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黃仲夏主任醫師 教授

北京朝陽醫院西院 血液與腫瘤科

簡介:主任醫師,教授,研究生導師。從事血液病臨床工作20余年,對多發性骨髓瘤、白血病、淋巴增殖性疾病、貧血、血小板或白細胞異常等血液病的常規治療、化療及疑難病例有著豐富的經驗。

  • 01

    什么樣的骨病,要當心是多發性骨髓瘤?

  • 02

    蛋白尿、血尿找不到病根?當心是多發性骨髓瘤

  • 03

    貧血、感染、血小板減少,可能是多發性骨髓瘤導致的!

  • 04

    多發性骨髓瘤:抽血驗尿就能發現端倪

1什么樣的骨病,要當心是多發性骨髓瘤?

首先給大家介紹一個案例:我剛剛收治的一個患者,幾個月之前出現骨質疏松、腰腿疼痛,做了一些治療效果不是很好,嚴重時候疼得起不來床,一直沒找到原因,耽誤了幾個月。最近患者到我們醫院,一番檢查下來,最后確診是多發性骨髓瘤。

● 案例中的患者有骨質疏松等骨病癥狀,為什么醫生檢查時會往多發性骨髓瘤的方向考慮?

80%~90%的多發性骨髓瘤患者會有骨病的表現。患者常常表現為骨頭疼痛、骨質疏松,稍微用點力就骨折了。如果患者長期骨質疏松、骨痛無法緩解,找不到病因,就要排除一下多發性骨髓瘤。

● 為什么多發性骨髓瘤會引起這些問題?

多發性骨髓瘤患者的骨髓會產生一種異常漿細胞,它是一種腫瘤細胞,可以分泌一些特殊的因子,這些因子能夠溶解骨頭,所以患者會有骨痛等一系列骨病的表現。一般最常發生骨質破壞的部位有兩處,一處是顱骨,做檢查會發現顱骨有一個個的小圓洞,其實是骨頭被溶解了,醫學上把這種表現叫做穿鑿樣骨質破壞。第二個容易發生骨質破壞的部位就是脊柱的錐體。多發性骨髓瘤患者的椎體,骨質容易變得疏松,患者會因為骨質丟失嚴重,甚至椎體一半被溶解掉了,所以稍微用力就骨折。因為脊柱周圍都是神經,骨折后很容易造成壓迫,影響患者上下肢的運動功能和大小便功能。

● 如果出現了案例中患者的情況,沒有及時查找病因,會怎么樣?

出現了骨痛、骨質疏松等情況,患者可能想不到去血液科看病,通常選擇去做理療,或者去疼痛科、骨科就診,可能會延誤治療。因為造成這些癥狀的病因是多發性骨髓瘤,所以單純治療骨質疏松、吃鈣片是不會起效的。及時治療原發病,才能讓病情不再進展,否則骨病會越來越嚴重,甚至稍不留心就會出現骨折。

● 老年人都會有腰腿疼、骨質疏松的癥狀,怎么判斷是不是多發性骨髓瘤引起的?

多發性骨髓瘤是一個血液系統的惡性腫瘤,發病率在逐年增高,中老年人居多。說到這兒大家可能會問:40歲以上的中老年人,骨質疏松、腰腿疼的現象是非常常見的,特別是女性更年期以后,雌激素水平下降也會出現骨質疏松,怎么判斷這些骨病是不是多發性骨髓瘤引起的?我提示大家一點,多發性骨髓瘤導致的骨病跟骨質疏松不完全一樣。骨質疏松一般有輕度的骨質脫鈣,有時候可能也會不小心摔了一跤就出現骨折,但是很少會反反復復的骨折。如果患者反復骨折就要查一下背后的原因了。我以前收過一個患者,脊柱出現了好幾處骨折,躺在床上起不來,一查就是多發性骨髓瘤。建議老年患者如果出現了骨痛、骨質疏松久治不愈的情況,可以去血液科查一查血(空腹血)和尿(24小時尿),做個M蛋白鑒定檢查就能篩查是不是多發性骨髓瘤。

2蛋白尿、血尿找不到病根?當心是多發性骨髓瘤

案例:患者女,58歲,2年多以前無明原因出現腰痛,以為是腰椎間盤突出,或者干活累著了,沒在意。2年后發現尿里有很多泡沫,于是去腎內科就診,查腎功正常。醫生又給檢查了M蛋白和骨穿,結果一查嚇一跳!原來是多發性骨髓瘤。

● 骨髓瘤為啥還會傷到腎臟?

