帕金森病手術聯診和康復訓練怎么做?

帕金森病早期,病人會出現三個最主要的癥狀——肢體震顫、僵直和運動遲緩。隨著病程的進展,患者還會出現非運動癥狀,比如在精神方面,會出現疼痛、睡眠障礙、植物神經紊亂等問題。手術和康復等多學科的聯合診治能給患者提高生活質量、減少并發癥的發生。

本期訪談嘉賓:郭毅 北京協和醫院神經外科

劉穎 北京協和醫院物理醫學康復科

帕金森是一種什么?

訪談全文

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郭毅大夫:我是郭毅大夫,來自北京協和醫院神經外科,主要專業方向是功能神經外科,從2009年開始從事帕金森病的外科治療。

劉穎大夫:我是來自北京協和醫院護理醫學與康復科的劉穎大夫,主要從事骨關節疾病和神經系統疾病的康復,包括腦血管病的康復、老年康復以及帕金森病的康復等。

好大夫在線:首先請問郭老師,帕金森病是一種什么?它是大腦哪些區域發生了病變?

郭毅大夫:帕金森病是一種運動障礙性疾病,主要是腦內的多巴胺神經元發生了功能障礙。多數與年齡相關,一般來說隨著年齡的增長,患帕金森病的機率逐漸增加。

好大夫在線:帕金森病會給患者帶來哪些危害?

郭毅大夫:實際上,運動方面的癥狀是帕金森病最突出的表現,尤其是帕金森病早期,病人會出現三個最主要的癥狀——肢體震顫、僵直和運動遲緩。隨著病程的進展,患者還會出現一些非運動方面的癥狀,比如在精神方面,會出現疼痛、睡眠障礙、植物神經紊亂等問題。

總之,隨著病程從早期到終末期的進展,帕金森病會導致患者的生活質量逐漸下降,甚至引起嚴重的殘疾,給家庭、甚至社會都帶來一些影響。

好大夫在線:請問劉老師,針對帕金森病在運動、精神等方面的問題,可以通過康復治療解決嗎?

劉穎大夫:帕金森病作為一種中樞神經系統變性疾病,會導致患者出現很多方面的功能障礙,而康復醫學主要針對的就是功能障礙的康復。帕金森病所導致的運動功能障礙,很多病人可能表現為肌肉無力、平衡障礙、步態異常等癥狀;還有些病人的吞咽、言語功能也會有問題,表現為說話含糊不清;甚至有的患者會有高級認知功能障礙,如癡呆。這些都可以通過康復訓練得到改善。

好大夫在線:請問郭老師,帕金森病有哪些治療方式?

郭毅大夫:從帕金森病的治療歷史來看,在最早期,藥物尚未被發現之前,首先就采用外科手術治療帕金森;1968年,隨著左旋多巴類藥物的上市,按照當前的診療指南,帕金森病初期以藥物治療為主,并根據不同病人的年齡、癥狀等情況選擇不同的藥物。多數首選多巴胺受體激動劑或者左旋多巴類藥物,隨著病情進展,還會增加其他藥物配合使用。多數患者早期使用藥物治療效果會比較好,也稱為用藥的“蜜月期”。

但是,如果病情進展到中、晚期時,患者出現了較為嚴重的運動并發癥,如“開關效應”、“劑末效應”等,此時采用手術治療效果較好。這也被稱為帕金森病治療的“第二蜜月期”。

當然,除了藥物和手術,如果帕金森病的運動癥狀及非運動癥狀,改善得依舊不理想,比如出現精神方面的問題、吞咽功能障礙,這就需要聯合多個科室,共同調整患者的問題,比如加強看護、加強營養等,對于改善病人的生活質量是非常有幫助的。

因此,帕金森病不再是僅由一個?漆t生診療的疾病,而應該是一個團隊共同支持的,這樣才會給患者帶來最理想的治療效果。這就是聯合診療模式。

好大夫在線:聯合診療模式是什么意思?

