骨痛、腎病久治不愈

警惕多發性骨髓瘤

對于50歲以上的人,若出現不明原因的骨痛或腎功能不全且對癥治療后仍無好轉,需及時做骨骼影像學的檢查,看有沒有多發的骨破壞;然后查血和尿中的免疫球蛋白定量,血和免疫固定電泳,看看有沒有M蛋白;如果發現了陽性結果就需要再進一步進行骨髓穿刺。通過一步步的排查,最終做出正確診斷,盡量避免只是“頭痛醫頭,腳痛醫腳”。

本期訪談嘉賓:張翼鷟 天津腫瘤醫院血液科主任

多發性骨髓瘤非常容易誤診和漏診

訪談全文

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好大夫在線:多發性骨髓瘤是一種什么疾?它多發于哪個年齡段?

張翼鷟教授:大家對多發性骨髓瘤聽起來挺耳生的,不像白血病耳熟能詳。白血病比較兇險,導致死亡的情況也比較多,且多發于兒童或者青壯年,所以大家的關注比較多。

多發性骨髓瘤是一種血液系統的惡性腫瘤,由于骨髓中單克隆性漿細胞異常增生,使得血和尿里有大量惡性增殖的免疫球蛋白,并因此引起一系列的癥狀。

多發性骨髓瘤是一個中老年的疾病,發病年齡一般在40歲以上。我們國家主要分布在50—65歲,西方國家統計出來的數據更晚一些,往往是60歲甚至70歲以上;多發性骨髓瘤在西方國家的發病率比亞洲國家高,黑人發病率比白人高,我國的發病率為十萬分之二到四。隨著現在腫瘤發病率總體增高,加上診斷技術提高,醫療保險范圍擴大后病人就醫意愿提高,給人感覺這個病出現得也越來越多。

好大夫在線:為什么很多患者跑了很多不同的科室,最后才發現是多發性骨髓瘤?

張翼鷟教授:這個病的誤診情況還是非常多的。白血病患者很少跑錯科,因為白血病癥狀比較典型,診斷比較容易,通過外周血涂片很快就能診斷;多發性骨髓瘤的許多癥狀缺乏典型性,很多其它科的疾病也會出現相似的情況。

急性白血病往往惡性程度高、起病急、進展迅速;而多發性骨髓瘤是一種“惰性”的血液腫瘤,起病緩慢、潛伏期很長。加之多發性骨髓瘤的癥狀沒有太大的典型性,患者哪里有癥狀就會去相應的科室,不一定會想到可能是血液病,所以容易走彎路,費盡周折,最后才發現是多發性骨髓瘤。

這是由于疾病癥狀不典型導致的,而不是病人的常識問題或者醫生的指導問題。

好大夫在線:多發性骨髓瘤的診斷很困難嗎?

張翼鷟教授:多發性骨髓瘤診斷技術在這幾年有了很大的進步,診斷起來并不困難,但步驟和層次比較復雜。它的診斷步驟包括血液、尿液、骨骼影像學和骨髓的檢查;診斷層面也很廣,涉及腫瘤形態、病理病變和分子層面的分期分型等。

好大夫在線:多發性骨髓瘤主要有哪些表現?

張翼鷟教授:有的病人會出現骨骼的疼痛、骨質疏松、多發性的骨質破壞以及反復的骨折。其中,病人最常出現的癥狀就是不明原因的腰酸背痛,往往表現在不規則的骨頭上,比如肋骨、骨盆、椎體甚至顱骨等等;也有老年患者出現全身性的骨質疏松;還有人搬東西時一不小心就骨折了,這就是病理性骨折。

臨床上很多病人表現為貧血、容易感染,這是因為腫瘤細胞分泌大量單克隆免疫球蛋白,抑制了人體的正常免疫球蛋白,血液系統也受到了影響,患者抵抗力下降導致容易感染,包括呼吸道和泌尿道的感染,還有反復的發燒感冒。

有的病人會出現蛋白尿、高氮質血癥,發生腎臟損傷,進而影響腎臟功能,導致腎功能不全甚至尿毒癥。

還有的病人由于血液中單克隆免疫球蛋白增高引起心血管的高黏滯綜合征,出現頭暈、眼花、心慌、耳鳴等等。

還有病人有脊髓的壓迫癥狀或者相應的一些神經系統的表現。

好大夫在線:一些錯誤的診斷或者不恰當的治療,對病情的進展和日后的治療有什么影響?

張翼鷟教授:肯定會有影響,這樣會延誤患者病情,對日后治療不利。我碰到過這樣的病人,一直按照腎功能不全甚至尿毒癥來治療,因為肌酐越來越高,最后靠透析維持生命,透析了兩三年,最后一查尿液中的輕鏈尿蛋白,發現是多發性骨髓瘤。此時病人的治療就會受到影響,因為患者已經常年靠透析維持,他的腎功能恢復的可能性已經非常小了,這是非?上У。如果一早能夠想到這個問題——不明原因的腎功能不全,而且長期對癥治療無效——此時考慮一下有沒有可能是其它系統的疾病,查一下血液中的M蛋白和尿液中的尿輕鏈蛋白,患者還是能夠及早得到診治的。

好大夫在線:多發性骨髓瘤的癥狀與其他疾病的類似癥狀如何鑒別呢?

