帕金森病想要手術治療

該怎么做?

早期的帕金森病可以吃藥,這段時期稱為“蜜月期”;但隨著疾病發展,用藥效果不明顯,即便增加藥量也沒法改善癥狀,還會出現諸如異動癥、開關現象、劑末現象等。此時通過外科治療,才可以獲得更好的治療效果,還能減少藥量。

本期訪談嘉賓:張建國 主任醫師 教授 北京天壇醫院功能神經外科主任

帕金森病(PD)是一種常見的神經系統變性疾病,帕金森病最主要的病理改變是中腦黑質多巴胺能神經元的變性死亡,由此而引起紋狀體多巴胺含量顯著性減少,從而導致發病。導致這一病理改變的確切病因目前仍不清楚,遺傳因素、環境因素、年齡老化、氧化應激等均可能參與PD多巴胺能神經元的變性死亡過程。臨床上主要表現為靜止性震顫、運動遲緩、肌強直和姿勢步態障礙等。

帕金森病早期可以先考慮吃藥

訪談全文

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好大夫在線:帕金森病都適合外科手術治療嗎?早期就要手術還是吃藥無效時再手術?

張建國主任:帕金森病目前還沒法根治,所有的治療方法都是改善癥狀。

早期的帕金森病可以考慮藥物治療,也就是發病后到大概四、五年的時間內,可以獲得很好的治療效果,這段時期稱作用藥的“蜜月期”,尚且不需要外科治療。

但當疾病發展到一定階段,藥物治療效果就不明顯了,即便增加藥量也不可能進一步改善癥狀,還會出現藥物副作用和并發癥,諸如異動癥、開關現象、劑末現象等。

這個時候通過外科治療,才可以獲得更好的治療效果。

國際權威雜志《新英格蘭醫學雜志》曾經在2013年發表過相關的文章,認為在藥物治療后平均七年左右的時候,可以考慮采用綜合的治療方式。其中,植入腦起搏器可以獲得非常好的治療效果。

因此,一般建議在藥物治療的“蜜月期”過后,大約五年左右就可以考慮手術治療。手術一方面可以減少藥物的用量;另一方面,可以改善藥物引起的副作用和并發癥。

總而言之,只要確診是帕金森病,當疾病發展到一定階段就可以采用外科治療。

好大夫在線:帕金森藥物治療數年后,效果不理想,是否只有選擇手術治療了?

張建國主任:藥物效果治療不理想,手術是比較理想的治療方法,但也要根據患者的具體情況,選擇合理的治療方式。

好大夫在線:手術是否有年齡限制?多大歲數的患者就不再考慮手術了?

張建國主任:2012年,由我國神經內科和神經外科的專家,共同起草了關于中國帕金森病植入腦起搏器的專家共識,在這份專家共識里,也談到了手術年齡限制的問題。原則上,75歲以下的患者都可以考慮手術治療。

但是,年齡并不是一個絕對的限制因素,比如,有些患者到了80歲都能保持很好的身體狀態,就可以考慮手術;而有些患者可能還不到75歲,身體狀況卻已經不適合手術了。所以,帕金森病患者是否適合安裝腦起搏器還要因人而異,年齡并不是絕對的因素。

好大夫在線:有哪些基礎疾病的患者,不適合手術治療?

張建國主任:總體來說,年齡越大,手術風險相對越大。另外,有一些患者伴有嚴重的器質性病變,比如嚴重的糖尿病和嚴重的三期高血壓(即舒張壓超過110~120mmHg,并有如下癥狀之一者:腦血管意外或高血壓腦病、左心衰竭、腎功能衰竭、眼底出血或滲出、有或無視乳頭水腫),或者進展性的腫瘤等,這些都不適合手術,一些有凝血功能障礙的患者也不適合手術治療。

好大夫在線:糖尿病、高血壓是慢性病,能不能先把這類疾病控制好了再進行手術?

張建國主任:一般來說,手術前需要評估。有些帕金森病患者即使伴有高血壓、糖尿病等慢性病,但是,如果能通過術前調整,把這類基礎疾病控制得比較理想,也是可以考慮手術的。

但是,這種情況下還是有一定風險。因此就需要跟患者講清楚,權衡手術帶來的效果和可能存在的風險,征求患者的同意,再決定是否手術。

好大夫在線:也就是說有基礎疾病比沒有基礎疾病的患者,手術風險要大一些?

