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龔艷萍主治醫師 講師

華西醫院 甲狀腺乳腺外科

擅長甲狀腺及甲狀旁腺疾病的診療,目前年手術量約600臺,約85-90%以上患者為甲狀腺癌。能對患者病情進行充分評估,指導最佳診療方案。以負責人身份主持四川省科技廳課題甲狀腺髓樣癌基因檢測對臨床指導的前瞻性研究,另參與多個省級課題。在SCI,Medline,權威核心期刊雜志上發表文章十余篇。

  • 01

    甲狀腺髓樣癌術后如何正確復查?

  • 02

    甲狀腺髓樣癌術后,怎樣才算復發?

  • 03

    甲狀腺髓樣癌術后降鈣素水平異常該怎么辦?

1甲狀腺髓樣癌術后如何正確復查?

● 甲狀腺髓樣癌手術,怎樣才算切干凈?

甲狀腺髓樣癌比分化癌如乳頭狀癌、濾泡癌等的惡性程度要高,預后較差,因此指南建議手術范圍比分化癌要更大。手術至少應該切除全部甲狀腺,淋巴結清掃范圍取決于降鈣素的水平。

甲狀腺髓樣癌初次手術的標準手術范圍:

①降鈣素≤20pg/ml,建議做甲狀腺全切或+患側或雙側中央區淋巴結清掃,手術可以達到基本治愈,術后復發率相對較低;

②降鈣素>20pg/ml,建議做甲狀腺全切+雙側中央區淋巴結清掃;

③降鈣素>50pg/ml,建議做甲狀腺全切+雙側中央區淋巴結+腫瘤側的頸側區淋巴結清掃;

④降鈣素>200pg/ml,建議做甲狀腺全切+雙側中央區淋巴結+雙頸頸側區淋巴結清掃;

⑤降鈣素>500pg/ml,建議做甲狀腺全切+雙側中央區淋巴結+雙頸頸側區淋巴結清掃+上縱隔淋巴結清掃。

● 甲狀腺髓樣癌術后,多久復查一次?

甲狀腺髓樣癌術后第一個月復查降鈣素、癌胚抗原(CEA)、甲狀腺功能等;如果降鈣素或CEA沒有異常,術后三個月再次復查;如果復查沒有異常,改為半年復查一次;半年復查沒有問題之后可以每一年復查一次。

● 甲狀腺髓樣癌術后復查發現降鈣素升高,還要做什么檢查?

①降鈣素不超過150pg/ml,建議做頸部淋巴結彩超。如果發現腫大的淋巴結,就需要考慮再次手術,如果沒有腫大的淋巴結,沒有發現可疑病灶,就還是繼續觀察。

②降鈣素超過150pg/ml,除了做頸部淋巴結彩超,還建議進行遠處轉移灶的篩查,包括胸部CT、肝臟CT、骨掃描等,原因是甲狀腺髓樣癌主要轉移到肺、肝或骨頭等。盡管PET-CT目前比較流行,價格也很昂貴(接近1萬元),但指南并不推薦用于檢測甲狀腺髓樣癌的遠處轉移灶。RET基因檢測的結果不用于判斷甲狀腺髓樣癌復發與否。

● 甲狀腺髓樣癌術后,甲狀腺功能如何監測和維持?

術后監測甲狀腺功能只需要查促甲狀腺激素(TSH)和游離甲狀腺素(FT4)就可以了。甲狀腺功能的各項指標變化,不會反映甲狀腺髓樣癌是否復發,對甲狀腺髓樣癌復發比較敏感的特異性指標是降鈣素和CEA。甲狀腺髓樣癌術后需要口服左旋甲狀腺素片(優甲樂或者雷替斯)進行甲狀腺功能的替代治療,將甲狀腺功能維持在正常范圍即可。如果甲狀腺素片吃多了可能出現甲亢,吃少了則會出現甲減。

● 甲狀腺髓樣癌患者的家屬為啥也要做基因檢測?