張翼鷟教授:骨科方面的疾病比如椎間盤突出、骨折、晚期轉移癌以及脊柱椎體的包塊等,還有風濕性的骨關節腫痛,如果反復發作或者對癥治療依舊無效,就需要做一下多發性骨髓瘤的基本檢查,比如骨骼的影像學檢查,血和尿中的免疫球蛋白檢測,就能初步篩查出來是不是多發性骨髓瘤。

肝腎功能方面也是一樣的,有腎功能不全或者尿毒癥的病人,如果長期對癥治療無效,就需要查一下尿中的輕鏈蛋白是否超標。

感染方面的的情況非常多,但是一個人如果反復感染,就需要查一下血常規,通過血里面的免疫球蛋白檢測值也能及時發現問題。

對于貧血方面的癥狀,血液系統的很多病都可以引起貧血,大多數病人都會做一些血液生化以及骨髓方面的檢查,通過檢查就能夠初步判斷是不是多發性骨髓瘤。

高黏滯綜合征常常會引起心腦血管疾病的癥狀。如果一個老年人感覺心慌、胸悶、氣喘,對癥治療后病情依舊反復,且合并有消瘦、乏力等貧血癥狀,或合并腰腿疼痛、骨質疏松等骨科癥狀,幾種癥狀同時出現的時候,就要查一下多發性骨髓瘤了。通過檢測血中免疫球蛋白和尿中輕鏈蛋白就能得出初步的鑒別診斷。

好大夫在線:患者進行對癥治療的時候,相應科室的大夫能否發現多發性骨髓瘤?

張翼鷟教授:以前其他科室的大夫對這個疾病的認識不多,針對患者出現的各種癥狀可能最多就是對癥治療,很少會意識到是多發性骨髓瘤。

但是近年來血液科通過與骨科、腎臟科等學科的交流合作,越來越多的大夫對該疾病的認識增多,現在他們會經常找我們會診,看患者需要做哪些檢查,通過初步的檢查診斷,病人就能夠得到相應的?浦委。

好大夫在線:患者出現什么情況就應該考慮排查一下多發性骨髓瘤?

張翼鷟教授:對于50歲以上的人,如果出現不明原因的骨痛而且對癥治療后仍舊不見好轉,就要及時做一下骨骼影像學的檢查,看有沒有多發的骨破壞;然后查血和尿中的免疫球蛋白定量,血和免疫固定電泳,看看有沒有M蛋白;如果發現了陽性結果就需要再進一步進行骨髓穿刺。

通過一步步的排查,最終做出正確診斷,盡量避免只是“頭痛醫頭,腳痛醫腳”。

好大夫在線:多發性骨髓瘤的M蛋白檢測值一定會升高嗎?

張翼鷟教授:通常情況下患者需要先查一下血和尿中的免疫球蛋白,看有沒有M蛋白,大部分患者的M蛋白檢測值都是會升高的。

但是臨床還有一種比較少見的不分泌型多發性骨髓瘤,這種病人血和尿里面查不到M蛋白,但是骨骼影像學的檢查卻可以看出確實有多發性骨質破壞,而且通過骨髓穿刺也能夠查出骨髓的惡性漿細胞超標,這種情況還是能夠確診是多發性骨髓瘤的,只是這是一種極少見的不分泌型多發性骨髓瘤。

所以,沒有查到M蛋白還是不能夠排除是多發性骨髓瘤的可能。

好大夫在線:M蛋白值升高了就能說明是多發性骨髓瘤嗎?

張翼鷟教授:單純的M蛋白升高當然不能說明就是多發性骨髓瘤,其它一些反應性的漿細胞增多,比如很多慢性炎癥或者其它腫瘤也都可以引起M蛋白增高,還有一種意義未明的單克隆免疫球蛋白血癥也會出現M蛋白的增高。

好大夫在線:升高到多少懷疑是多發性骨髓瘤?

張翼鷟教授:不同類型的多發生性骨髓瘤,M蛋白的檢測值也不一樣,醫生會根據具體數值鑒別診斷。

好大夫在線:如何選擇骨骼影像學的檢查項目?

張翼鷟教授:骨骼病變的檢查是多發性骨髓瘤診斷最主要、最關鍵的部分。傳統的有一般X線檢查。隨著現在新的影像學技術的發展,CT、MRI(核磁共振)、PET-CT都可以用在多發性骨髓瘤的影像學檢查上,各有各的優勢和不足。

一般的X線和CT都是局部檢查,如果要排查全身病變,需要查身體各個部位的骨骼,但是CT可以發現早期的骨質破壞,而一般的X線檢查卻不能;核磁共振尤其是腰胸椎的核磁共振,可專門對脊柱的包塊進行檢查;PET-CT本身就是全身性檢查,不僅可以發現骨破壞的位置,還能看到全身所有部位的情況,包括骨頭實體的病變、骨髓的病變和骨頭周圍軟組織的病變,甚至其它的實體瘤,還能夠發現腫瘤的活動性特點,以確定疾病的進展情況,這是目前能夠比較全面地反映組織病變和病灶活動情況的檢查方式,缺點是相對昂貴一些。

患者可以根據自身的疾病癥狀和經濟條件選擇相應的影像學檢查項目,醫生也要把握好各種骨骼影像學檢查項目的優缺點,避免出現誤診或者漏診的情況。

好大夫在線:需要檢查全身還是哪里疼痛或腫脹就檢查哪里?