張建國主任:確實如此,帕金森病患者伴有基礎疾病時,即使將基礎疾病控制平穩,植入腦起搏器的手術風險依然比較大。

另外,需要提醒患者和家屬的是,帕金森病患者做腦起搏器手術前,一定要先停用阿司匹林至少半個月左右,才能考慮手術。因為很多患有帕金森病的老年患者同時還伴有心血管疾病,甚至做過心臟支架介入、瓣膜置換等手術,為防止血栓形成,需要長期口服阿司匹林。如果沒有停用阿司匹林,就會導致患者安裝腦起搏器時,出血的風險大大增加。

好大夫在線:已經出現帕金森性癡呆的患者,還適合手術治療嗎?

張建國主任:原則上,藥物治療效果比較好的時候就主張吃藥;如果帕金森病的癥狀很明顯,特別是運動癥狀非常突出、吃藥也不見效時,就可以考慮手術治療。

當然,帕金森病患者會伴有一些不同程度的其他癥狀,比如帕金森性癡呆。這種情況下,就要根據患者的具體情況,慎重考慮是否手術。

但是,目前并沒有明顯的證據,證明腦起搏器手術會加速患者出現癡呆癥狀。

好大夫在線:目前,手術治療的方法有哪些?

張建國主任:縱觀帕金森病外科治療的歷史,它走過了一段不平凡的道路。在外科手術治療帕金森病的早期,由于定位技術落后,定位手術區域的精準度不好,使得手術的效果比較差。在上個世紀60年代,隨著左旋多巴的應用及其取得的驚人效果,外科手術治療走入低谷,甚至幾乎銷聲匿跡了。但是,后來發現,吃藥到一定階段后,就會不可避免地出現一些藥物副作用或并發癥,這又使得外科治療帕金森的技術再次興起。

后來,隨著影像學技術的進步,可以準確地定位手術靶點,上個世紀80年代至90年代初,出現了毀損術,治療效果比較明顯。但是,毀損術有一定的缺陷,一方面手術有破壞性,不可逆,對患者有一定的損傷,還可能引發諸如偏癱之類的并發癥;另一方面,毀損術不能同時做雙側,否則會引起吞咽障礙和語言障礙。

所以,當國外出現腦起搏器,也稱作腦深部電刺激的手術后,毀損術基本上就被淘汰了。目前國內也是以安裝腦起搏器為主,個別的地方還是會采用毀損術,尤其對于只是單側發病,或者經濟條件有限的患者。

好大夫在線:做過毀損術的患者是否還可以安裝腦起搏器?

張建國主任:手術治療帕金森病涉及的大腦核團有以下幾個,丘腦底核(STN)、蒼白球(GPi)和丘腦腹中間核(Vim)。大腦中樞有一個運動環路,這個環路主要由丘腦底核和蒼白球構成,這兩個核團分別構成了運動環路的直接通路和間接通路,因此,無論是刺激還是搗毀這些核團,都可以治療帕金森病。毀損術一般是將蒼白球切開、搗毀;腦生物電刺激手術(即腦起搏器)是刺激丘腦底核(STN),改善核團內分泌多巴胺的情況。也就是說,二者的手術機制大同小異。而且,我們也有三四十例這樣的患者,做過毀損術再做腦起搏器,效果也很明顯。因此,從理論和實際上來講,做過毀損術的患者是可以安裝腦起搏器的。

但總體來講,做過毀損術的患者再安裝腦起搏器,治療效果肯定比沒做過的要差一些。

好大夫在線:腦起搏器手術是怎么做的?

張建國主任:腦起搏器手術就是在人體內植入一套刺激裝置。

首先,在頭部的前額鉆兩個小孔,把兩個刺激電極植入到大腦的靶點核團,往往是丘腦底核(STN),然后把這兩個電極固定在頭部的顱骨位置;第二步,用導線一端連接電極,另一端穿過頭部、頸部和胸部的皮膚,將腦部的電極和埋在胸部的脈沖發射器連接起來,就完成了手術。

當刺激器打開后,通過高頻的脈沖放電,來刺激大腦的核團,從而控制和改善帕金森病的癥狀,比如肢體震顫、運動遲緩等。(見下圖)

好大夫在線:腦起搏器可以延緩病情、控制癥狀,還是治愈帕金森?