甲狀腺髓樣癌發生的原因是RET基因突變,它是常染色體顯性遺傳性疾病,所以具有遺傳傾向。甲狀腺髓樣癌中,有25%是遺傳性的,這25%當中,超過98%的患者存在RET基因突變;而剩余75%的患者為散發性甲狀腺髓樣癌,其中近50%存在RET基因突變。由此可見,甲狀腺髓樣癌患者的RET基因突變概率較高。如果檢測到RET基因突變,患甲狀腺髓樣癌的概率是100%,這意味著存在RET基因突變的人一定會得甲狀腺髓樣癌,發病只是時間早晚的問題。發病時間具體取決于RET基因突變的位點風險高低。如果RET基因突變位點為M918T,可能在出生后幾個月到一年內患甲狀腺髓樣癌;如果RET基因突變位點為C634,可能會在四、五歲左右患病。所以,如果家中有甲狀腺髓樣癌家族史,推薦與患者有血緣關系的親屬(子女和親屬)都進行RET基因檢測,這樣可以判斷親屬是否有患甲狀腺髓樣癌的可能。一旦發現存在RET基因突變,就可以進行預防性的甲狀腺全切除,這樣直接阻斷甲狀腺濾泡旁C細胞增生進展成髓樣癌的過程,從根本上治愈疾病。

● 如何理解甲狀腺髓樣癌的遺傳性?

假設我是一位甲狀腺髓樣癌患者,同時存在RET基因突變,那么我的子女有RET基因突變的可能性也很高(98%以上)。我的親弟弟有RET基因突變的可能性也較高(98%以上),如果我的親弟弟很有幸的沒有檢測到RET基因突變,那么他的子女患甲狀腺髓樣癌的可能性就低很多。如果我的子女沒有檢測到RET基因突變,之后得甲狀腺髓樣癌的可能也較低,以后我孫子輩患甲狀腺髓樣癌的可能性就更低了。如果我的整個家族中只有我一個人是甲狀腺髓樣癌,也只有我一個人有RET基因突變,那么我就是散發性甲狀腺髓樣癌,病變的原因是后天的體細胞的RET基因突變,而不是遺傳的。

● 甲狀腺髓樣癌的RET基因檢測需要多少錢?

基因檢測在全國各大醫院或者基因檢測公司都有開展,費用是2500~5000元不等,不同的地方價格不太一樣。

2甲狀腺髓樣癌術后,怎樣才算復發?

● 甲狀腺髓樣癌術后,單純降鈣素升高是復發嗎?

甲狀腺髓樣癌術后單純降鈣素升高,但是影像學檢查沒有發現其他病灶,并不代表髓樣癌復發,大多數是因為手腫瘤本身分期相對較晚,很難通過手術把降鈣素降到正常范圍,但是只要它不再持續升高,治療效果相對還是較好的。

如果術前降鈣素水平比較高,超過1000pg/ml,手術以后降到200多,理論上不算正常,但是如果術后降鈣素水平可以一直維持在200多,并且復查頸部彩超正常、沒有發現肝臟、肺、骨頭存在遠處轉移灶,就可以持續觀察。如果兩年內降鈣素的數值沒有發生倍增,可以認為這是比較好的狀態,預后相對較好。

如果甲狀腺髓樣癌術后第一次復查降鈣素0.2ng/ml,3個月后7.94ng/ml,第三次13.5ng/ml,降鈣素均在正常范圍內,這種情況不叫降鈣素倍增,不用擔心是腫瘤復發。

按照國際指南的規定,單純降鈣素升高而沒有發現甲狀腺髓樣癌病灶的情況下,不需要再做手術。所以有的情況下,盡管降鈣素升高了,但是以目前的影像學手段無法檢測出病灶,這種情況下沒有辦法進行任何處理,也不能手術,只能繼續觀察;如果影像學檢查發現病灶,可以針對病灶進行相應處理,比如說再次手術進行頸部淋巴結、縱隔淋巴結清掃,或者手術切除肝、肺等器官的轉移灶。

● 甲狀腺髓樣癌只切除了一側甲狀腺,術后復查降鈣素升高,是不是復發?

