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周福德主任醫師

北京大學第一醫院 腎內科

擅長:腎衰,高血壓與腎病,糖尿病腎病、狼瘡性腎炎、紫癜性腎炎、原發性腎炎,腎小球腎炎、腎病綜合征、乙肝病毒相關性腎炎、惡性高血壓、微小病變腎病、膜性腎病、局灶階段性腎小球硬化癥、腎病計劃懷孕者、腎功能衰竭、汞中毒腎損害等疾病有豐富的臨床治療經驗。

  • 01

    慢性腎臟病有哪些表現?

  • 02

    哪些腎臟病容易進展為尿毒癥?

  • 03

    腎臟病能治愈嗎?有希望逆轉嗎?

  • 04

    慢性腎病服藥飲食注意事項

1慢性腎臟病有哪些表現?

各位觀眾、各位患友大家好,我是北京大學第一醫院腎內科副主任周福德,今天很高興跟大家在這里一起討論慢性腎臟病的相關問題。

慢性腎臟病是一個常見病,它的發病率跟糖尿病很接近,在我國,糖尿病的發病率大概是10%,而2012年流行病學調查發現全國的慢性腎臟病發病率是10.8%,也就是不到10個人里面就有一個是慢性腎臟病。從小孩到老年人,任何年齡都可以發生慢性腎臟病,但是中老年人更多見。

● 慢性腎臟病有哪些表現?

慢性腎臟病臨床表現很多,最常見的是水腫,患者要是早晨醒來發現眼瞼、下肢出現水腫,就要想到可能有慢性腎臟病。

第二個就是血壓高,高血壓和腎臟病之間的關系非常密切,血壓高是慢性腎臟病常見癥狀,也會導致腎臟病。也就是說,高血壓的患者要記得查尿,有腎臟病的患者一定要想著量血壓。

第三個是蛋白尿,尿里面泡沫多,尿常規化驗單上顯示尿蛋白有好幾個加號,這就是蛋白尿。

第四個表現是血尿,通過鏡檢發現尿里面每高倍視野超過三個紅細胞,這是鏡下血尿;患者會發現尿顏色加深,像茶水、洗肉水,稱為肉眼血尿。

第五類表現就是排尿異常,比如每日尿量少于400毫升,最嚴重的時候少于100毫升,此時稱為無尿;也有的患者尿量增多,每天超過2500毫升,稱為多尿,這都是排尿異常的表現。

此外,有的患者還會有腎功能異常的表現,比如血肌酐升高,甚至腎衰竭時,還會出現消化道癥狀,如惡心、嘔吐;還可以有貧血、發燒、關節疼痛等全身表現。

 

圖:新進入血液透析患者的病因構成

● 哪些原因會導致慢性腎臟?

一直以來,慢性腎小球腎炎是慢性腎臟病的最常見原因,但值得關注的是,糖尿病導致的腎病,發病率也在逐漸上升。據2010年北京市血液透析質量控制和改進中心統計,新進入腎臟透析治療的患者中,糖尿病腎病患者占第二位,這個值得關注。

另外,高血壓、藥物引起的間質性腎炎、多囊腎等等,都是慢性腎臟病的常見原因。其中,藥物引起的間質性腎炎比較常見。臨床上最常見的藥物是非甾體消炎藥,也叫解熱鎮痛藥,像芬必得、泰諾、泰諾林這些感冒藥,都含有這類成分。

第二類引起間質性腎炎的藥物就是氨基糖苷類,比較典型的是慶大霉素,有些患者服藥后會出現尿量減少、血肌酐升高。

第三類是含有馬兜鈴酸的中藥,比如在2003年以前常用的中藥龍膽瀉肝丸就含有這種成分。

第四類是造影檢查時使用的造影劑,同樣可以引起腎衰竭,叫造影劑腎病,又叫對比劑腎病。

第五類藥物就是一些化療藥物,腫瘤患者做化療時,就容易出現腎臟損害,常見的藥物有順鉑、絲裂霉素等。

有些患者是出生就有腎臟疾病,這就是先天性腎臟疾病。但需要強調的是,有些先天性腎臟疾病患者可以終身帶病生存,腎病不會進展。比如先天性腎臟發育異常,一側腎臟發育不全,但其實一般人有一個腎臟就夠用了,因此這些患者一般腎功能長期穩定,不用擔心。

還有一些是遺傳性疾病,比如薄基底膜腎病,表現為單純血尿,預后比較好。但是有一些先天性腎病綜合征,預后很不好,很快發展成尿毒癥。

2哪些腎臟病容易進展為尿毒癥?