張建國主任:目前為止,帕金森病還沒有治愈的辦法。腦起搏器的主要作用是控制癥狀,有個別患者安裝腦起搏器后,確實能夠延緩病情進展。而且動物實驗也證實,電刺激可以保護運動神經元,可能會延緩病情的發展。

好大夫在線:腦起搏器的植入手術是微創的嗎?

張建國主任:腦起搏器手術確實是微創的。首先,通過立體定向技術準確定位刺激靶點,然后植入電極,而立體定向技術本身就是非常微創的;其次,這個手術只是在頭部鉆兩個小孔,然后植入直徑只有1.2毫米的電極,對腦組織的損傷很輕微;另外,與毀損術非常不一樣的是,植入腦起搏器并沒有破壞性,而且是可逆的,當出現根治的方法時,還可以將電極取出來,便于新的治療。因此,綜合來說,這就是一個微創手術,可以大大減少術后并發癥。

好大夫在線:如何定位需要植入電極的部位?

張建國主任:手術治療帕金森病,要想獲得好的效果,最關鍵的有以下兩點,第一,確診是帕金森病,腦起搏器手術對帕金森綜合癥無效;第二,刺激靶點定位準確,只有準確定位刺激靶點,才能取得較好的治療效果。加拿大著名的神經外科專家、前立體定向神經外科的主席Lozano教授,認為這個手術的關鍵點中,最重要就是刺激靶點的定位。

立體定向就是通過一個立體定向框架,把大腦比作成球形物體,通過X-Y-Z三維坐標系統,準確無誤地引導醫生將刺激電極植入到手術的靶點位置。而且,立體定向的誤差只有0.3毫米,這是一個非常小的誤差,一般情況下都能準確地定位刺激靶點,從而取得很好的治療效果。

好大夫在線:植入腦起搏器的第一個階段是插入微電極來進行探測,第二個階段植入刺激電極,那么如果這兩種電極定位位置有偏差,對手術效果會產生什么影響?

張建國主任:盡管目前的影像學定位已經非常精準了,但是畢竟還是會有些許的偏差。因此,為了清楚大腦核團的邊界,在植入刺激電極之前,還要利用MER電生理儀記錄核團邊界。

簡單來講,大腦核團主要由神經細胞(神經元)組成,是神經細胞聚集的位置,神經細胞可以放電,電生理記錄儀的微電極植入到這個核團后,就能記錄到這個位置大量的神經元放電,如果沒有插到核團,就記錄不到放電信號。以丘腦底核(STN)為例,這個核團直徑7毫米左右,當微電極插入后就能準確記錄神經元的放電信號,當電極未接觸到這個核團,電信號就會消失,由此,就可以確定丘腦底核的上下邊界。

因此,在影像學定位的基礎上,再結合電生理探查,就能更加精準地確定刺激電極插入的位置,保證手術的療效。

好大夫在線:如果患者只有單側的癥狀,腦起搏器手術可以只做單側嗎?

張建國主任:帕金森病多數是單側起病,隨著時間的推移,會發展到對側。由于有一些患者的癥狀由一側發展到另一側的時間很長,因此,如果患者單側癥狀很重,吃藥也控制不好,就可以只做單側的手術,這也屬于早期治療的一種方式。

相對來說,國外的患者做單側手術比較多,而國內的多數患者認為吃藥實在不行了,才考慮手術,這其實是不對的,因為早期手術就有可能早點獲得治療的效果。所以,單側癥狀特別嚴重的患者建議早期手術。特別是那些以震顫為主的患者,由于吃藥一般不太理想,就可以早期手術,取得較好的效果。

好大夫在線:如何評估腦起搏器的效果?是否患者的運動癥狀都能緩解?

張建國主任:腦起搏器主要是解決帕金森患者的運動癥狀,包括肢體的震顫、僵直、運動遲緩和自身平衡障礙。除此之外,帕金森病發展到一定階段還會出現一些非運動癥狀,比如植物神經功能紊亂、抑郁、便秘、焦慮等等。而腦起搏器手術主要是解決運動癥狀,對于非運動癥狀也有一定的效果。

好大夫在線:手術會不會引起一些并發癥?有并發癥怎么辦?

