家族性甲狀腺髓樣癌
預后通常比散發型好

家族性病例相對散發型惡性程度要低。此外,家族性病例早期診斷的機會更大,比如弟弟發病了,哥哥去檢查,就可能早期確診。初始診斷分期同,整個預后就會不同。但所有的甲狀腺髓樣癌,一旦診斷都要全切,這是標準術式。

本期訪談嘉賓: 陳曉紅 北京同仁醫院 耳鼻咽喉頭頸外科 主任醫師

家族性甲狀腺髓樣癌的病情特點

訪談全文

InterView

好大夫在線:確診為家族性甲狀腺髓樣癌的患者,跟散發型的患者,病情上有什么不一樣?

陳曉紅大夫:甲狀腺髓樣癌約75%的患者為散發型,25%為遺傳型、既家族性病例。散發型患者最常見的表現是無癥狀的甲狀腺結節,得到診斷時通常年齡較大。 從突變位點上來細分,家族性病例又可以分為三種類型:MEN2A,MEN2B,FMTC,其中MEN2A型最為常見。 MEN2A型典型發病年齡為30~40歲,有三個顯著的特征:甲狀腺髓樣癌(100%)、嗜鉻細胞瘤(57%)、甲旁亢(15-30%),三種病可以同時得; MEN2B型發病年齡較早,發病年齡多在23-28歲之間,這種類型最少見、但侵襲性最高,跟散發型病例的惡性程度接近。它的特點是不發生甲旁亢,但有明顯的發育缺陷,包括骨骼肌肉異常(如馬凡體型,漏斗胸),腸和口腔粘膜神經瘤病等。胃腸道癥狀(如腸梗阻或腹瀉)通常是患者就診的首發癥狀。

總體來講,家族性病例相對散發型病例,惡性程度要低。此外,家族性甲狀腺髓樣癌早期診斷的機會更大,比如弟弟發病了,哥哥去做檢查,就可能早期確診。由于初始診斷的分期不一樣,整個預后就會不一樣。這張圖可以看出不同突變位點的風險等級。

家族性甲狀腺髓樣癌常見RET基因突變位點及風險等級
常見突變位點 ATA風險等級 MTN2A MEN2B FMTC
G533C  A +   +
C609F/R/G/S/Y  B +   +
C611R/G/F/S/W/Y  B +   +
C618R/G/F/S/Y  B +   +
C620R/G/F/S/W/Y  B +   +
C630R/F/S/Y  B +   +
C634R  C +    
C634G/F/S/W/Y  C +   +
S649L  A     +
L790F  A +   +
Y791F  A +   +
V804L/M  A +   +
V804M+E805K  D   +  
V804M+Y806C  D   +  
A883F  D   +  
S891A  A +   +
M918T  D   +  
注: A、B、C、D四個等級中D級導致侵襲性甲狀腺髓樣癌的風險最高;
    “+”代表此突變位點在該型中常見;ATA是美國甲狀腺協會

好大夫在線:有人說家族性的病例多數是雙側甲狀腺都發病,散發型的病例多數是單側發病,是這樣嗎?

陳曉紅大夫:是的。散發型病例,可能是甲狀腺在胚胎發育的過程中,某一個基因、某一個干細胞發生了突變,這種突變是隨機的、小范圍的;而家族性病例,全身所有的細胞都發生了基因改變,所以理論上所有的甲狀腺C細胞都有癌變的可能。因此家族性病例往往是多灶性的,散發型病例多數是單灶性的。但無論是單側發病還是雙側發病,都需要做甲狀腺全切。

好大夫在線:通過癥狀、病史,能判斷出患者是不是家族性的病例嗎?還有什么檢查可以確診家族性的病例?