● 哪些腎臟病容易進展為尿毒癥?

根據腎功能情況,可以把慢性腎臟病的分成五期,腎小球濾過率在90ml/min/1.73m2(即≥90個單位)以上,叫慢性腎臟病一期;二期是腎小球濾過率在89~60個單位;三期腎小球濾過率是59~30個單位;四期腎小球濾過率是29~15個單位;腎小球濾過濾低于15個單位是慢性腎臟病五期,這就是我們常說的尿毒癥期,這一期病人主要治療方法是腹膜透析或者血液透析等腎臟替代療法。

哪些因素會導致腎病逐漸發展成為尿毒癥呢?

第一個就是出現了蛋白尿,24h尿蛋白超過1克。

第二個是高血壓,這類患者腎功能容易惡化。

第三個是發病時腎功能就不好的患者,血肌酐升高,這也預示著腎病會惡化。

在各種腎病中,糖尿病腎病、多囊腎、急進性腎炎、淀粉樣變性腎病,以及膜增生性腎小球腎炎,這些預后都不是很好,都容易出現腎功能壞轉。不同的腎病,腎功能受損的速度是不一樣的,最嚴重的腎病是局灶節段性腎小球硬化癥,如果有腎病綜合征(出現大量蛋白尿、低蛋白血癥、高度水腫、高脂血癥等)的表現,腎功能損傷速度最快。若不治療,六、七年后就會發展成尿毒癥。

另一個病情惡化較快的是膜增生性腎小球腎炎,目前還沒有有效的治療方法,大概十年后就會發展成尿毒癥。

其次是IGA腎病,有30%的IGA腎病發展成尿毒癥,大概需要20年。

另一個發展較為緩慢的就是膜性腎病,表現為腎病綜合征的患者中30%在20多年后發展為尿毒癥。

20%~40%的糖尿病患者會出現糖尿病腎病,一般在患病20年以后,出現明顯的蛋白尿。一旦出現蛋白尿,就說明腎功能損傷較快了,大概五年后就會形成尿毒癥。

對于多囊腎,病情發展較為緩慢,一般發病十多年后,腎功能才開始出現緩慢的損傷。而當患者血肌酐升高時,就預示著病情會急劇惡化了,平均每年腎小球濾過率下降3~4ml,大概十年左右會形成尿毒癥。

● 慢性腎臟病的治療原則

腎病強調多方面的綜合治療,主要分為五個方面:

第一,患者確診為慢性腎臟病不要太悲觀,不要有太大壓力,保持樂觀的心態;也不要太勞累,因為勞累會加重腎臟病進展。

第二,要少吃鹽,鹽吃多了容易誘發高血壓,加重蛋白尿。慢性腎臟病患者每天鹽攝入量不要超過6克,比如炒菜時鹽少放一半,別放味精,菜快熟的時候再放鹽;平時別吃咸菜等等。同時,還要適當限制蛋白質的攝入,吃太多蛋白會增加腎臟負擔,不要暴飲暴食;如果肌酐清除率低于50毫升/分,腎功能不好了,更要嚴格限制蛋白質的攝入,每天每公斤體重不超過0.6克。

第三,降血壓,積極控制血壓是保護腎臟很重要的方法。選擇適合的降壓藥,特別是具有保護腎臟作用的、非血壓依賴的藥物,比如ACEI類的藥物,貝那普利,ARB類的藥物,纈沙坦、氯沙坦鉀等。中藥也有一定輔助治療作用,有些難治性的腎病,西藥治療不好的時候可以選擇中藥治療。抵抗力比較差的時候,或者多器官損害的時候可以選擇找中醫協助調理。

第四,免疫抑制治療,比如使用激素,環磷酰胺、霉酚酸酯等免疫抑制劑,一定要在醫生的指導下使用。

第五,慢性腎臟病發展到終末期,即慢性腎臟病五期,出現尿毒癥,這個時刻需要做腎臟替代治療,包括血液透析、腹膜透析,有供體有條件的還可以做腎移植。

3腎臟病能治愈嗎?有希望逆轉嗎?