理論上甲狀腺髓樣癌應該進行甲狀腺全切,如果手術時只切除了一側甲狀腺,沒有進行甲狀腺全切+相應區域的淋巴結清掃,術后復查降鈣素升高,可能是原有的腫瘤負荷增加,也可能是腫瘤復發。建議患者再次手術,進行殘余甲狀腺全切+雙側中央區淋巴結清掃,必要時加行患側或雙側頸側區淋巴結清掃。

● 甲狀腺髓樣癌,甲狀腺全切術后隨訪,降鈣素和CEA都高,但是頸部彩超沒有發現轉移灶,該怎么辦?

如果甲狀腺髓樣癌術后降鈣素及CEA都高,但是頸部沒有腫大淋巴結,頸部彩超沒有發現轉移灶,應該考慮是不是縱隔淋巴結腫大。因為頸部淋巴結轉移的順序是以VI區(中央區)淋巴結再到II~V區(頸側區)淋巴結再到VII區(上縱隔)淋巴結,也就是說從中央區到縱隔淋巴結都有轉移的可能,所以需要考慮是否有縱隔淋巴結腫大。如果沒有縱隔淋巴結腫大,需要考慮有無遠處轉移灶(肺、肝臟、骨頭等),可以通過胸部增強CT、肝臟增強CT以及骨掃描等檢查來排除。

● 甲狀腺髓樣癌術后復查降鈣素升高,CEA正常,PET-CT無異常,該怎么辦?

如果第一次甲狀腺髓樣癌手術后降鈣素不超過500pg/ml,或者淋巴結轉移不超過5個,可以考慮再次進行頸部淋巴結清掃,看降鈣素能否降到正常范圍。如果只有降鈣素升高,其他檢查沒有發現遠處轉移灶,建議繼續觀察,因為單純降鈣素升高不會造成太大影響,一般也不會有癥狀。

● 甲狀腺髓樣癌術后,降鈣素沒升高但CEA升高,是復發嗎?

原則上甲狀腺髓樣癌術后降鈣素和CEA都應降到正常范圍。如果CEA和降鈣素高于正常值,但維持在一定水平、沒有繼續增長,都可以繼續觀察,暫時不用處理。降鈣素和CEA的變化關系應該呈正相關,也就是說,降鈣素升高,CEA也跟著升高,一般不會出現降鈣素在正常范圍但CEA升高的情況,如果出現這種情況,首先需要考慮導致CEA升高的原因是不是消化道疾病,而不考慮甲狀腺髓樣癌。

如果甲狀腺髓樣癌術后隨訪發現降鈣素水平升高后又下降,甚至降到正常范圍,而CEA卻在持續升高,這種不成比例的增長需要考慮甲狀腺髓樣癌出現低分化的可能,甚至發生去分化。腫瘤分化程度越低,惡性程度越高,患者的預后也越差。因此,甲狀腺低分化癌或者未分化癌是甲狀腺惡性腫瘤當中治療效果最差的腫瘤。出現低分化甚至去分化的甲狀腺髓樣癌治療效果極差,一般生存期限較短,大多數的患者壽命不會超過一年。

● 如果甲狀腺髓樣癌出現低分化,患者還能治療嗎?

如果患者隨訪期間發現甲狀腺髓樣癌復發,出現低分化或者去分化,應該檢查評估是否有手術切除的可能,如果能切除推薦盡量手術切除腫瘤,這樣治療效果更好;如果腫瘤侵襲范圍比較廣,無法手術切除,可以考慮使用P53腺病毒進行腫瘤的瘤內注射或靜脈注射,將腫瘤病灶縮小,然后再評估是否有手術切除的可能。另外,可以利用P53腺病毒的增敏作用輔以碘131治療。由于所有甲狀腺癌對化療、放療都不敏感,所以一般不推薦采用化療或者外放療。只有進展較快或者晚期的甲狀腺癌,局部病灶很大,不能通過上述辦法治療,可能考慮采用局部外放療來控制病情的進展,但效果仍然較差。

● 甲狀腺髓樣癌初次手術沒全切甲狀腺,多年后B超復查發現殘余甲狀腺多發結節,但是降鈣素、CEA都正常,是復發嗎?

