睡眠呼吸暫停 哪種手術適合你

“外科手術不是首推的治療方式,不適合戴呼吸機的病人才考慮手術。部分病人能夠通過手術治愈,特別是早期的病人。但術后必須長期管理,防治復發。目前針對睡眠呼吸暫停,最常做的手術是懸雍垂腭咽成形術。其他針對特定部位的手術還有扁桃體、腺樣體、鼻中隔偏曲、鼻甲減容、正頜手術等!薄~京英

本期訪談嘉賓: 葉京英 同仁醫院睡眠醫學中心主任醫師

不是所有睡眠呼吸暫停都能做手術

訪談全文

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不適合戴呼吸機 才考慮手術

好大夫在線:手術是睡眠呼吸暫停治療方法中比較推薦的方式嗎?

葉京英教授:外科手術不是首推的治療方式,不適合戴呼吸機的病人才考慮手術。如果病人很年輕,沒有手術禁忌癥,也沒有出現由于長期睡眠呼吸暫停引起的并發癥,同時醫生評估手術后能夠治愈,這樣的病人可以手術。如果一些重癥患者,醫生評估手術后病情只能改善,建議他先戴呼吸機試一試,不能接受呼吸機的情況下才做手術。

符合哪些條件才能做手術

好大夫在線:怎么評估患者是否適合手術?

葉京英教授:第一,張開嘴就能看到扁桃體肥大的患者,以及內鏡檢查發現氣道橫截面有明顯解剖學狹窄的患者。

第二,是否能做手術要監測呼吸暫停的輕重:包括最低血氧飽和度、呼吸暫停的時間、頻度,然后進行綜合評估?偟膩碚f,越輕的病人越適合手術。因為外科手術對氣道的改變是有限度的,如果患者的呼吸暫停已經嚴重到手術不能夠完全消除,比如只能消除側臥位的呼吸暫停、不能消除仰臥位的呼吸暫停;只能消除淺睡眠的呼吸暫停,不能消除深睡眠肌肉更放松時的呼吸暫停,這類病人就只能獲得部分療效。

病人對主觀癥狀改變的要求也很重要。每個人對呼吸暫停的耐受程度不一樣,有的人哪怕整晚只有一次呼吸暫停,也會被憋醒。如果患者要求所有呼吸暫停必須完全消除,需要評估手術能否做到。氣道的可改變程度和病情的嚴重程度要結合在一起考慮。

第三,不會造成手術并發癥。外科手術要考慮解剖結構能否承擔人體必須的功能,考慮骨結構能不能再愈合等問題。

早期病人手術可能治愈

好大夫在線:手術治療的效果如何?是否能夠治愈?

葉京英教授:部分病人能夠治愈,特別是早期的病人。比如,兒童做扁桃體、腺樣體手術效果是很好的,幾乎90%都能夠治愈。因為兒童的骨結構還在發育當中,又沒有出現中樞缺氧等各種各樣的繼發障礙。還有一些結構改變比較重,但中樞失代償情況比較輕的年輕病人,有可能治愈。

手術后復發的可能性有多大

好大夫在線:術后容易復發嗎?

葉京英教授:睡眠呼吸暫停是個長期的慢性病,一定要有長期管理的概念。引發氣道結構改變的原因,百分之七八十是肥胖,只有很小一部分因素是衰老導致的肌肉松弛。做手術一般都會做得有點兒“矯枉過正”,比如氣道擴大一厘米就不會關閉了,但在功能允許的情況下可能擴大兩個厘米,即使肌肉再松馳一點兒氣道也不會關閉。衰老所帶來的肌功能的下降是比較慢的,但如果術后更加肥胖,復發的可能性就很大。所以術后一定要控制體重,這對保持手術療效非常重要。如果不能保證控制體重,那手術就不要做了。

好大夫在線:如果體重控制得好,復發可能性有多少?

葉京英教授:對于治愈的患者,也就是做完手術后能夠恢復到接近正常水平的患者,同時嚴格控制體重,復發的可能性很;對于部分治愈的患者,也就是手術后還殘存一部分呼吸暫停的患者,而且不能很好的控制體重或者合并有骨性結構狹窄的患者,復發的可能性很大。

好大夫在線:一般多久復發?

葉京英教授:一般手術半年之后可以評定療效,如果術后沒有按照要求控制體重,如果復發可能會在三-五年左右。

好大夫在線:復發之后還能再做手術嗎?