正常情況下,骨髓中的漿細胞數量小于10%,它能夠產生免疫球蛋白,這是一種抗體,分布在血液中,能夠消滅外來的有害物質或者微生物。而多發性骨髓瘤患者體內會產生很多異常的漿細胞,這種細胞增殖特別快,數量可達10%以上,有些患者甚至達到百分之八九十,導致血液的粘稠度增加。而且漿細胞產生的免疫球蛋白是由“重鏈”和“輕鏈”兩部分組成的,惡性漿細胞大量增殖會產生大量的輕鏈,從腎臟排泄的過程中還會損傷腎臟,使患者出現蛋白尿甚至發展至尿毒癥。

● 案例中的患者出現了腰疼、蛋白尿的情況,大夫為什么會想到要給他做M蛋白和骨穿?

50%的多發性骨髓瘤患者會出現腎病,這些出現腎病的患者中,約30%的人會發展到尿毒癥。如果出現尿中泡沫增多,蛋白尿一直不消退且找不到原因,就應該警惕是不是多發性骨髓瘤引起的。常常有些患者出現了蛋白尿,腎臟功能也受到損傷,還出現腰疼的癥狀,就選擇去吃中藥,以為沒什么大問題;甚至有些患者發展到尿毒癥,需要做透析來維持生命,對生活質量造成了巨大的影響。所以建議患者出現蛋白尿一直不消退、或合并腰疼等癥狀時,要查查幕后的病根兒。不單單腎臟疾病會導致蛋白尿,血液系統的疾病也可能引發這些問題。這時候抽血驗尿,查一下M蛋白就能確診。只有治好了原發病,讓異常的漿細胞不再產生太多的輕鏈,才可以從根源上減輕腎臟的負擔,控制疾病。

3貧血、感染、血小板減少,可能是多發性骨髓瘤導致的!

案例:患者女,64歲,2年前感覺頭暈、乏力,活動后心慌氣短,并且時?人、咳痰,但沒有明顯誘因。多次就診于心內科、呼吸科,不能排除冠心病、肺部感染,做了改善冠脈血供、抗感染治療后有所好轉,但病情極易反復,頻繁出現胸悶憋氣、咳嗽咳痰。進一步檢查發現患者有貧血白細胞及血小板減少,醫生懷疑可能有血液系統疾病在作怪,迅速請血液科醫生會診,終于抓到了病情背后的真兇——多發性骨髓瘤。

● 上述患者的癥狀表現,除了貧血其他癥狀都不像血液病,怎么能是多發性骨髓瘤呢?

除了骨病和腎病以外,多發性骨髓瘤還有其它的表現,比如感染。為什么多發性骨髓瘤會導致感染呢?前面提到了,多發性骨髓瘤患者的骨髓里會產生大量的異常漿細胞,生成大量免疫球蛋白?赡芎芏嗳藭䥺枺骸懊庖咔虻鞍撞皇强贵w嗎?多了不是好事嗎?”但是,多發性骨髓瘤患者體內的異常免疫球蛋白是惡性的,它不但沒有免疫作用,還會抑制正常的免疫球蛋白產生,使患者的免疫功能下降,容易發生感染。

其次,骨髓里產生了高比例異常漿細胞,會抑制正常的紅細胞、白細胞產生,紅細胞減少了會引起貧血,白細胞減少了會影響免疫功能,患者容易發生感染。最常見的感染部位是肺部,常會出現肺炎、反反復復的呼吸道感染。女性因為尿道比較短,本來就容易發生泌尿系統感染,免疫力低下之后就更容易出現反復的泌尿系統感染。

除此之外,血液中產生大量異常的免疫球蛋白,會造成血液粘稠度增加,容易形成血栓。如果血栓堵在腦部或者心臟,就會出現腦梗和心梗。

骨髓里漿細胞太多,會抑制紅細胞的產生,還會產生一些抑制紅細胞生成的因子;加上患者腎臟受到損傷,促紅細胞生成素也在減少,患者會出現貧血的癥狀。以上就是多發性骨髓瘤的其他癥狀。

如果患者除了骨病和腎病以外,還出現了感染、血栓、貧血這些表現,就要高度警惕多發性骨髓瘤。

● 有些多發性骨髓瘤,是因為心梗發現的!

