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郭江副主任醫師

北京地壇醫院 腫瘤介入科

從事肝病內科治療、肝膽腫瘤介入治療13年,擅長肝膽腫瘤的微創治療(包括肝動脈化療栓塞、射頻消融、微波消融等)以及各種疑難、重癥肝病的內科治療,對頑固性腹水、門靜脈栓塞、上消化道出血等疾病的治療有深入的研究。

  • 01

    肝癌手術切除后復發,微波消融效果如何?

  • 02

    微波消融治療復發肝癌,有哪些風險?

  • 03

    肝癌手術切除后復發,如何進行微波消融?

1肝癌手術切除后復發,微波消融效果如何?

● 手術切除后復發的肝癌有哪些特點?

得了肝癌的患者,多數最先想到的是手術切除,但手術切除后,許多患者都面臨著復發的風險。肝癌為什么容易復發,復發后的肝癌又有哪些特點呢?

首先,與乳腺癌、肺癌等其他腫瘤相比,肝癌的術后復發率相對較高:一般術后3年的復發率約為40%~50%,術后5年的復發率則高達60%~70%。

其次,復發的肝癌病灶通常不止一個,會多部位、多肝段的復發:一種情況是肝癌患者手術切除前不存在肝硬化,但腫瘤已經侵犯到肝臟的小血管和微血管,即便手術已經把可見的腫瘤切除了,但小血管、微血管里的癌細胞仍會在多個位置形成復發腫塊;另一種情況是患者感染了乙肝或丙肝病毒,在肝癌的基礎上還合并有肝硬化,這類患者的肝臟中除了可見的腫塊,還隱藏有許多難以發現的微病灶,等做完手術后,這些微病灶受到手術的刺激作用,會像雨后春筍一樣,很快生長起來。

● 術后復發的肝癌可以用哪些方法治療?

一是再次手術切除:手術可以處理復發腫瘤,但因為復發后的肝癌往往有很多個,再次手術很難大面積切除肝臟,也很難切除干凈;另外,患者之前做過一次手術,再次手術會再傷元氣,這種情況下,很多患者不愿意再次手術,希望可以通過其他方式治療。

這就要提到肝癌患者的第二種選擇——微創治療,包括以下幾個方面:

一種是肝動脈化療栓塞術(或肝動脈栓塞術),這種方法是從下肢的股動脈或上肢的橈動脈插一根管子到達肝臟,把供養腫瘤的動脈血管堵上,腫瘤就會發生缺血壞死,同時,通過碘油將化療藥物灌注到腫瘤處,在不影響周圍正常肝組織的情況下,可以進一步殺死腫瘤細胞;

第二種是化學消融,通常是在B超或CT的引導下,向腫瘤里注射無水酒精,使細胞迅速脫水、蛋白質變性凝固,從而殺死腫瘤細胞,但這種方法目前應用比較少了;

第三種是物理消融,包括射頻消融和微波消融,也是在B超或CT引導下,通過穿刺針的產熱作用,將腫瘤細胞殺死。

除上述方法之外,還有我們熟知的放化療;煱ㄈ砘熀途植炕,局部化療就是上面說到的肝動脈化療栓塞術,而全身化療的有效率不足10%,并且副反應嚴重,多數患者都不會選擇。放療通常作為補充治療,對于特殊位置(如血管內、膽道內或鄰近大靜脈)的肝癌,無法實現微創治療,或微創不能處理干凈,可以選擇放療。

● 微波消融和射頻消融有什么區別?

