帕金森植入腦起搏器

手術前后要注意啥?

帕金森病患者為什么運動不協調呢?這是因為該患者的錐體外系紋狀核系統分泌物質減少,導致錐體外系不能很好地協調運動功能。而腦起搏器手術就是在運動環路某一個環節的核團處植入電極,通過腦起搏器持續24小時的高頻電脈沖,來協調錐體外系的功能,緩解患者的癥狀。

本期訪談嘉賓:陶英群 沈陽軍區總醫院 神經外科腦功能病區主任

帕金森病患者什么情況下手術最好?

訪談全文

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好大夫在線:哪些帕金森患者適合做腦起搏器的手術?

陶英群大夫:帕金森病是一類老年性疾病,在中國的老年性疾病中占第二位,中國大約有250萬帕金森患者。對于其治療方式,目前公認的是早期帕金森病患者推薦用藥,到了中晚期,可以通過手術結合藥物進行治療。

好大夫在線:帕金森病的早、中、晚三個分期是如何進行區分的?

陶英群大夫:臨床上通常會采用Hoehn-Yahr分期(H-Y分期)量表將帕金森病分為5期,即Ⅰ~Ⅴ期;而常說的早、中、晚三個分期是根據患者的主訴來區分的。常說的早期和中期主要是指臨床上的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期,此階段的患者大多服用左旋多巴類藥物效果較好,這也稱為用藥的“蜜月期”,一般持續3~5年;但是在進入到Ⅲ期時,吃藥效果有逐漸下降的趨勢,此時可以考慮手術結合藥物治療了;到疾病晚期,也就是Ⅳ~Ⅴ期,患者還可能會出現一些運動并發癥,影響患者的生活質量,特別是患者若Ⅳ期時仍不手術,即使有家人的看護,也很難維持正常的生活狀態。

好大夫在線:是不是吃藥不管用了再手術?

陶英群大夫:2012年制訂了《中國帕金森病腦深部電刺激療法專家共識》,其中包括帕金森病的手術治療標準、適應證等內容。由于帕金森病的診斷至少需要3~5年,因此早期患者未確診之前是無法手術的,此時可以用藥治療,而且帕金森早期和剛進入中期時吃藥效果比較好,沒有手術的必要。到確診為帕金森病時,患者剛好處于中期,用藥效果也顯著下降,此時就比較適合手術。但是如果等到晚期才手術,患者年紀偏大,手術效果就會下降。

好大夫在線:哪些患者不適合手術?

陶英群大夫:腦起搏器植入術主要適用于原發性帕金森病患者,對于一些繼發性的帕金森病,可能只是部分有效,手術需慎重。腦深部電刺激手術是一種微創手術,對患者的創傷比較輕,出血較少,多數中老年患者均能耐受。但是,手術前同樣要進行必要的檢查,常規手術所需的評估都要做。比如糖尿病患者要慎重一點,維持好血糖水平;有凝血功能障礙的患者,或者心臟功能不足的患者,手術也要慎重。

好大夫在線:若患者術前長期服用抗凝藥物,術前是否需要停服?

陶英群大夫:如果長期服用抗凝、抗血小板類藥物,一般要先停藥10天到半個月左右,檢查凝血功能正常之后,才可以手術。

好大夫在線:高血壓或者糖尿病的患者,如果想要安裝腦起搏器,術前的血壓、血糖要調整到什么狀態?

陶英群大夫:一般來說帕金森病患者合并有高血壓、高血糖的情況比較少見,但是少數的老年患者還是會合并一些基礎代謝性疾病。對于合并有高血壓的患者,術前血壓要控制在正常范圍以內。

對于合并有糖尿病的患者,在以前的腦起搏器手術標準中,糖尿病是相對的禁忌癥。這主要是由于以前的腦起搏器電池是不可充電的,而糖尿病患者由于其本身體質原因,耗電量比較大,而腦起搏器的耗費較高,因此以前不建議這樣的患者安裝腦起搏器,F在有些病人雖不是糖尿病,但是血糖水平相對較高,當其他的條件都符合手術適應證時,也不能不手術。加之近些年出現了可充電的腦起搏器,進一步提高了糖尿病患者植入腦起搏器的性價比。

因此,目前對于重度的糖尿病患者,在滿足其他手術要求的基礎上,要將餐后2小時血糖控制在12~15mmol/l,但是沒必要控制在6~7mmol/l。盡管如今糖尿病患者可以安裝腦起搏器了,但是總體的治療效果比沒有糖尿病的患者還是要差一些。

好大夫在線:手術前一般做哪些評估?

