘍了,這種病人服用藥物時注意的事項有哪些?

吳永健主任:同時加上一些胃藥來保護。

好大夫:對于常年高血壓的患者有沒有預防腦出血的辦法?

吳永健主任:一定把血壓降下來,控制好血壓,不要大起大落。

好大夫:剛才提到抗栓治療,如果有消化道潰瘍的話,那么是否需要調整這個藥的劑量?

吳永健主任:不是的,如果說消化道潰瘍正在活動期不建議做支架,做支架之后騎虎難下,停藥造成血栓,不停藥出血繼續出現,一般來說在術前要充分評價胃腸道過去的出血歷史,究竟會不會對放支架構成影響。如果醫生什么都不管就光放支架那就是醫生的問題了。

好大夫:現在在臨床上很多患者從地方來的,地方的醫院評價消化道功能這塊做的如何?

吳永健主任:消化道功能這方面尤其注意,現在支架手術經歷這么多年,應該說大部分心臟科醫生有很強的準確性,一般會在這方面事前做很好的評價。

好大夫:房顫的患者在放支架的時候需要注意什么問題。

吳永健主任:即使沒有冠心病不放支架,房顫的情況下也要吃華法林來抗凝。如果放了支架又得吃阿司匹林還得吃氯吡格雷,再加上華法林就很容易造成出血。這點在中國人中更常見。我們醫院曾經調查過,雖然全世界都主張得了房顫以后要吃華法林抗凝,但是實際情況下中國房顫的患者接受支架后大概只有10%—20%吃華法林。為什么?害怕腦出血。但是去年歐洲做了一個研究,假設你吃玻利維再加上華法林,是吃兩個藥不是三個藥,這時候出血的可能性會減少,不增加支架血栓的發生率。這倒是現在需要考慮的問題,我們現在也在讓病人嘗試這種新的方法。

好大夫:您了解現在有房顫的患者做心臟支架的比例高嗎?

吳永健主任:在所有的支架病人當中有房顫的病人大概只是5%左右,所有支架病人當中這樣的病人并不是很多。其實有部分患者是可以做支架的,但是因為過于恐懼沒有做。

抗栓治療的同時要控制好血糖血脂

好大夫:患者還很關心堅持服用抗栓藥物就一定能預防狹窄的情況嗎?

吳永健主任:抗栓藥物如果是有效的,你的支架也放得非常好,理論上應該是這樣。實際情況如果不是如此,主要有幾種情況。一種情況當時這個藥物一開始有作用,后來作用越來越弱出現耐藥,這種情況會出現,不是很多見。第二個情況,這個支架長好了,被覆蓋住不曝露在血液當中,但是形成新的病變,仍然會破了形成血栓,這個與支架和藥物沒關系,等于是出現新的東西,所以二級預防很重要,二級預防不僅僅要抗血栓,還要降血脂降血壓降血糖,還要規范自己的行為,健康飲食,盡量放完以后讓支架里面都是健康的修復,這個很重要。

好大夫:您剛才說支架內再狹窄和患者的年齡,原來疾病的嚴重程度這些因素相關嗎?

吳永健主任:應該是相關的,比如放支架的時候,在支架之前這塊地方炎癥比較多,病變比較復雜,將來這個支架形成的問題比較大。

放完支架只是治療的一個階段

好大夫:患者關心隨著時間的延長,這個支架再狹窄的概率是否降低,比如一年再狹窄率比較高,到五年是不是比較低?

吳永健主任:現在不是這樣的,以前認為隨著時間延長大概就降下來了,但是現在不是,現在隨著時間延長形成新的病變。千萬不要以為我做完支架問題就解決了,不是這樣的。

好大夫:還是跟原來差不多?

吳永健主任:所有心臟病放過支架的病人,他們不能叫治愈只能叫治好,治愈意味著以后什么都沒問題了,F在治好只是一個階段而已,所以一定要注意這個。

好大夫:堅持長期服藥比下一個支架更為重要。目前國內有些仿制類藥物和進口的氯吡格雷相比有什么區別,是否還有其它藥物比氯吡格雷效果更好?

吳永健主任:中國民族制藥工業應該和國外是有一點差別,但是生產這些常規的藥物是沒有區別的,應該還是不錯的。這一點沒有必要擔心吃的藥不管用,都是一樣的。

好大夫:目前來講還是主要依靠氯吡格雷?

吳永健主任:對。

好大夫:臨床上看到一個病例也是好大夫在線咨詢的,PCI手術之后出院后醫生醫囑服用氯吡格雷150mg,結果因為患者記錯,每天服用75mg,一星期后出現胸悶胸痛癥狀。問是否因為藥物劑量不足引起?有沒有補救措施?