首先,兩種方式的消融原理有所不同:射頻消融是通過高壓電場,使腫瘤內的極性分子高速運轉,產生熱量,從而殺死腫瘤細胞;而微波消融是運用2450MHz的微波磁場,使肝癌組織內原本雜亂無章的極性分子整齊排列,分子互相摩擦產生熱量,殺死腫瘤細胞。這兩種方式都屬于熱消融,不管是正常組織,還是腫瘤組織,加熱到43℃,大概十五六個小時,組織就會崩解,如果加熱至100℃以上,大概一兩分鐘,甚至幾十秒,組織就會全部壞死。

其次,微波消融產生的熱量更高:射頻消融的工作溫度一般為100℃左右,微波消融時溫度可高達200℃;肝臟血供豐富,消融過程中產生的熱量很容易被周圍的血流帶走,即“熱沉降效應”,這樣腫瘤中心的溫度升不起來,就很難將癌細胞去除干凈;因此,微波消融升溫快,熱沉降效應相對較少,能更徹底地殺死腫瘤細胞。

另外,由于微波消融利用的是微波場,不存在高壓電場,很多心率慢、裝有起搏器和支架的患者,都能夠安全使用。

● 微波消融是如何治療肝癌的?

一般來說,患者在局麻狀態下,醫生通過B超或CT引導,將穿刺針穿到腫瘤內部,連接微波發生裝置,產生熱量,把癌組織的中心、周邊及外緣1公分左右的正常組織殺掉,以確保腫瘤清除干凈、防止復發。

由于復發的肝癌通常有多處腫瘤,所以需要多次進針,5分鐘左右消融一處病灶,如果肝臟內有四五個病灶,加上中間調針的時間,一個半小時就可以處理干凈了。

另外,因為腫瘤病灶多是球形,一次進針往往只能消融腫瘤的一個長軸,所以為了清除徹底,消融過程中要多次調針,從不同角度全方位消融腫瘤,患者不需要多花第二根微波針的錢。

● 微波消融能把復發的肝癌清除干凈嗎?

微波消融有升溫快、消融時間短、重復操作性強、患者痛苦比較小、適用于裝起搏器和支架的患者等諸多優勢,對于小肝癌和早期肝癌來說,微波消融是可以跟手術切除和肝移植并列的根治性手段。

根治性消融是指消融4~6周后,在影像學(如核磁共振、CT、增強核磁共振或增強CT)下找不到腫瘤組織,也就是臨床治愈,這跟與大家認為的根治——“徹底好了,以后再也不復發了”還不一樣。因為肝癌本身就有易復發的特點,無論是做手術、肝移植,還是消融,都存在復發的可能,我們只能在治療時盡可能將腫瘤組織清除干凈,維持較長時間的不復發狀態。

那什么樣的肝癌能獲得根治性消融?一般來講,3個病灶以下、最大直徑不超過5公分、不侵犯血管及膽道,并且沒有淋巴結轉移,沒有遠處轉移(肺、骨、腎上腺和腦等部位)的復發肝癌,微波消融后是可以達到根治的;如果是多個病灶,一次微波消融無法全部根治,往往需要兩次或者三次逐步完成。

還有一種情況是姑息性消融,指的是部分消融或不完全消融。有些患者的腫瘤比較大,單個病灶在5公分以上,有的甚至十幾公分,很難實現根治,這種情況我們會先消融一部分腫瘤,接下來再把剩下的部分清除掉,最終有可能實現根治。對于門靜脈內長了癌栓的患者,可能經過一次次的消融,也無法實現根治,最終也只能是姑息性消融。姑息性消融雖然不能徹底清除復發肝癌,但能明顯減慢腫瘤生長,緩解患者的疼痛,減輕患者的心理壓力,很大程度地改善患者的生活質量,延長生存期。

● 微波消融效果好不好、最終恢復情況與什么有關?

這主要包括幾個方面的因素:

第一,患者的身體情況:包括飲食、睡眠、體力狀況等,如果患者的身體情況良好,微波消融后恢復就會很快;

第二,腫瘤大。耗[瘤越大,患者做微波消融的效果越不好,治療后恢復也越慢;

第三,腫瘤部位:如果腫瘤長在離心包、胃腸道、膽囊等重要臟器比較近的地方,消融時為了保護周圍臟器,會影響消融效果;

第四,復發腫瘤處于早期、中期還是晚期:如果腫瘤已經侵犯到血管、膽道和淋巴等部位,甚至已經發生了遠處轉移,微波消融的效果會大打折扣。

● 治療后腫瘤會馬上被清除嗎?患者多久能出院?