陳曉紅大夫:病情、家族病史是很好的線索。甲狀腺髓樣癌有一個非基因的診斷標準,即家族里有血緣關系的親屬中發現三個人得病,就認為是家族性的甲狀腺髓樣癌。 病史是比較粗略的判斷方法,因為家族性甲狀腺髓樣癌約90%都是RET基因突變,所以患者還可以進行基因檢測,看是否有RET基因突變。 如果檢查不是RET基因突變,但家族中有三個人發病,也認為是家族性病例。

好大夫在線:患者診斷了甲狀腺髓樣癌后,有必要甄別是不是家族性的嗎?

陳曉紅大夫:當然有必要。第一,這對他的孩子很重要,如果是家族性的,有可能遺傳給孩子,如果孩子檢查發現攜帶基因,可以做預防性切除或早期密切隨訪。第二,對他的兄弟姐妹很重要,他們有50%的可能也是甲狀腺髓樣癌患者。 確診是不是家族性病例,這對和患者有血緣關系的人都有警示作用,意義非常重大。但對患者本人的治療方面,手術范圍、手術方式沒有太大區別。

好大夫在線:哪些因素會影響家族性甲狀腺癌患者的預后?

陳曉紅大夫:影響預后的因素非常多。第一個是腫瘤分期。腫瘤發展是一個漫長的過程,首先是基因發生改變,引起甲狀腺C細胞的增生,這種增生可以理解為癌前病變。增生進展到一定時間后發生癌變,然后從癌癥的早期進展到中期再到中晚期最后到晚期,這是一個動態的過程。如果患者就診時間非常晚,預后肯定不好。甲狀腺髓樣癌患者平均10年的生存率約為75%,Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期患者的10年生存率分別為100%、93%、71%和21%。 給家族性患者的親屬做篩查,目的也是為了發現早期患者,以便早期治療。但是當家族性病例在出現癥狀后才得到診斷時,理論上預后和散發型患者就沒有多大區別了。

第二,與分期相關,隨之而來的是淋巴結轉移。分期越晚淋巴結轉移率越高,然而,只要有淋巴結轉移,預后就會下降。有研究顯示,甲狀腺髓樣癌患者中,高達75%-80%在診斷時就已經發生了淋巴結轉移,而且其中超過25%已經出現雙側轉移。沒有淋巴結轉移的甲狀腺髓樣癌患者,75-90%可以實現生化治愈。但是有淋巴結轉移的患者,即使經過積極的手術治療,也只有20-30%能獲得生化治愈。如果有超過10個淋巴結轉移,能夠生化治愈的患者只有4%。

第三,不同的突變位點,預后也不一樣。RET基因是個編碼很長的蛋白,其中918位點突變引起的蛋白功能變化很大,所以導致癌變發生得早,預后較差。其它的位點突變,預后相對好一點。家族性甲狀腺髓樣癌,突變位點往往是以溫和型為主。

最后,看臨床檢查的生化指標。癌變的細胞如果分泌蛋白,發展到晚期腫瘤體積較大時,分泌的蛋白含量也會升高,這種叫生化指標異常。甲狀腺髓樣癌主要查CEA和降鈣素這兩個生化指標。如果指標升高得特別快,或者升得特別高,往往預后不太好。

好大夫在線:家族性的甲狀腺髓樣癌在復發、轉移率上和散發病例有區別嗎?

陳曉紅大夫:家族性病例的轉移率、復發率稍低,但是跟發現偏早有一定關系。同時初步的文獻資料顯示,家族型患者的突變位點吻合,這可能也是其預后較好的一個因素。

 

好大夫在線:家族性甲狀腺髓樣癌的個體化治療是什么意思?

陳曉紅大夫:因為RET基因突變的位點不同導致預后不同,所以采取的手術方式也不一樣。首先,918位點突變要求必須做預防性切除,有一些溫和型或者惰性的位點可以密切觀察。 第二,有淋巴結轉移的患者要做徹底淋巴結清掃,同時遠處轉移的風險也在增加,臨床的隨訪要密切觀察。對于淋巴結沒有轉移的患者手術的范圍有差異,術后的隨訪的間隔時間和具體檢查項目也有區別。 第三,甲狀腺全切以后,分期早的病人做淋巴結的預防性清掃就可以,如果分期比較晚,淋巴結清掃的范圍就要擴大。

好大夫在線:不論是哪個位點突變,都要全切嗎?不論是單側發病還是雙側發病,也都要全切嗎?

