No.472

放療后的肚子痛,
嚴重了可能要手術!

簡介:執筆撰寫我國有關小腸移植的系列管理和操作規范、診療指南、技術準入和隨訪系統,是目前國內為數不多能獨立完成小腸移植的醫生之一,也是國內完成小腸移植手術例數最多,手術質量一流的醫生。擅長復雜胃腸外科、小腸移植及腹腔多器官簇移植、腹腔鏡微創手術、腸功能衰竭的診治和外科營養支持。

1 放療后得腸梗阻,是怎么回事?

案例:

患者四年前做了直腸癌手術,手術后做了放療和化療,8個月前開始反復出現劇烈腹痛、腹脹,而且越來越嚴重,還惡心、嘔吐、大便不通,沒辦法正常飲食,身體極為消瘦,生活非常痛苦。去醫院診斷為慢性放射性腸炎并腸梗阻,建議手術治療。

Q:做放療是為了治癌癥,怎么會得放射性腸炎?

我們的腸子對放射線照射比較敏感,在用放療殺滅腫瘤細胞的時候,正常的腸子也容易受到“傷害”,這種由放射線造成的腸道損傷就叫放射性腸炎。

因為腸子在腹腔和盆腔的位置,所以盆腔、腹腔和腹膜后的惡性腫瘤(如宮頸癌、卵巢癌、直腸癌、膀胱癌、前列腺癌等)做放療,就容易得放射性腸炎。

Q:什么是慢性放射性腸炎?案例里醫生為什么判斷患者得了慢性放射性腸炎?

按發病時間不同,放射性腸炎可以分為急性放射性腸炎和慢性放射性腸炎。急性放射性腸炎一般是在放療結束后幾周出現,主要表現為腹痛腹瀉,持續幾周后自己就能慢慢好轉。慢性放射性腸炎一般在放療結束后幾個月甚至幾年后發生,有以下表現:

① 腹痛、腹脹、不能排氣和排便——這種表現可能是已經出現了腸梗阻;

② 發熱、腹脹、腹痛;體重明顯下降;肚子上出現小口子,有消化液或食物殘渣流出——這種表現很可能是腸瘺;

③ 便血——這可能是腸道出血;

④ 腹瀉。

案例中的患者做過直腸癌手術和放療,而且他有明顯的腸梗阻癥狀(劇烈腹痛、腹脹、排便困難),病情逐漸加重,如果排除了腫瘤復發轉移導致的腸梗阻,可以初步診斷為慢性放射性腸炎。

Q:得了慢性放射性腸炎就會得腸梗阻嗎?

慢性放射性腸炎的患者不一定都會腸梗阻,但是需要手術的慢性放射性腸炎患者中,80%都是因為腸梗阻。

腸梗阻也不一定就是慢性放射性腸炎引起的,放療后出現腸梗阻,主要原因有三個:慢性放射性腸炎、腸粘連(腸子和腸子、腸子和腹膜、腸子和其它器官粘連在一起),以及腫瘤廣泛復發導致的腸梗阻。

Q:放療后肚子痛就是腸梗阻了嗎?腸梗阻嚴重的話會死亡嗎?

腸梗阻通常有4大癥狀:腹痛、腹脹、停止排氣、停止排便。慢性放射性腸炎導致的腸梗阻,最明顯的癥狀就是腹痛,常常令患者痛不欲生。

慢性放射性腸炎導致的腸梗阻,最開始時腸道并沒有完全堵住,但隨著病情的發展,會慢慢完全“堵死”。到這個時候,患者就無法通過腸道吸收營養,只能靠輸液提供營養,維持生存,嚴重影響生活質量。最終有可能導致患者極度營養不良,耗竭死亡。

Q:做了放療,是不是就會得慢性放射性腸炎?

是否會得慢性放射性腸炎,跟患者的身體狀況和放療的技術有關:

① 做過盆腔癌癥手術患者。部分小腸粘連并固定于盆腔,這部分小腸始終接受放射,容易損傷。

② 患者體型。瘦長體型的患者做完腫瘤手術后,小腸更容易掉到盆腔中,受到放射線照射。

③ 小血管病變(直徑小于3mm的血管出現病變,如硬化、狹窄等)基礎。如:有吸煙史、糖尿病、高血壓、克羅恩病、潰瘍性結腸炎患者。

④ 放射劑量和放射范圍。大于50Gray的照射劑量,會有大約8%的患者發生慢性放射性腸炎;如果照射的范圍過大,也會導致更多的腸子受影響。

⑤ 如果在放療的同時做化療,得慢性放射性腸炎的概率也會大大提高。

Q:哪些癌癥做了放療之后容易得慢性放射性腸炎?