上面提到了多發性骨髓瘤患者有時還會出現血栓,我給大家舉個例子:最近有一個患者,因為心梗住到了心臟監護病房,在治療的過程中醫生發現患者有貧血,懷疑可能是骨髓瘤,就做了骨髓穿刺等檢查。最終患者轉到了血液科,已經治療了六個療程,恢復得很好。由此可見,多發性骨髓瘤這個疾病特別會偽裝,常常會被誤認為是其他系統的疾病而延誤診治。

● 球蛋白高了,也要查查多發性骨髓瘤

案例:幾個月之前有一個患者,五六十歲的女性,體檢做大生化檢查,發現球蛋白指標比較高。另外,她有輕度貧血,身上有個別出血點,醫生建議她來血液科查一下。

● 查出球蛋白升高,可能是什么?醫生為啥讓她去血液科檢查?

聽了前面的介紹大家了解到,多發性骨髓瘤患者的骨髓里會生成很多異常漿細胞,產生大量的球蛋白。所以患者體檢發現了球蛋白升高,也要當心多發性骨髓瘤。特別是IGG、IGA這兩類球蛋白增高,要格外當心。另外,患者出現了輕度貧血,還有出血點。因為多發性骨髓瘤患者體內的的球蛋白,會包裹在血小板和凝血因子的表面,阻止血凝塊的形成,患者會出現輕度的出血。所以,球蛋白升高、貧血,加上輕度出血,醫生會高度懷疑患者得了多發性骨髓瘤,需要去血液科排查一下。

4多發性骨髓瘤:抽血驗尿就能發現端倪

● 做哪些檢查能初步篩查是不是多發性骨髓瘤?

我國多發性骨髓瘤近幾年的發病率逐漸增高,已經超過了白血病。而且,我國的多發性骨髓瘤患者,發現時往往已經過了早期。疾病早期一般稱為意義未明的球蛋白血癥,也就是說檢查發現M蛋白異常,但患者還沒有出現骨病、腎病、貧血等癥狀,此時疾病正在往骨髓瘤的方向發展。國外對多發性骨髓瘤的早期篩查做了一些研究,我們目前這方面研究還比較少,我根據多發性骨髓瘤的一些常見癥狀、發病特點,設計了一份調查問卷,希望能夠幫助患者篩查患病的風險。

● 多發性骨髓瘤的調查問卷,一般什么結果說明沒有問題?什么結果說明患者可能患?

問卷里面有很多問題,拿到問卷后勾選和自己相符的情況,比如您是不是40歲以上的中老年人,如果是就畫“√”。如果骨痛、蛋白尿或者泡沫尿、球蛋白增高、貧血、反復骨折等一系列癥狀你都有,那就要高度懷疑多發性骨髓瘤。醫生看到這份問卷后,就會通知你到醫院驗血、驗尿,鑒定M蛋白。如果檢查發現了異常的M蛋白峰值,那得骨髓瘤的可能性就更大了,需要住院做進一步的檢查來確診。(點擊查看多發性骨髓瘤篩查的調查問卷表)

● 抽血、驗尿都查什么?要花多少錢?

通常,懷疑多發性骨髓瘤的患者,要空腹抽血化驗,看看球蛋白是不是升高了、有沒有貧血;再做一個24小時尿液檢查,看看24小時尿尿中的輕鏈及24小時尿蛋白是不是增高了;或者做一個蛋白電泳檢查,看有沒有異常的M蛋白;這些檢查結果匯總成一個報告單,就叫做M蛋白鑒定。M蛋白鑒定結果如果是陽性,就高度懷疑多發性骨髓瘤,接下來的診治方向就明確了。當然同時也要排查一下其它疾病。

抽血、驗尿檢查對患者的傷害比較小,檢查費也不高,不超過1000元錢,醫保都能報銷。以前這些檢查大概7~10天出結果,現在北京朝陽醫院西院每周三可以做檢查,周四或周五就能出結果,非?。