● 哪些腎臟病能治愈?

有些腎臟病是可以治愈的。主要有以下幾類:

第一類是急性感染后發生的腎小球腎炎,又叫急性腎炎,常見原因是鏈球菌感染,患病后1~3周出現浮腫、高血壓、蛋白尿、血尿,大概2~4周逐漸好轉,一般90%的患者一年后能痊愈,所以確診是急性腎炎不要害怕。

第二類是急性腎小管壞死,將發生急性腎衰竭,主要癥狀表現是沒尿;但50%以上的急性腎小管壞死患者通過正規治療,腎功能可以完全恢復正常。

第三類是藥物引起的過敏性間質性腎炎,及時停藥給予激素治療,絕大多數患者腎功能可以恢復正常,不會有后遺癥。

第四類是腎小球微小病變,是年輕人出現腎病綜合征的常見原因,突然發;但是對激素治療比較敏感,90%的患者經過激素治療都可以完全緩解,尿蛋白轉陰。

第五類是膜性腎病,膜性腎病是原發性腎小球疾病的常見疾病,僅次于IGA腎病處于第二位,而且近年來發病率有增加的趨勢。據統計,將近40%的原發性腎小球疾病都是膜性腎病導致的,其中20%~30%不用治療也能好轉;那些沒有恢復的患者,使用免疫抑制劑后,其中將近20%的患者可以緩解,尿蛋白轉陰,部分膜性腎病可以達到痊愈。

第六類是汞中毒引起的腎臟損害,常見原因是使用不合格的化妝品導致的汞中毒。這類患者一味追求美白,美容后出現浮腫、腎病綜合征等表現,血汞、尿汞也超標。這種患者及時做驅汞治療后,絕大多數可以尿蛋白轉陰,不遺留后遺癥。

最后一類妊娠相關的腎臟疾病,這也是可以痊愈的。比如懷孕時出現蛋白尿、高血壓,孩子出生后呢,這些癥狀就會消失了。

總之,得了這些腎臟疾病,要有信心戰勝它。

● 哪些腎臟病能夠長期控制?

第一類是高血壓引起的腎臟損害,如果是良性高血壓引起的,一般控制好血壓,病情能夠長期穩定;即使是惡性高血壓引起的腎臟損害,控制血壓,腎功能也能得到好轉、長期穩定,所以控制血壓是很關鍵的。

第二類是糖尿病腎病,這是引起尿毒癥,導致患者接受血液透析的排名第二的原因,這類腎病一定要早發現、早治療,如果說已經有蛋白尿但腎功能還正常的時候,這時候及時治療,甚至能夠阻止疾病進展。我們也有這樣的病例,患者經腎穿刺確診是糖尿病腎病,出現蛋白尿,但腎功能正常,這位患者經過了及時的治療,所有的癥狀都消失了,長期穩定。

第三類是肥胖相關性的腎病,如果控制體重,再使用一些降壓藥減少尿蛋白排泄,患者的病情還是能夠得到好轉的。我們也有這樣的病例,患者在幾個月之內成功把體重減下來,尿蛋白也就得到了明顯緩解。

第四類疾病是抗腎小球基底膜病,患者體內有抗腎小球的抗體,這些抗體就會逐漸破壞腎臟,治療這類疾病還是強調要早發現。如果腎功能還不是很差、尿量還正常的時候,經過及時的血漿置換治療把抗體清除掉,疾病可以得到有效控制,而且這個病有一個好處就是不復發,可以長期穩定,這也是能夠得到控制的疾病。

第五類疾病是ANCA相關性血管炎,患者會出現肺腎損害、咯血、腎衰竭,如果及時確診還是能夠控制的。北大醫院比較擅長治療抗腎小球基底膜病、血管炎這些疾病,我們有很多的治療經驗。

另外,狼瘡性腎炎也是經過及時治療,能夠得到比較好的控制,其次是膜性腎病、IGA腎病、乙肝相關性腎炎,大多數患者經過合理的藥物治療也能夠得到有效控制。

● 慢性腎臟病有希望逆轉嗎?