郭毅大夫:對于慢性疾病,現在越來越多地倡導多個學科聯合診療。帕金森病也屬于慢性疾病,同樣需要長期管理。

協和醫院神經內科、神經外科、康復科、營養科、心理科都比較關注帕金森病。一般來說,帕金森病的首診科室以神經內科為主,現在神經內科有一個專門的帕金森病專病門診,每周有相應的大夫出診。經過神經內科的藥物調整和初步評估后,有手術指征的病人需要轉到神經外科進一步治療。當然,有些患者需要調藥或者進一步治療的,也會推薦到神經內科進行處理,如果患者有康復需求或者營養狀況不好等問題,也會轉到康復科以及營養科等進行輔助治療,這樣多學科的協作,為患者提供一個更加高效的就醫環境。多學科聯合診療,給患者一站式的服務,便于患者進行科室之間的轉診。

同時,帕金森病的治療不僅需要多個學科的醫生參與進來,還需要患者及家屬也能學習相關的知識,更好地配合治療。

北京協和醫院神經外科是衛生和計劃生育委員會認定的臨床重點學科,中國醫師協會神經外科?漆t師培訓基地,我科功能神經外科組作為最早參與腦起搏器國產化臨床試驗的單位之一,率先在國內引入CT、MRI融合定位影像技術,在腦起搏器植入技術方面已處于國內領先水平。同時,目前我科功能神經外科組與我院神經內科萬新華教授、王含教授以及康復科,心理科的多位知名專家形成了聯合診療體系,針對帕金森、肌張力障礙、震顫等運動障礙疾病給出了術前、術中、術后等不同階段的個體化、綜合性診療方案,從而讓廣大患者得到全面、規范、細致的治療體驗。

好大夫在線:請問劉老師,這樣一個多學科的診療模式對患者有什么用?

劉穎大夫:帕金森病雖然是運動障礙性疾病,但是往往表現為多系統的問題,病人如果有相應問題,可以通過首診科室,轉診到相關科室,不同科室的醫生會給予患者最專業、最優質的評估和治療,這對于患者的恢復非常有幫助。

好大夫在線:帕金森病的手術治療有哪些方式?

郭毅大夫:在藥物出現之前,手術治療方法就是神經核團毀損手術,這種治療方法有很多年的歷史,現在中國有一些醫院還在做這種手術。毀損術對于以單側癥狀為主、癥狀較輕的患者有一定的治療效果。

隨著醫學技術的發展,由于毀損術的副作用比較大,而且不具有神經調控功能,病情一旦出現新的進展,治療的效果就會下降。因此,特別是在一些歐美國家,毀損術已經漸漸地被腦起搏器植入手術所替代。

目前認為,對于中度以上的帕金森病患者,比較適合安裝腦起搏器。而且,從2013年以來的研究發現,帕金森病患者及早手術,對于疾病的長期發展情況有較大的幫助。

目前在中國,當患者出現了運動并發癥的時候,尤其是用藥依舊無法改善時,可以考慮安裝腦起搏器。

好大夫在線:腦起搏器植入手術是怎么做的?腦起搏器是如何發揮作用的?

郭毅大夫:腦起搏器的手術是先將刺激電極放在腦內特定的核團上;電極連接導線,延長至埋置在胸部的脈沖發生器。腦起搏器通過發出電刺激,來改善大腦神經元之間的平衡,從而改善患者的運動癥狀,特別是對于改善肢體僵直、震顫等運動癥狀的效果比較好。(如下圖所示)

當然,埋置在胸前的脈沖發生器,有不可充電的和可充電的兩種,傳統使用的是不可充電的腦起搏器,而可充電式腦起搏器在使用的壽命和調控效果上,略優于不可充電的腦起搏器。

好大夫在線:可充電式腦起搏器是如何充電的?

郭毅大夫:充電方法并不復雜,一般是接觸式充電,把充電板放到胸前就可以了,不需要任何插拔過程;颊吆图覍倩旧隙寄苷莆者@個技巧,在家里面就能完成。每周充電一次,每次持續1~2小時,充電過程不能中斷,最好由家屬協助患者進行。當然,充電過程中,患者可以帶著充電器自由活動。

好大夫在線:請問劉老師,有些患者不愿意手術,能否通過一些康復訓練緩解運動癥狀或者精神、認知功能方面的問題?

劉穎大夫:可以通過康復鍛煉來進行緩解。但是,目前帕金森病的治療仍然是以藥物和手術治療為主,康復治療只是一種輔助措施。如果病人有明確的手術指征,應及早考慮手術;若患者拒絕手術,可以由康復治療科給予一些康復訓練,緩解癥狀,提高生活質量。

好大夫在線:帕金森病患者什么情況下需要到康復科就診?