葉京英教授:除非做更大范圍的手術,一般很難。手術后要定期復查,剛有點復發趨勢的時候就要馬上把呼吸機戴上。因為氣道已經改變了,所以只要調整一下生活方式,減輕體重,癥狀就很容易好轉。

手術跟呼吸機的效果哪個好

好大夫在線:手術跟呼吸機的效果哪個好?

葉京英教授:戴呼吸機的效果是很直接的,能夠馬上見效。手術需要一個恢復期,半年左右效果才能穩定,此時才能評價患者是不是完全治愈了。一般病人術后一個月、三個月、半年需要來復查,根據每次復查的情況考慮是否進行呼吸干預,半年以后進行睡眠監測,根據這時的效果才能評價手術療效。如果是針對個人,呼吸機和手術對不同的人效果也不同。

會針對多個部位動手術嗎

好大夫在線:睡眠呼吸暫停一般是多部位堵塞還是單一部位的堵塞?會針對多處動手術嗎?

葉京英教授:咽腔結構中三面為軟組織包繞,只有咽后壁這一段是骨性結構。人睡著之后肌肉放松,躺下后這些軟組織向下塌落,就把氣道堵住了。以腭咽部為核心往上往下都可能堵塞,輕的人堵的范圍短一些,重的人堵得長一些。多結構都可以參與氣道堵塞,懸雍垂、軟腭、舌頭、甚至舌根以下的結構都可能參與。從氣道堵塞成因來說軟腭肥大可以導致堵塞,如果骨性結構不好,軟腭的附著點靠后也可以導致堵塞。舌頭也一樣,同樣存在肥大和附著點靠后兩種問題。所以,睡眠呼吸暫停的原因包括軟氣道堵塞和骨氣道堵塞,有的患者要解決軟腭的問題,有的軟腭和舌頭的問題都要解決,不同的術式解決不同程度和不同特征的呼吸暫停。

血氧飽和度低 戴半年呼吸機再手術

好大夫在線:血氧飽和度低的患者為什么不能手術?

葉京英教授:這樣的患者一般呼吸暫停的時間比較長。如果血氧飽和度到很低的時候才能把這個患者憋醒,說明他的中樞調節比較差。手術不能治療中樞的問題,雖然術后氣道通了,但中樞不能指揮膈肌和肋間肌運動,患者還是不能喘氣。既影響手術效果,又會給手術帶來風險。這樣的患者做手術,需要先戴一段時間的呼吸機,一般三個月到半年,最好是半年。

術前檢查幫助選擇手術方式

好大夫在線:手術前要做哪些檢查?

葉京英教授:第一個是多導睡眠監測;

第二個是上氣道CT,評估整個上氣道的結構,包括軟組織和骨性結構的情況,幫助選擇手術方式。上氣道CT可以掃描鼻腔、咽腔、軟腭等部位,然后對掃描結果進行三維重建,觀察重建的氣道哪里狹窄,手術就針對哪里:是軟腭還是舌頭,要不要動下頜,硬腭的骨性結構窄不窄,扁桃體要不要切除等。

第三個是纖維喉鏡檢查,通過一根鏡子看咽腔的橫截面積。

還有一個常做的檢查是食管測壓,主要評估氣流阻塞在哪個平面上,是上氣道阻塞還是下氣道阻塞,是鼻咽平面阻塞還是軟腭平面阻塞,幫助選擇手術方式。

好大夫在線:做了上氣道CT,還需要做這個食管測壓嗎?

葉京英教授:食管測壓跟上氣道CT的作用還是有所不同的,食管測壓能夠更明確地判斷是哪個平面阻塞,CT能直觀地看到哪個地方狹窄。

目前針對睡眠呼吸暫停,最常做的手術是懸雍垂腭咽成形術,北京同仁醫院韓德民院士在傳統的“懸雍垂腭咽成形術”基礎上又做了改良。最早的手術會把軟腭部分軟組織、扁桃體和懸雍垂都切掉,但是沒有了那個“小舌頭”的阻擋,患者術后吃東西會嗆,尤其喝水、吃流質食物的時候容易從鼻子里嗆出來,而且說話有鼻音。保留懸雍垂的腭咽成形術在原來手術的基礎上保留了懸雍垂,這樣懸雍垂的功能還在,通過把周圍的軟組織切掉,讓懸雍垂懸吊起來,比原來高了一些,如果懸雍垂還是過長,就會把下面再剪掉一些。