對于直徑小于3公分的小腫瘤,微波消融5分鐘左右,腫瘤組織基本上就被全部殺死了。隨后,腫瘤組織發生凝固性壞死,隨著時間的延長,壞死組織逐漸被人體吸收,形成瘢痕,慢慢被正常肝組織填充,一般這個過程需要4~6周。

那治療后,患者多久能出院呢?這個因人而異,如果是小病灶,做完后第二天、第三天就可以出院了;如果是大病灶,做完后需要住院1周左右,觀察患者有沒有高熱、感染、肝膿腫、胃腸道不適等情況,一旦發生,需要及時治療。

2微波消融治療復發肝癌,有哪些風險?

● 微波消融會損傷到周圍正常的組織器官嗎?

微波消融時,在發生器到接收器之間,微波針上只有針頭處的3公分有熱量,針桿的熱量不超過37℃,與人體體溫相近,所以微波針一般不會對皮膚及正常肝組織造成損傷。另外,大夫在進針的時候會嚴格把握進針的部位和方向,將損傷減輕到最低。如果腫瘤臨近心包、胃、十二指腸、膽囊等部位,通常會留出0.5~1公分的安全范圍,再進行消融。

如果在穿刺過程中損傷了膽囊壁,會引起少量的膽囊出血,這時無需特別處理,用些止血藥,1~2天的時間就會好轉;如果不小心損傷了肺臟,會導致氣胸,這時也不用太緊張,30%以下的氣胸都不用處理,氣體會自動吸收,超過30%的氣胸需要引流抽出氣體;如果穿刺時不小心刺破了心包,容易導致急性心包填塞、血性心包積液,這種情況就比較危急了,需要立即做心包穿刺,引流液體。任何治療都有一定的副反應,微波消融時可能會帶來輕微的損傷,只要積極處理,通常不會帶來嚴重的后果。

另外,一旦出現上述情況,不要馬上重新穿刺,患者需要觀察一段時間,等好轉之后再擇期進行治療。

● 微波消融時,癌細胞會發生針道傳播嗎?

在微波消融過程中,微波針產生的熱量會直接殺死癌細胞,不會造成癌細胞的擴散。有人會問,微波針直接穿到腫瘤中心,針上帶有癌細胞,退針或調針的過程中,癌細胞會沿著針道擴散嗎?其實在操作過程中,我們會先將引導針(是一種套管針,也叫工作針)穿刺到腫瘤邊緣,不進入腫瘤內部,之后再將微波針(也叫治療針)插入引導針內,穿過腫瘤,直到另一端的邊緣處,從遠到近逐步消融、逐步退針,這樣就可以把針頭周圍的腫瘤組織和針頭上攜帶的癌細胞全部殺掉,避免癌細胞接觸肝臟的正常組織,大大減少了針道傳播的幾率。據統計,微波消融發生針道傳播的幾率很低,為5/1000左右,只要消融過程中處理得當,一般不會發生針道傳播。

● 壞死的腫瘤組織留在體內,會對人體有影響嗎?

微波消融后,壞死的腫瘤組織會逐漸被人體吸收,吸收過程中會產生吸收熱,通常不會引起發燒,對人體也無不良影響。另外,組織壞死的同時可能會發生炎癥,如果是無菌性炎癥,是不需要處理的,但如果產生了膿液,就需要插管把它引流出來,并進行抗菌治療。

● 微波消融有哪些副作用?

微波消融最常見的副反應就是發熱,大概20%~30%的患者都會出現發熱,可能與消融面積過大、壞死組織短期內不能吸收、人體吸收壞死組織過程中產生的吸收熱等有關。還有一種情況就是,消融部位發生了細菌感染,引起發熱。

第二,肝臟部位的疼痛也是很常見的副反應,這時候用止疼針和嗎啡、杜冷丁等止疼藥物,就可以緩解疼痛了。對于疼痛很嚴重的患者,也可以進行全身麻醉。

另外,還有一個副反應是胃腸道反應,一些患者在消融后會有惡心、嘔吐、厭食、腹部不適等情況,一般兩三天就可以好轉了。

● 微波消融后,肝癌還有復發的可能嗎?