張建國主任:任何手術都會有風險或者并發癥,腦起搏器手術也不例外。但是,這種手術屬于微創手術,相對而言創傷小,比較安全。

植入腦起搏器的并發癥主要有三種:第一,立體定向手術本身的并發癥,在腦袋上鉆孔的時候,或者把電極植入到大腦的過程中,最主要、最危險的并發癥就是腦出血,但是腦出血的幾率很低,一般低于1%。根據我們的臨床經驗,一千多例患者中只有四個發生腦出血。而且,就算發生腦出血,及早發現并將血腫清除,也不會引起嚴重的問題。另外,有的患者手術后出現像短暫的癲癇發作等狀況,這種情況可能是一過性的,患者出院后幾天就會恢復。

第二種并發癥就是腦起搏器本身的問題,腦起搏器植入人體后,一般情況下腦組織不存在排異反應,但皮膚可能會對導線產生過敏反應。另外,還有可能出現電極斷裂或者皮膚破潰等情況。如果手術操作精細,這樣的并發癥一般可以盡量避免。

另外一個并發癥就是打開刺激器后,患者對電刺激出現不良反應,但是隨著靶點定位越來越準確,這種并發癥會越來越少。

好大夫在線:手術后應該如何調藥?找功能神外的大夫還是神經內科的大夫?

張建國主任:實際上吃藥和手術并不矛盾。在疾病早期需要吃藥治療,發展到一定階段后,通過手術可以把癥狀控制得很好,就可以減少藥量,但是沒法解決停藥的問題。

實際上,若患者只是單純吃藥,容易出現“開關現象”,也就是吃藥后,帕金森病的癥狀就會緩解,叫做開期;一段時間后,癥狀又會再次出現,就叫做關期。因此,隨著患者每天吃藥,帕金森病的癥狀就一直處于波動之中。

然而,手術后把刺激器打開,可以幫助患者保持比較平穩的狀態,因此,手術結合少量的藥物治療,能使患者獲得比較好的治療效果,提高生活質量。

至于術后的藥物調整,找神經內科或者功能神經外科的大夫都可以。不過,神經內科的大夫調藥經驗更多,建議到神經內科大夫那兒去調藥。另外,有一些程控中心人員不僅會調控腦起搏器,也有豐富的調藥經驗。

好大夫在線:腦起搏器一般能夠使用多長時間?多久需要更換電池?

張建國主任:腦起搏器的動力是靠電池來維持的,目前分為兩種,一種是不可充電的,另一種是可充電的。一般不可充電的至少可以使用五年左右,國產的腦起搏器可以維持到六、七年左右;可充電式的進口和國產的都有,國產的可以用10年,10年后電池不能再充電了,也可以再換新的起搏器電池。

好大夫在線:換新的起搏器,費用大概是多少?

張建國主任:更換腦起搏器是一個小的手術,頭部不用開刀,只是在胸部更換電刺激器;颊呔致楹,半個小時就可以完成這個手術。費用一般情況下是原來手術費用的2/3左右。

好大夫在線:植入腦起搏器刺激器,會不會影響患者的外觀?

張建國主任:不同型號的腦起搏器大小不一樣,可充電的刺激器很小,一般情況下看不明顯;不充電的相對大一些,能夠看得見。

好大夫在線:日常一些電器會不會對腦起搏器的正常工作造成影響?

張建國主任:理論上,電器有可能會導致腦起搏器關機,但并不會有其它危險。因此,距離電器15公分以上就可以。而且隨著科學技術的進步,電器對腦起搏器的影響會越來越小。

好大夫在線:進口的和國產的腦起搏器應該如何選擇,在價格上面有什么區別?

張建國主任:腦起搏器最初主要是從國外進口的,價格也非常昂貴。目前為止,全球做腦起搏器手術的患者有超過12萬。我們有兩百萬的帕金森患者,目前卻只有七、八千人植入了腦起搏器,因此,植入腦起搏器的比例只有0.4%;而美國有42萬帕金森患者,接受腦起搏器治療的有8%。從這個比例上可以看出,我們跟美國還是有很大的差距,原因之一就是價格因素。

進口腦起搏器的技術之前比較先進,但隨著我國綜合國力的日益增強、科學技術的不斷進步,可以生產國產腦起搏器,在質量、性能等各個方面并不遜于國外的產品,而且它的最大優勢是價格比較低廉且質量優。因此,帕金森患者應結合自己的情況來選擇合適的產品。

張建國主任出診信息

專家門診:周一上午,在天壇醫院二樓神經外科

特需門診:周二和周四下午,在天壇醫院五樓特需門診

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