劉穎大夫:對于帕金森病來講,一般的原則是要及早進行康復治療。但是由于帕金森病是一種逐漸進展性的疾病,患者早期的功能障礙可能并不嚴重,往往想不到進行康復訓練。但是,在疾病早期,康復治療可以輔助藥物控制或減輕一部分癥狀,比如肌肉松弛訓練可以減輕肌肉僵直的癥狀。

在帕金森病中晚期,患者的功能障礙問題會越來越明顯,康復的治療目的就是改善功能障礙,提高患者的生活質量和生活自理能力。并且,康復治療還有一個非常重要的目的,即預防繼發性殘疾。比如帕金森病患者會由于運動遲緩、肌肉僵直,導致活動量減少,就容易并發肌肉萎縮、關節攣縮、骨質疏松等癥狀,甚至晚期病人只能長時間坐輪椅或者臥床,還會繼發褥瘡等并發癥。這些問題都可以通過康復治療來進行預防和部分緩解,甚至是完全改善。

好大夫在線:安裝了腦起搏器之后還需要進行康復治療嗎?

劉穎大夫:如果患者術后有一部分如運動障礙、認知障礙等問題,沒有得到完全的改善的話,就可以通過康復治療進行輔助。

好大夫在線:請問郭老師,如果患者出現精神或者認知方面的癥狀,是直接手術還是先調整好狀態后再手術?

郭毅大夫:實際上,手術對于患者的精神和認知問題的改善沒有太大幫助。一般來說,對于精神和認知障礙比較嚴重的患者,不適合立即手術,需要先去改善精神狀態后再手術。但如果是由于用藥導致的精神、認知方面的癥狀,那么通過手術可以減少用藥,相應的藥物副作用也會緩解。

好大夫在線:患者一方面想手術,另一方面又有精神或者認知方面的障礙,該去什么科室進行治療?

郭毅大夫:首先,造成認知障礙有不同的原因,一種可能是疾病已經進入到中晚期,出現帕金森病相關的認知障礙,如帕金森性癡呆;另一種可能是合并了其它神經科方面的問題,導致患者的認知水平下降。認知障礙發展到一定程度,就不太適合手術治療,康復治療也很難進行改善。

其次,患者的精神障礙有的是帕金森病本身所導致的,但更常見的是由于藥物副作用所導致的。因此,患者首先應該先去神經內科,調整藥物的使用,把所有可能誘發精神問題的藥物盡量減少、或者換用副作用小的藥物。如果患者精神狀況的改善依舊不理想,還可以增加一些專門的抗精神病類的藥物。當患者的精神狀態穩定后,再考慮手術。

病例1:患者,男,56歲,10年前診斷為帕金森病,一直服用美多芭控制,最近癥狀加重表現為面部僵硬、動作緩慢、翻身困難等。去當地醫院就診后,加了三種藥:金剛烷胺、泰舒達、溴隱亭,服藥幾天后病情有明顯好轉,卻出現了嚴重的幻覺,生活上幾乎無法自理了,患者對疾病的惡化感到非?謶,現已停服了后三種藥。

好大夫在線:請問郭老師,為何患者近期會出現幻覺?

郭毅大夫:很多治療帕金森病的藥物都會給患者帶來精神方面的癥狀,其中較為常見的就是出現幻覺。案例中患者加用的藥物,如金剛烷胺、泰舒達、溴隱亭,容易導致幻覺。出現幻覺后首要的事情就是停藥。一般停藥后患者的精神癥狀會緩解,但運動并發癥可能會再次出現。

好大夫在線:這樣的患者目前適合手術嗎?

郭毅大夫:這類患者若想要手術,首先要評估精神狀態。如果患者停藥后,精神狀態好轉,說明是藥物導致的幻覺,此時考慮手術;如果停藥以后幻覺依舊未緩解,那么可以適當增加一些抗精神病的藥物,穩定患者的精神狀態后再考慮手術。

一般來說,癥狀較為典型的中期帕金森病患者比較適合手術治療。

好大夫在線:請問劉老師,患者出現面部僵硬、動作緩慢、翻身困難,甚至生活都無法自理時,是否可以通過康復治療來緩解?

劉穎大夫:這些表現都屬于帕金森病的康復范疇之內,帕金森病的康復主要包括運動功能的康復,比如肌肉力量的鍛煉、關節活動范圍的訓練以及身體平衡、步態訓練。當然,有些患者會出現面部僵硬,表現為“面具臉”,喜怒不形于色,這時就需要進行面部表情肌的訓練,比如張口-閉口、睜眼-閉眼、噘嘴-撇嘴、皺眉等,幫助病人緩解面部的僵硬感。

有的患者還會出現翻身困難、自理能力下降及活動能力受限等狀況,就需要家屬或者專門的看護人員進行日常輔助。此時,家屬或看護人員可以輔助患者進行日常生活能力的訓練,比如穿衣、進食訓練。但并不是說所有的事情都不讓患者自己做了,而是最大可能地發揮患者尚存的生活能力,提高生活質量。比如有的患者由于手抖導致無法解扣、系扣,那么可以給患者換成帶粘扣性質的衣服,便于患者自行穿衣,最大限度減少患者對家屬或看護人員的依賴。

病例2:患者,女,48歲,2014年做過腦起搏器植入手術,術后癥狀控制較好,但感覺雙下肢無力,全身都有乏力感,近期加重,去醫院進行多次調控,效果依舊不理想。

好大夫在線:請問郭老師,患者手術后為何會出現肢體無力的癥狀?該怎么辦?