張翼鷟教授:原則上,首先檢查局部的骨質破壞情況,如果確定有骨質破壞就會相應擴展到全身骨骼,而且所有的病人都需要通過觀察骨質破壞情況來確定腫瘤的分期,所以一定要查得全面一些。

好大夫在線:一般的X線檢查未見異常,能否直接排除多發性骨髓瘤?

張翼鷟教授:不能完全排除,很多早期的骨質損傷或者骨髓病變只做一般的X線檢查不能馬上檢測出來,還需要借助CT,或者有脊柱的癥狀時最好做一下腰胸椎的核磁共振。

好大夫在線:考慮到骨髓穿刺有一定的侵入性,什么情況下才一定要做骨髓穿刺?

張翼鷟教授:骨髓穿刺是診斷多發性骨髓瘤的關鍵指標,而且穿刺后進行的骨髓病理檢查不僅要做骨髓形態學和漿細胞計數的檢測,而且還要做FISH檢查,對判斷多發性骨髓瘤的預后情況有很大的幫助。骨髓穿刺是一個創傷很小的常規性操作。但畢竟是侵入骨髓,病人聽起來覺得傷筋動骨,心理上帶有恐懼的情緒也能夠理解。但其實骨髓穿刺對病人身體沒有過多的損傷。

如果病人高度懷疑多發性骨髓瘤,而且先前做的血尿生化檢查也顯示有陽性指征,就需要考慮做一下骨髓穿刺,因為骨髓穿刺和骨髓活檢是多發性骨髓瘤患者最終確診的必要檢查。

如果病人的血尿生化和骨骼影像學的檢查都還沒有做,或者檢查后的指標并沒有多大的多發性骨髓瘤的可能性,就不建議做骨髓穿刺。

好大夫在線:穿刺的部位是怎樣確定的?

張翼鷟教授:骨穿的部位一般選擇髂骨,這個部位非常安全而且也比較準確,往往做一個局部麻醉就可以進行操作了,患者不會有太大的痛苦。

好大夫在線:需要進行多次穿刺嗎?

張翼鷟教授:多數情況下,病人一次穿刺就能夠發現問題,需要多次穿刺的病人極其少見。但是對于某些極少見的多發性骨髓瘤,由于腫瘤細胞只分布局部骨骼,并不是全身骨骼都有分布,如果穿刺的部位不夠準確,可能就要找準部位之后再次進行穿刺。

好大夫在線:患者需要去什么科室進行診治?

張翼鷟教授:高度懷疑或者已經確診的患者要去血液腫瘤科尋求?频脑\治。但是如果去錯了科室,比如骨科或者腎臟科,一旦懷疑多發性骨髓瘤,相應科室的醫生也會請血液腫瘤科的醫生進行會診,對患者進行多學科的診治。

多發性骨髓瘤是一種血液腫瘤,而且發病率逐漸增高,已經成為血液系統中第二高發的腫瘤,但由于它是一種“惰性”腫瘤,絕大多數病人的腫瘤會隱匿生長,起病緩慢、病程長;而且隨著近十幾年來醫學專業水平的提高,該病的療效也大大改進,患者的生存期大大的延長,所以如果您不幸得了多發性骨髓瘤也不要過于驚慌,正規診治就好。

好大夫在線:有專門的針對多發性骨髓瘤的門診嗎?

張翼鷟教授:天津市腫瘤醫院開設了多發性骨髓瘤的聯合門診,就是為了減少患者在診療方面走彎路的情況;另外,多發性骨髓瘤雖然是一種血液腫瘤,但是它在具體的診治過程中需要多個學科共同來協助,也就是現在所說的MDT模式。

比如病人剛開始的時候可能并沒有多發性骨髓瘤所特有的貧血或者骨折的癥狀,而僅僅是有脊椎的包塊,經過手術取出后進行病理診斷才能確定是不是漿細胞的惡性增殖,這個過程中就需要病理專家;有的病人骨痛明顯,用雙膦酸鹽治療后局部癥狀沒有緩解,就需要放療,這個過程就需要放療科的大夫;有的病人發生病理性骨折、脊髓的壓迫癥狀甚至出現截癱,這就需要骨科大夫手術才能改善患者癥狀。

該疾病的診治過程需要多學科合作,所以天津市腫瘤醫院特此開設了多發性骨髓瘤的聯合門診,血液科專家牽頭會同病理科、影像科、外科以及放療科的專家,共同對患者進行診治。

張翼鷟教授出診時間:每周一8:00-11:30

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