激光輔助的懸雍垂腭咽成形術我們做得很少,只有在某些部位血管很豐富或者不容易切除時,才用激光輔助燒灼掉。需要的時候才用,不會單純用激光去切,因為激光可能導致一些患者的斑痕更明顯,術后恢復更不好。

適應人群:軟腭軟組織松馳,扁桃體又特別肥大的患者。手術會切除扁桃體,去除軟腭的多余組織。換句話說,咽腔軟組織導致阻塞的患者適合這項手術。

治療效果:術前評估適合手術的患者,治療效果很好。

手術風險:咽腔手術共同的一個重要的危險是出血,如果術中止血不好,剛下手術臺時咽腔部位可能會出血,麻醉還沒有完全恢復的時候,血流出來患者不會咽,如果嗆到氣管里會出現窒息。但是這種情況出現的幾率很低很低。

從長期的影響看,有些患者覺得術后說話聲音有改變,因為咽腔擴大了。還有些患者做完手術后吃東西有點嗆,因為咽腔一下子變寬后咽東西不適應,一般半年以后都能逐漸改善。

疼痛及恢復:術后前三天疼痛比較明顯。嗓子眼就那么大的地方,縫二三十針,肯定得疼,而且吃東西、喝水、說話都會用到這里,還是有點痛苦的。一周以后疼痛基本減輕,可以吃軟食,不要吃太硬或油炸的食物,兩周以后可以恢復正常飲食。剛做完手術時咽腔會有水腫,可能打呼嚕比手術前還嚴重,3-5天以后,隨著術后傷口處水腫的減輕,就會逐漸改善。

住院時間:7~10天

治療費用:1.5萬元左右

扁桃體和腺樣體切除手術

適應人群:做這類手術的大部分是兒童,少部分成年人也有這個問題。有人從小打鼾,就是因為腺樣體肥大,但一般七歲以上的孩子,腺樣體就慢慢萎縮了,正常成人沒有這個東西。但有的小孩腺樣體一直增大沒有干預,成年后還會一直堵在后鼻孔的位置,需要做手術切掉。成人做保留懸雍垂的腭咽成形術時,如果還存有腺樣體殘體,在切除肥大的扁桃體時,會同時把增大的腺樣體一并切除。

治療效果:如果兒童沒有其它的先天性疾病,只是扁桃體、腺樣體引起的打呼嚕,手術的效果是很好的。

手術風險:目前這個手術已經很成熟了,很少會出現危險。

從長期的影響看,腺樣體、扁桃體切除不會影響孩子的免疫功能,這兩個手術已經有幾十年歷史了,很多小時候做過手術的患者,現在已經進入老年,并沒有發現什么問題,發育都很正常。

疼痛及恢復:腺樣體在后鼻孔的部位,刮除之后小孩一般沒什么感覺,術后不疼。扁桃體手術做完前三天孩子可能會不舒服,畢竟扁桃體在嗓子的位置,吃東西、喝水、吞咽、說話都要經過那兒,可能會覺得疼,但一般可以耐受。建議術后用冰袋冷敷或者喝一些冰水、吃一些冰激凌等,既能止血又能止痛。通常一周以后可以吃軟食,完全正常飲食最少要兩周以后。

住院時間:5~7天

治療費用:腺樣體和扁桃體手術的費用,大約都在5000元左右。

低溫等離子射頻消融手術

適應人群:這種手術雖然微創,不用全麻,但是適應證很少。手術是把等離子射頻消融的器械插到軟腭的軟組織里面,讓組織萎縮,來把咽腔變寬。適合癥狀比較輕、軟腭周圍的組織松馳,但扁桃體不大的患者。還有一些鼻腔有問題的輕癥患者,等離子射頻消融處理掉鼻甲肥大等問題,鼻腔變寬了,患者術后利于適應呼吸機。

治療效果:復發率很高,尤其對比較重的病人效果很差。手術燒灼以后,有些患者咽腔會有明顯的異物感,尤其斑痕體質的人。這部分病人復發之后,再做傳統的外科手術不太好做,戴呼吸機效果也不好,因為斑痕緊繃著,呼吸機不容易把氣道吹開。我們收治過在小醫院做過這種治療的患者,特別不好處理,我們不推薦做。