婦科腫瘤(宮頸癌、卵巢癌等)手術后做放療,得慢性放射性腸炎的幾率最高,直腸癌占第二位,除此之外還有泌尿生殖系統的腫瘤(如膀胱癌、前列腺癌等),還有腹膜后腫瘤。

Q:腸梗阻了就必須做手術嗎?不完全腸梗阻是不是最后都會發展成完全腸梗阻?

慢性放射性腸炎出現了腸梗阻,首先要評估:

如果是非常早期的、病情沒有加重,對患者的生活影響不大,可以用一些非手術的方法治療。

如果病情逐漸加重,腹痛使患者痛不欲生,嚴重影響生活,并且反復發作,即使沒有完全梗阻,也應該做手術。

不完全腸梗阻如果不治療,最終肯定會發展成完全性腸梗阻,這個時候只能靠靜脈輸入營養液來維持生存,建議這類患者接受外科手術,來恢復正常生活,提高生活質量。

Q:慢性放射性腸炎患者要不要做手術,主要看什么?哪些要做哪些不用做?不做手術的患者怎么治療?

不是所有的慢性放射性腸炎患者都要做手術。需要手術的情況有這幾種:

① 腸梗阻嚴重,影響了患者生活,腹痛、腹脹、不能排氣排便的癥狀越來越嚴重;

② 便血嚴重,吃藥也控制不;

③ 出現腸瘺,表現為發熱、腹脹、腹痛;體重明顯下降;肚子上出現小口子,有液體或食物殘渣流出。

如果患者的癥狀是輕微的腹瀉、便血,不用手術治療,對癥用藥就行了,比如輸營養液,服用止血藥或局部應用止血藥物來控制出血,服用止瀉藥減少腹瀉,服用益生菌改善腸道微生態等。

Q:不想開刀,腸梗阻是不是能做微創的腸道支架植入術?

放射性腸炎造成的損傷,70%~80%發生在小腸,20%~30%發生在直腸。

往腸道里面植入支架,需要這段腸管比較長比較直,小腸長得彎彎曲曲的,而且有時因為有粘連曲張固定在盆腔內,支架很難放到合適的部位,所以只有直腸梗阻了,才能放支架。并且,梗阻段不能太長。

Q:那腸梗阻患者可以做微創的腹腔鏡手術嗎?

只有婦科腫瘤患者,并且沒做過手術、直接做的放療,腸子粘連情況比較輕的時候,才能做腹腔鏡手術。

放射損傷會使腹腔、盆腔里的臟器“粘到一起”,比較嚴重的有兩種,一種叫“餅樣融合”,就是腹腔中的各種器官都“粘成一塊大餅”了;還有一種叫“冰凍盆腔”,就是盆腔里像海水結冰了一樣,器官和腸道是凍在海里的魚,想把梗阻的那段腸管從里面剝下來極其困難。

這種患者做腹腔鏡手術,很容易誤傷重要器官(如輸尿管、膀胱、重要大血管等),甚至帶來術中大出血等致命的后果,風險巨大。如果評估患者做腹腔鏡手術會有很大的風險,那么做腹腔鏡手術就是不明智的。

Q:手術能治愈放療后的腸梗阻嗎?手術后癥狀全都能消失嗎?

理想的手術方式是,切掉損傷的那段腸子(腸段切除),然后把剩下的腸子重新接好(吻合)。文獻報道這種手術的治愈率達到90%,大部分患者術后恢復非常好,腸梗阻導致的癥狀完全消失。

需要注意的是,剛做完手術的一段時間,患者常常會出現腹瀉。這是由于原來腸道梗阻時,糞便排不出去,人體就會讓腸道更劇烈的蠕動,來幫助糞便排出,但由于有梗阻,不但排不出去,還會造成劇烈腹痛。手術后不梗阻了,但腸道還在劇烈蠕動,所以就會出現腹瀉。這個時候醫生會給患者用抑制腸道蠕動的藥物,來控制腹瀉。通常手術3~6個月后,腹瀉癥狀就慢慢好了。

Q:放療后得了腸梗阻,什么時候做手術最好?

如果患者正處于梗阻的發作期,腸子嚴重水腫,患者身體狀態也比較差,這時候不適合手術,所以手術最好避開發作期。

另外,如果一旦明確患者的腸梗阻需要做手術,就應該盡早做。如果發展到完全性腸梗阻,患者在極度營養不良的情況下做高難度手術,會有更加巨大的風險。

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