目前很多外地患者拿著標本來我院化驗,為了讓患者不白跑一趟 ,關于留取24小時尿液標本的問題需要提醒大家一點。比如從今天早上6點開始留尿,一直到明天早上6點,這段期間的所有尿液都存放在一個大瓶子里面,這就是24小時尿。要記下尿液的總量是多少毫升,然后拿一個試管取10毫升尿送去做檢查。檢查時醫生會詢問24小時尿液的總量,通過計算這10毫升尿液中輕鏈、尿蛋白等指標,計算出24小時總尿量的輕鏈、蛋白尿值是多少。建議提前一天早晨開始留尿,滿24小時正好是第二天早晨,可以直接空腹抽血,一并送去化驗。

● 骨髓穿刺檢查必須做嗎?目的是什么?這個檢查疼嗎?

高度懷疑多發性骨髓瘤收住院的患者,要做骨髓檢查,查一下染色體、基因、骨髓形態等,看骨髓里的異常漿細胞占多少,還要鑒定這異常的漿細胞是不是惡性的。另外,90%的患者都會出現骨病,所以要做全身骨骼的檢查,比如顱骨、骨盆的X線片或者CT,胸腰椎的核磁,經濟條件允許還可以做全身的PET-CT。醫生會根據這些結果來確診是不是多發性骨髓瘤。調查問卷、抽血驗尿做M蛋白鑒定、骨髓檢查,被稱為多發性骨髓瘤篩查的三部曲。

很多患者懼怕做骨髓穿刺檢查?想象著拿針抽骨髓,那得有多疼!所以這個檢查能不做就不做。我給大家打個比方,很多胃病患者不想做胃鏡,就會先做造影等一系列檢查,可最終要想確診是什么病,還得做胃鏡,因為胃鏡能直接看到病變位置,并且能取到病變組織做病理。骨髓瘤也是一樣,剛開始為了減輕患者的痛苦,可能會先抽血查尿,但最終確診還是要做骨髓檢查。其實骨髓穿刺一點也不可怕,白血病患者一個月就要抽一次骨髓,檢查時在骨頭上穿一根細針,只抽取一滴或者1~2毫升的骨髓,對身體沒有什么影響。

另外,大家別把骨髓穿刺和腰穿弄混了,做腰穿抽的是腦脊液,檢查后患者要躺4~6小時,避免出現頭疼、腰疼。骨髓穿刺后當時就能下床活動,只要注意三天別洗澡,以防止扎針的地方感染就可以。很多患者做骨髓穿刺之前害怕得不行,做完之后都覺得沒有想象中那么恐怖,也不是很疼。

● 患者如何跟您長期保持聯系?這樣做的意義在哪里?

多發性骨髓瘤治療4~6個療程以后,一般要求兩三個月回醫院復查一次,有些患者病情比較穩定,六個月復查一次也行。這期間需要和醫生保持聯系,病情變化隨時就診。

第一種聯系方式是定期復查,參加醫院的患教活動。我們醫院會定期舉辦患教活動,每年5月份是骨髓瘤宣傳月,下半年的患教活動在11月份的感恩節,給患者和家屬講解血液病的科普知識。

第二種方式通過好大夫網站和醫生聯系,把復查的化驗單上傳,我除了外出開會時不方便回復問題,每天早上都會回答患者的問題,交流病情。

除此之外,如果有新藥的免費臨床實驗、國內外診斷和治療新進展也會及時發布。我們朝陽醫院西院血液科組建了一個叫“骨髓瘤病友”的公共微信平臺,會定期發布一些科普文章,已有近2000骨髓瘤患者及家屬關注。我們希望把國內外新進展介紹給患者及家屬, 新進展與患者間起一橋梁作用。

第三種聯系方式就是打電話,但有時候醫生在查房或者開會不方便接聽,最好還是網上聯系。

因為多發性骨髓瘤是一種可以控制但不能治愈的慢性病,需要患者和醫生長期保持聯系、定期檢查,才能早期發現復發的征兆,及時治療。建議廣大患者都要重視復查和隨診,謝謝大家!(點擊查看多發性骨髓瘤常見問答 )

出品:好大夫在線 | 策劃:冬姐 | 拍攝:冬姐 | 剪輯:小白龍 | 制作:冬姐 | 設計:李喆 |

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