吳永健主任:首先明確胸悶胸痛是不是真正的心臟問題,有人可能心理作用,心臟病的病人相當一部分人的癥狀都是心理作用。所以一定要看看這個胸悶胸痛是不是藥物引起的,如果不是大可不必,這么吃就行了,如果出現問題也有可能不是劑量問題,應該趕快到醫院看看是不是支架的位置或者其它方面有問題造成的。

好大夫:如果是心臟問題,一個星期的時間出現胸悶胸痛,這個有沒有補救?

吳永健主任:可以補救,一個禮拜真正出現問題可以增加劑量,可能對這個藥不是特敏感,反應性比較差再增加劑量。

好大夫:這種情況危險嗎?

吳永健主任:根據我個人的經驗,大可不必過于擔心,真出問題的話當天就出問題了。

好大夫:普通患者放完支架以后會有什么樣的表現?

吳永健主任:心臟病病人有兩種情況,一種是做完支架以為什么事情都解決了,什么都不在乎了,還有一種情況是做完之后度日如年,覺得身體裝了一個異物很危險。后者更多,過分謹慎已經影響了這部分患者的生活質量,天天生活在恐懼當中。真正上歲數的老年人倒還好,現在最大問題是四五十歲的這批人,他們上有老下有小,覺得自己出問題這個家就塌了,所以特別在乎。再加上女性四五十歲的時候正是更年期,精神因素影響占了更重要的成分。

   

我覺得一定要有一個正確的態度,當疾病得到及時有效的治療之后,應該重新回到正常生活和工作狀態,沒有必要天天為了自己的疾病而去焦慮。當然不去關心自己的疾病是不可能的,但只要把自己的就診時間和就診條件掌握好,及時找醫生溝通就足夠了。

病人要知道術后何時該看醫生

好大夫:支架術后隨訪當中應該注意哪幾條問題,應該監測哪些指標?

吳永健主任:隨訪是針對醫生的,病人只要知道自己多長時間去看一次醫生、在什么情況下需要去看醫生就夠了。

換句話說,隨訪工作一種是被動的一種是主動的,被動隨訪是醫生給患者電話,告訴患者什么時候必須隨訪,但是目前情況下醫院的工作量已經非常非常大,只接受被動式隨訪有時會耽誤病情。所以患者要有主動隨訪的計劃,主動跟醫生說我現在出院了,需要多長時間看一次醫生,什么情況下看醫生,怎么能看上醫生,要對自己負責任。

此外,現在我們正在制訂全國性的監測系統,所有病人做完支架手術以后都需要在醫生的看護下渡過術后最容易出問題的幾個月。

好大夫:怎么讓患者知道他什么情況需要看醫生?

吳永健主任:如果支架術后再次出現疼痛,而且疼的非常厲害,甚至走不了路,這種情況一定要去看醫生。第二,出現沒有任何原因的疼痛冒汗,立即要去看醫生。第三,當身體出現其它系統疾病的時候,比如要做一個外科手術,必須要找醫生咨詢,是不是下一步的治療要在心臟科醫生的指導下進行。

好大夫:很多患者來自于偏遠地區,想知道哪些檢查可以在當地進行,哪些項目在大醫院進行?

吳永健主任:中國現在的整個醫療條件比較好,做個心電圖,每隔三到六個月的時間抽個血,看看肝腎功能、血脂、血糖、血常規,這些當地任何醫院都會做到。常規的復查在地方就可以了,但是如果支架再狹窄了,或者出現血栓和新生病變,需要到實力比較強的醫院進行治療。

好大夫:感謝吳主任您的精彩講解,相信很多患者還要跟您去進行更深入的探討,請您介紹一下門診時間和地點。

吳永健主任:我在周三上午出特需門診。雖然我一直希望能夠增加門診,讓病人更方便,但科研、教學等其它事情太多,不可能把門診設的太多,在這里要向所有的患者朋友說一句抱歉,我衷心祝愿你們身體健健康康。如果看不上我的門診,也可以看普通門診,我們醫院的醫生都很好,如果病情特殊,可以加號或者到病房來找我。但如果病情緊急應該在當地就診,阜外醫院和各地醫生都保持著很好的關系,當地醫生可以和阜外醫生溝通,共同制訂一個治療方案。我有一個原則,只要我們看過的病人就是永遠的朋友,我們一定會負責到底。

好大夫:感謝吳主任的精彩講解,感謝廣大網友的收看,下次節目再見。

嘉賓檔案

醫生精彩語錄

  • 沒有抗栓治療就沒有支架手術
  • 堅持長期服藥比放一個支架更為重要
  • 我們治過的病人永遠是我們的朋友

患者看病經驗

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