有沒有一種治療方式可以使尿蛋白、尿素氮、血肌酐快速下降?我可以肯定地回答大家,有的腎病可以自然恢復,比如急性腎衰竭,度過了少尿期就可以恢復了,不需要藥物治療;還有一種疾病是腎小球微小病變,使用激素一周之后尿量增加,兩周尿蛋白轉陰,這是通過藥物治療恢復的,不會很快。有些單位宣傳說通過治療很快就可以把腎臟病逆轉,這個可能有夸大的效果,大家不要輕易相信,遇見這樣的情況,要到正規三甲醫院找腎內科醫生進行咨詢。

受損的腎臟細胞可以重生嗎,能否停止受損?腎臟中只有腎小管上皮細胞這一種可以再生,其它的不能再生。因此腎小管壞死腎病是可以痊愈的,其它種類的腎細胞損傷病情可以緩解,但是受損細胞不能再生。

絕大多數的慢性腎炎是不能夠治愈的,這是一類慢性疾病,最好的結果是通過用藥保持病情長期穩定。但是如果表現是腎小球微小病變還是有一部分可以治愈的,膜性腎病也有部分患者可以治愈。

4慢性腎病服藥飲食注意事項

● 慢性腎臟病吃藥副作用大嗎?

1. 所有的腎病患者都要服用激素嗎?

不是所有腎病患者都需要服用激素,只有表現為腎病綜合征,或者腎功能快速下降的,全身炎癥表現這樣的患者可能要使用激素,是否使用激素一定要聽專業醫生的意見。

激素的副作用比較多,常見是外觀變化,比如滿月臉,還有一些患者出現高血壓、應激性消化道潰瘍;最擔心的是骨骼損害,使用激素常出現骨質疏松、股骨頭壞死,針對這方面副作用也已經有了一些比較成熟的措施,患者補鈣、吃維生素D等藥物以后,骨質疏松的幾率就明顯減少了。此外,激素可以引起糖尿病,還可以引起精神異常,需要小心。

2. 降糖藥、降壓藥傷腎嗎?

常用的降壓藥一般不傷腎,降糖藥也還沒有傷腎的報道,但血壓、血糖降太低了對腎臟也不利。二甲雙胍在腎功能不全的時候服用會發生乳酸酸中毒,要慎用。

3. 為什么腎病還需要服用環磷酰胺、驍悉等免疫抑制劑?

使用這些藥治療腎病是有使用指征的,常見原因是膜性腎病、血管炎、狼瘡性腎炎,這些疾病發病機制跟免疫B細胞活化有關系,常需使用環磷酰胺或者驍悉免疫抑制。環磷酰胺副作用大,但是這個藥有幾個好處:

第一個好處是有效,第二個好處是作用比較持久,不容易復發,第三個就是價格很便宜。因此基于這些理由,我們還是推薦使用環磷酰胺。這個藥常見的副作用有脫發、影響生育、骨髓抑制、肝臟損害、出血性膀胱炎等等,但這些副作用是暫時的,停藥后能夠恢復,所以這個藥還是可以用的。驍悉的副作用相對較少,但腎功能不全的患者使用時要注意,這種藥容易導致比較重的感染,在使用過程中要注意監測患者的血常規、CD4細胞等指標。

絕大多數腎病患者,激素和免疫抑制劑不需要服用一輩子,一般服用1~5年,病情穩定了可以逐漸撤藥。只有少數,如狼瘡性腎炎患者可能需要長期服用激素、免疫抑制劑,以防復發。

4. 腎病患者怎么服藥?

腎病患者服藥,激素一般是早晨服用一次,如果是狼瘡性腎炎、正在發燒,或者是糖尿病的患者要分次服用。環磷酰胺一般早上、下午分兩次服用,服用這個藥要多喝水,睡覺前不要服用。驍悉、環孢霉素、他克莫司這些比較貴的藥要每天分兩次空腹服用,間隔12個小時。

漏服了一次藥怎么辦?如果是激素,當天補上就沒關系,其它藥漏服了就只好少服一次,比如環孢霉素、他克莫司,千萬不要同時服,劑量加倍容易出現腎臟損害。

● 尿蛋白轉陰是不是腎病就治好了?