疼痛及恢復:沒有太大的疼痛感,出血也比較少,一周左右就可以恢復,但有的患者長時間覺得有異物感。

住院時間:一般是門診手術,很少住院。

治療費用:5000元左右

正頜手術

適應人群:導致睡眠呼吸暫停主要是兩種解剖結構原因——軟組織肥厚松馳、骨性結構狹窄,軟組織問題多在耳鼻喉科行手術解決,骨性結構狹窄多在口腔外科進行正頜手術。小下頜的患者,因為骨頭長的位置不好,導致咽腔氣道狹窄,即使軟組織去除得再多,氣道還是會關閉,所以需要把骨頭鋸斷后向外牽拉,然后再用釘子固定,人工擴大氣道。這種正頜手術,包括下頜前移手術和上下頜骨都改變的雙頜手術。必要時正頜手術與懸雍垂腭咽成形術同時做。

治療效果:目前正頜手術治療睡眠呼吸暫停,治療效果還是不錯的。

手術風險:這是一個比較大的手術,而且手術后患者面型會改變,比如面型變寬、下巴變大;還有一些患者術后一段時間有咬合關節紊亂、臉部麻木等問題。

疼痛及恢復:手術痛苦相對來說比較大。正頜手術中最簡單的下頜前移手術,已經算是一個相對小的手術,患者也需要一個月左右才能慢慢恢復,雙頜手術的恢復時間更長。

住院時間:兩周左右

手術費用:單做下頜前移手術大約1萬元以上;懸雍垂和下頜前移手術一起做大約兩萬元以上;雙頜手術費用約5萬元左右。

鼻中隔偏曲矯正術、鼻甲減容術、鼻息肉切除術

適應人群:這三種手術都比較常見。90%以上的人鼻中隔都是偏的,有的跟生理發育有關,有的是小時候磕碰受傷后沒有矯正過來。有鼻中隔偏曲的人不是都要做手術,只有影響到正常通氣、影響生活了才考慮手術。一般術后通氣會明顯改善。

有鼻息肉的患者,手術摘除后通氣情況也會明顯改善。

鼻甲減容手術很少單做。切除鼻甲有可能影響整個鼻腔的功能,導致鼻干或者其他不舒服。一般在治療鼻中隔彎曲、鼻息肉或鼾癥手術時,會一并把肥大的鼻甲做一些處理,我們一般采取鼻甲骨折外移術或是粘膜下鼻甲骨切除術進行處理,有些醫療機構采用射頻消融的方式處理,但我們醫院一般不會做消融手術,原因是如果處理不當容易造成鼻甲粘膜的損傷,影響鼻甲粘膜正常的加溫加濕功能,引起鼻腔干燥不適并發癥等。

治療效果:鼻子手術不能根治睡眠呼吸暫停。睡眠呼吸暫停是多因素引起的,患者可能鼻腔、咽腔都有狹窄,但通常鼻腔占的分量很小。一般做鼾癥手術的時候,如果鼻甲有肥大,會一并處理,讓鼻腔寬敞一點,整個氣道的通暢性更好。

還有一部分患者做鼻子手術的目的是為了戴呼吸機,有些鼻腔不通暢的患者,氣道不容易吹開,呼吸機壓力過高會不舒服。單純靠鼻子手術治療鼾癥或睡眠呼吸暫停,不會有明顯效果。

治療風險:耳鼻喉手術共同的風險都是出血、窒息

疼痛及恢復:鼻腔手術如果術后要填塞止血材料會比較疼痛,其疼痛程度與填塞材料有一定關系,一般術后三天疼痛會比較明顯,術后24~48小時換藥時會有些痛苦,需要在病人清醒的狀態下,把內鏡伸到鼻孔中把分泌物吸干凈,換藥后疼痛會逐漸減輕。

住院時間:5~7天

手術費用:鼻息肉、鼻中隔手術費用都在1萬元左右

患者咨詢

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    患者自述:睡眠呼吸暫停重度,低氧血癥中度,用呼吸機效果比較好,但畢竟呼吸機并不能治本,希望能找出病根,通過手術從根本上治療。


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出品:好大夫在線 | 策劃:霍鍵 | 采寫:霍鍵 | 制作:許詩琳 | 設計:于佳穎 |

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