陳曉紅大夫:所有的甲狀腺髓樣癌,一旦診斷都要全切,這是標準術式。臨床見到很多患者沒有做全切,主要有兩個原因:一個是有些醫院沒有做術中冰凍病理檢查的條件,手術切除時按良性腫瘤處理,結果術后病理報告顯示是甲狀腺髓樣癌。那是不是要做二次手術?有些患者不愿意做二次手術,導致這些患者只做了部分切除。這種情況占了很大一部分。

還有一部分患者雖然做了術中冰凍病理,但是有些甲狀腺髓樣癌的術中病理診斷有一定困難,當時診斷不出來,所以給出的報告是良性的甲狀腺結節,甚至甲狀腺乳頭狀癌,或者其它類型的腫瘤。手術大夫只能按照冰凍病理的診斷結果去做選擇,所以也沒有做標準的全切手術。

對于這類患者,推薦術后進行RET基因檢測、血清降鈣素測量和B超檢查,如果發現有降鈣素水平的異常(高于正常范圍)或B超發現有腫瘤殘留時,就要補做全甲狀腺切除,和頸部中央區淋巴結清掃及同側頸部淋巴結探查或清掃。如果基因檢測證實為家族性患者,則強烈推薦進行全甲狀腺組織切除。

好大夫在線:家族性和散發型病例,在靶向治療的效果上有沒有不同?不同的突變位點,采用靶向治療的效果有沒有不同?

陳曉紅大夫:家族性病例90%都是RET基因突變,散發型病例50%~70%是RET基因突變。二者從發病概率、發病機理上相同,臨床治療和預后也是接近的,區別只在于散發型病例中高危918位點突變偏多,其他治療上沒有區別。根據靶向藥物凡德他尼的三期藥物臨床試驗來看, 這個藥物對家族性和散發型的ORR(整體反應率)值相同。國產靶向藥物安羅替尼的二期臨床試驗即將結束,大家可以關注其家族性和散發型是否療效有區別。 

好大夫在線:最后請介紹一下您的出診時間。

陳曉紅大夫:我的門診時間是周一上午和周二下午。周四的4點到5點,還有一次黃昏門診,主要是方便周一周二看過病的患者,拿到檢查結果后來找我復查。

患者咨詢

  • 確診是否家族性病例,做哪些檢查

    患者自述:男,32歲,術后7年,經常咽喉腫痛,淋巴結疼,眼前發黑,CEA 67。想確診病的屬性,是否是遺傳,是否復發。


    陳曉紅大夫建議:建議到當地醫院病例科切取石蠟白片16張。查查降鈣素和頸部淋巴結B超,還有甲狀腺球蛋白,判斷是否復發。 ...查看詳細
  • 甲狀腺髓樣癌肺轉移,能否用索拉菲尼

    患者自述:男,48歲,甲狀腺髓樣癌術后。右下頸淋巴結腫大,雙肺結節增多增大,降鈣素檢測1436pmoi/L。能否用索拉菲尼?


    陳曉紅大夫建議:可以,這個病比較特殊。索拉菲尼多靶點鉻氨酸蛋白合成抑制劑,抑制可以抑制erk 和vegf信號通路 ...查看詳細

出品:好大夫在線 | 采寫整理:霍小飛 | 攝像剪輯:許詩琳 | 專題制作:王瑋

北京市公安局朝陽分局備案編號:11010502030429 京ICP證080340號 京ICP備06057344號 京衛網審[2013]第0092號 電信業務審批[2008]字第213號 互聯網藥品信息服務資格證書 (京)-非經營性-2017-0031

違法和不良信息舉報 舉報郵箱:[email protected]

好大夫在線版權所有 Copyright 2020

什么彩票平台好