如果初次手術沒有切除全部甲狀腺,復查時B超發現剩余的淋巴結有多發結節,但是降鈣素和CEA都正常,這種情況不考慮腫瘤復發,殘余甲狀腺長出來的結節可能只是一個結節性甲狀腺腫或者良性病變,并不是甲狀腺髓樣癌。但仍然建議再次做手術,切除殘余甲狀腺、清掃頸側區淋巴結,降低腫瘤復發幾率。國際指南規定,甲狀腺髓樣癌術后降鈣素正常,但有頸部或上縱隔淋巴結腫大,也是可以繼續觀察,暫時不需要再次進行手術。

3甲狀腺髓樣癌術后降鈣素水平異常該怎么辦?

● 甲狀腺髓樣癌術后,降鈣素沒有恢復正常,這是為什么?

如果術前降鈣素水平超過1000pg/ml,或者手術確認淋巴結轉移個數超過10個,或者淋巴結轉移區域超過兩個,想要通過手術使降鈣素水平降到正常范圍基本是不可能的。但是,降鈣素水平沒有降到正常范圍并不代表治療效果很差。如果患者降鈣素水平有所下降,沒有降到正常范圍,但也沒有呈現持續增長,那么患者可以繼續觀察。一般我們以腫瘤倍增時間計算,如果兩年(24個月)以上降鈣素沒有翻倍增長,都可以認為治療效果相對較好;颊呖梢岳^續觀察,不需要再接受手術或者其它特殊處理。

● 甲狀腺髓樣癌術后,降鈣素降得慢是復發嗎?多久降下來才正常?

降鈣素在體內被代謝掉的時間比較短,但是降鈣素恢復到正常范圍的時間確實存在差異。腫瘤分期較早的患者降鈣素水平更容易恢復正常,通常術后幾個小時或者十幾個小時就會降下來;有的患者需要一個月甚至幾個月才能降下來,都是正常的。只要術后降鈣素水平持續性下降,都提示治療效果比較好。即使最終降鈣素仍然沒有降到正常范圍也不必太擔心,只要沒有出現降鈣素成倍增長(倍增),都可以繼續觀察。

● 甲狀腺髓樣癌全切術后,降鈣素一直超標很多,該怎么辦?

如果甲狀腺髓樣癌全切除之后降鈣素一直超標很多,需要考慮頸部淋巴結有沒有清掃、清掃的范圍是否足夠,因為頸部、縱隔淋巴結或者遠處轉移灶都可能導致降鈣素升高。腫瘤負荷越大,降鈣素水平可能就越高。如果降鈣素水平很高,提示還有腫瘤病灶的存在,應該檢查評估是否需要再次做手術。如果甲狀腺髓樣癌發現時已經很晚,無法通過手術使降鈣素降至正常范圍,此時也不會考慮放、化療或碘131治療。手術是治療甲狀腺髓樣癌最有效的辦法,除此之外,唯一有效的治療方式只有絡氨酸激酶抑制劑,一般用于晚期甲狀腺髓樣癌。

● 甲狀腺髓樣癌術后降鈣素高,需要吃藥讓它降下來嗎?

目前沒有藥物可以讓降鈣素水平恢復正常。如果只有降鈣素升高,沒有發現腫瘤,患者不用太擔心,因為它不會產生很嚴重的癥狀影響您的生活。

● 初次手術沒有甲狀腺全切的甲狀腺髓樣癌,還要二次手術嗎?二次手術該在什么時候做?

對于初次手術沒有完全切除甲狀腺的甲狀腺髓樣癌患者,如果術后降鈣素很高,建議再次手術將殘余甲狀腺完全切除,并且同期進行相應區域的淋巴結清掃。再次手術的時機建議在第一次手術的一周以內或者至少三個月到半年以后。因為初次手術后一周以內手術區域的水腫和組織粘連相對較輕,再次手術時比較容易辨認喉返神經、甲狀旁腺等結構,可以降低手術風險。如果距離第一次手術已經超過了一周,手術區域的水腫和組織粘連已經比較嚴重了,再次手術會比較困難,建議等到三個月或半年后,水腫消退、局部粘連較輕的時候再手術。

● 門診時間

每周四下午,華西醫院門診一樓A2區14診室。

出品:好大夫在線 | 策劃:Ir | 拍攝:Ir | 剪輯:Ir | 制作:Ir | 設計:李喆 |

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