郭毅大夫:一般來說,術后肢體無力的表現比較常見,因為腦起搏器本身會導致一定程度的肢體無力。多數情況下,女性比男性更常見一點,這可能與女性本身的肌力比男性弱有關。另外,由于患者術前有運動癥狀,運動量減少,肌張力較高,加之手術后肌張力會下降,往往容易出現肢體無力的表現。

當然,還有一個心理上的原因,患者術前由于運動癥狀導致多年害怕走路、害怕用力,總是不太想動,術后的這種無力感會持續。因此,越是術前鍛煉比較少、運動量小的病人,術后越容易出現肢體無力的問題。然而,有些病人非常堅強,按照醫生的要求術前盡量堅持活動,那么術后出現肢體無力的情況就比較少見。

一般門診遇到這種情況,首先要跟患者談談心,幫助患者重建信心,告知其手術對疾病的改善效果,緩解心理上的壓力。其次,患者術后可以進行肌肉力量方面的康復訓練。

好大夫在線:請問劉老師,針對下肢無力的情況該如何進行康復訓練?

劉穎大夫:首先,要對病人進行功能評估,包括下肢各個肌肉群的力量評估。若評估后發現有的肌群力量下降比較明顯,就要針對這部分肌肉群進行訓練。帕金森病患者往往表現為曲髖肌緊張和股四頭肌、大腿前方肌肉群僵直(如圖所示),那么伸髖和屈膝的能力就會受到影響,在訓練的過程中這就是康復的重點。當然,下肢其它重要的肌肉群也要進行訓練,如果評估后肌力≥3級,還可以用彈力帶做一些抗阻的肌力訓練。

好大夫在線:請示范幾組帕金森病的康復動作?

劉穎大夫:下面介紹一下用這個彈力帶進行抗阻訓練的方法,首先,彈力帶不同的顏色代表不同的阻力大小,要根據患者的評估情況選擇不同顏色的彈力帶。一般女性最開始的時候可以采用紅色的彈力帶;男性可以從綠色彈力帶開始鍛煉;對于老年人,特別是帕金森病患者,可以先從黃色的彈力帶開始鍛煉。

其次,進行肌力訓練需要特別注意的一點是,每個動作至少持續收縮6秒鐘,每個動作的重復次數要根據自己的身體素質逐漸增加,從5次逐漸增加到15次。共2~3組動作。

①下肢髖關節屈膝訓練;颊叨俗谝巫由,雙下肢屈膝90°,將彈力帶固定在一側肢體的踝關節,另一端固定在椅角,保持彈力帶水平,患者從屈膝的90°開始逐漸將大腿伸直,保持數秒鐘,然后放松回到屈膝位,休息數秒鐘重復下一個動作。

②屈膝抗阻訓練;颊叨俗谝巫由,雙下肢屈膝90°,將彈力帶固定在一側肢體的踝關節,另一端固定在另一個椅角或者墻上,保持彈力帶水平,患者從屈膝的90°開始逐漸將下肢往后方收縮,保持數秒鐘,然后放松回到屈膝位,休息數秒鐘重復下一個動作。

③下肢髖關節后伸訓練;颊哒玖,將彈力帶固定在一側肢體的踝關節,另一端固定在椅角或者墻上,保持彈力帶水平,保持膝關節伸展,然后做抬腿動作,保持數秒鐘后,回到原來中立位置,放松休息,重復下一個動作。在整個過程中,上肢及軀干保持中立位,不能扭轉屈膝。

④髖關節內收鍛煉,患者站立,將彈力帶固定在一側肢體的踝關節,另一端固定在椅角或者墻上,保持彈力帶水平,膝關節伸展,下肢向對側交叉伸展,腳尖朝前,堅持數秒后回到正常位置,放松休息,重復下一組動作。

在此演示的這幾種鍛煉方法只作為引導,最好還是建議大家到專業的康復科,進行系統評估后,再制定個體化的康復鍛煉方案,這樣才能達到更好的訓練效果。

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