不能說尿蛋白轉陰就指腎病好了,我們經常有這樣的病例,患者發現尿蛋白轉陰了就自主停藥了,一停藥就反復,特別是腎病綜合征、腎小球微小病變很容易出現這種問題;颊吣虻鞍邹D陰以后還要維持治療一段時間,至少半年以上,鞏固療效,以后再緩慢減藥,這點很重要。如果維持時間不夠,病情非常容易復發。

我們建議慢性腎病患者根據病情、使用藥物的情況,一到三個月做一次復查,如果近期剛加用藥物,就要縮短復查的時間,1到2周復查一次。復查的項目包括血常規、腎功能、肝功能、電解質、尿化驗、24h尿蛋白定量等等,如果是狼瘡性腎炎、血管炎的患者還要監測一些免疫相關性活動指標,比如補體、血沉、C反應蛋白等等。

身上沒有水腫,肌酐正常了,是不是腎病已經得到控制了?

原來有水腫的病人,如果說水腫逐漸消退,這只能提示病情可能在好轉,可能是腎病得到控制的標志,但水腫消退不等于腎病痊愈;肌酐正常了,只能說明腎病在好轉,不等于它治好了,好轉跟治好了是有區別,還需要鞏固一段時間。

如果患者自行減藥或者說突然停藥,危險很大。

第一個危險是病情復發,比如說突然停用激素,一周之內,或者一到兩周之內再次出現蛋白尿,這就是病情復發了。

第二個比較嚴重的危險是,患者可能出現腎病綜合征以及很嚴重的合并癥,比如血栓栓塞、肺栓塞。前一段時間我們有個患者處于腎病綜合征高凝狀態,他本應持續使用抗凝藥的,可是到北京看病,就把抗凝藥物停了,住院就發生了很嚴重的肺栓塞。

第三個很嚴重的危險是可能會出現腎上腺皮質功能不全。這些長期使用激素的患者,他們體內存在潛在的腎上腺皮質功能不全,如果突然停用激素可能誘發腎上腺危象,表現為低血壓、高燒、全身不舒服。

總的來講,突然停藥可能造成三大類后果,第一類后果就是病情復發;第二類是發生腎病合并癥,比如肺栓塞;第三類后果可能造成腎上腺危象。

● 慢性腎臟病患者要嚴格控制飲食嗎?

是否控制飲食,要根據患者病情而定。如果說患者腎功能正常,沒有明顯癥狀,那么只是控制鹽就可以了,其它飲食不需要控制,當然不要暴飲暴食。如果患者排尿正常,沒有少尿,那么每天喝多少水并不需要限制,口渴了該喝就喝,當然也不要喝太多。但如果患者有水腫、尿量減少,或者有心衰這三種情況之一,要適當限水。

腎臟病患者一定要嚴格限制鹽,要低鹽飲食,攝入量每天不超過6克。特別是北方人,鹽攝入量都比較高,每天鹽的攝入量一般10克、12克甚至20克。我建議做菜把鹽少放一半,炒菜時不放味精,菜快熟了再放鹽,平時不吃咸菜,這都是限鹽比較實用的方法。

腎功能正常的腎病患者不需要限制蛋白質攝入,但不要吃太多,不要暴飲暴食。如果說肌酐清除率低于50ml/min,或者是慢性腎臟病進入三期的患者,要低蛋白飲食,每天通過攝入優質蛋白補充必要的蛋白質,如動物蛋白,指動物的瘦肉、雞蛋、奶制品,量要小于低于0.6克/公斤體重/天,比例要超過60%。

腎病患者可以吃豆制品嗎?這是很多人問的問題。如果沒有高尿酸血癥是可以吃豆制品的,因為大豆蛋白就是優質蛋白;但如果有高尿酸血癥,那么豆制品要限制,但豆腐是可以吃的,豆腐加工過程中它的核酸成分被破壞,不會增加太多的嘌呤負荷。

偶爾一次大吃大喝,很可能會導致疾病惡化。大吃大喝比如吃一頓火鍋,尿酸的攝入量可能大大增加了,可能發生高尿酸血癥,加重腎臟負擔;鹽攝入量多,吃了很多肉也增加腎臟負擔,所以對于慢性腎臟病患者,我們反對大吃大喝,反對暴飲暴食。

周福德醫生出診時間:周一、周四上午專家門診,周一下午特需門診。

出品:好大夫在線 | 策劃:周亦川 | 拍攝:周亦川 | 剪輯:周亦川 | 制作:周亦川 |

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