我們都知道,肝癌是癌中之王,復發率很高,所以微波消融后,也存在復發的可能。消融后肝癌會不會復發因人而異,與每個病灶是不是都做了根治性消融、腫瘤有沒有侵犯血管等因素息息相關?偟膩碚f,微波消融后的復發率與手術相近,3年為40%~50%,5年為60%~70%。

● 微波消融后,肝癌很快復發是怎么回事?

一些患者消融后一兩個月,甚至半個月,腫瘤就復發了,體積明顯增大,甲胎蛋白(AFP)水平也顯著升高,這就是短期復發的情況。其原因主要有三方面,一是腫瘤位置特殊,無法實現徹底消融;二是腫瘤本身已經侵犯到血管或微血管,微波消融后,癌細胞隨著門靜脈發生播散;三是大腫瘤不能一次清除干凈,只能先姑息性治療一部分,殘余的大腫瘤容易在周圍新生衛星病灶。因此,肝癌復發了,并不能說微波消融的效果不好,而是由腫瘤本身容易復發的特性所決定的。

3肝癌手術切除后復發,如何進行微波消融?

● 所有的肝癌復發患者都能做微波消融嗎?

對于肝癌復發的患者來說,只要肝臟內的腫瘤病灶與心包、腸管等重要器官離得不是太近,就可以做微波消融;對于那些離得很近的肝癌,也可以將5%的葡萄糖灌注到肝臟與腹腔、胸腔或心臟的間隙里,把重要臟器推開,等做完消融后再把水抽出來,以達到既保護周圍臟器,又能根治性消融的目的。

有患者會問,到醫院檢查后發現甲胎蛋白很高,有時候高達1000以上,還能做微波消融嗎?其實,甲胎蛋白高并不是微波消融的禁忌,無論其水平是幾萬、還是十幾萬,都可以做微波消融。

但是,如果患者身體狀況很差,如感染沒有得到控制、凝血功能很差、血小板比較低、肝功能狀態很差等等,消融后很容易發生嚴重的并發癥,因此不建議立即做微波消融。對于這類患者,可以先通過保肝退黃、輸注血小板、補充血漿、補充凝血因子等方法,等身體狀況好轉后,再進行微波消融。另外,對于復發腫瘤長在血管內、膽道內的患者,也不適合做微波消融。

● 單用微波消融能治好嗎?需要聯合治療嗎?

微波消融不是萬能的,它和射頻消融治療一樣,需要聯合治療。一般我們在做微波消融之前,都會給患者做肝動脈化療栓塞術,一是用來減少腫瘤的血供,降低治療過程中腫瘤破裂的風險;其次,做化療栓塞時會打碘油,它在CT下可以顯影,能更好地定位腫瘤;再者,提前做介入栓塞治療,還有利于減少微波消融的副反應。對于合并門靜脈癌栓的肝癌患者,也可以聯合分子靶向藥物進行治療,這樣效果更好,不過靶向藥最好在消融后5~7天再開始吃,以避免副反應疊加,給患者帶來不適。(點擊查看:肝癌介入治療中容易忽視的問題)

● 做微波消融前,要做哪些準備?花費需要多少?

就診前,患者要準備好所有的影像學資料,包括腹部CT、胸部CT、腹部核磁、盆腔核磁、頭顱核磁等,還要帶上近期肝功、血常規、生化、腎功、血糖、凝血等常見的化驗資料。

關于花費,一根微波針消融治療大概需要一萬五到一萬六,但一根針并不是只做一個病灶,可以對多個病灶進行治療。

● 患者如何長期和您保持聯系?

這就涉及到治療后的隨訪問題,大家可以通過好大夫在線的網絡咨詢和診后報到等形式和我保持聯系。這對于患者有重要意義,可以由了解患者疾病的大夫進行長期的隨訪和治療,實現專病專治,最后讓患者長期受益,更好地生活。

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