陶英群大夫:帕金森病患者通常會出現兩大類癥狀:運動癥狀和非運動癥狀。運動癥狀主要包括肢體震顫、僵直甚至是平衡障礙。中晚期的患者還會出現非運動方面的癥狀,如睡眠障礙、疼痛、心理障礙,甚至冷熱覺、排汗反射、排尿反射等植物神經功能都會受到影響。其中疼痛包括神經源性疼痛、關節疼痛、肌肉疼痛等。有文獻報道,60%的Ⅲ期及以上的患者都會合并有抑郁、焦慮等心理障礙。因此,對于考慮手術的患者,術前要綜合評估這些癥狀的嚴重程度。且評估過程需要一個專業團隊的共同努力,包括神經外科醫生、神經內科醫生、神經心理醫生等。連續評估至少2~3天,進行一些測試和常規的身體檢查,對患者進行系統評估,不僅要確定患者是否適合手術,還要預測術后的效果是否滿意。

一般來說,通過術前評估,對術后效果的預測都比較準確。但是對于少數患者,通過術前評估不能完全確定其效果的,可以進行分期手術。也就是首先把刺激電極植入到患者腦袋里,相當于一種體驗性治療,此時可以先看看治療的效果如何。若體驗的效果比較好,就可以進行正式的植入手術。

好大夫在線:這些評估都是要在門診進行還是住院時再做?

陶英群大夫:這些評估在沈陽軍區總醫院是住院進行。一般在門診,對于有手術需求,并且其病程和病史基本適合手術的患者,就會建議入院再進行詳細、系統地評估。一般來說,多數患者都適合手術。但平均每個月會有幾個病人不太適合手術,醫生會如實向家屬反應。

好大夫在線:哪些患者評估之后會不太適合手術?

陶英群大夫:通過美多芭沖擊試驗,對藥物療效不敏感的患者,多數不適合進行手術。美多芭沖擊試驗就是指,如果患者平時吃半片美多芭,而試驗時要求吃一片,出現藥效后,醫生就進行帕金森病的綜合評估。一般對藥物反應比較好的患者,術后效果也比較好。如果通過該試驗,患者的反應并不滿意,可能手術效果也不會太滿意。但是也有極個別患者,雖然沖擊試驗效果不好,但是手術后效果依然比較好。

另外,有一部分患者伴有明顯的抑郁傾向,這種手術要慎重一些。但不是說手術沒有效果,而是需要神經心理醫生在手術前后進行干預,比如服用抗抑郁藥物。

好大夫在線:患者手術前要不要做一些影像學檢查?

陶英群大夫:影像學檢查是其中的一部分,一般住院第二天做3.0T磁共振,主要看大腦核團的病變程度。對于疾病發展情況的預估以及初步判斷植入部位也至關重要。如果核磁共振顯示核團比較飽滿、質地比較均勻,這種患者的手術效果就好。有的患者中腦或者錐體外系附近的核團萎縮得比較厲害,患者沒有進行電刺激的腦組織基礎,那么手術效果就比較差。

另外,核磁共振還能夠確定患者是否有腦血管疾病,對于區分是否屬于原發性帕金森病非常必要。

好大夫在線:患者手術前還需要吃左旋多巴類的藥物嗎?

陶英群大夫:由于帕金森病是一類大腦功能障礙性疾病,主要是由于腦內多巴胺神經元分泌功能障礙,而多巴胺對于維持人體的正常功能至關重要,比如維持覺醒、情緒、運動、大腦協調等,如果沒有這種物質,人體就無法正常運轉。而腦起搏器的功能是持續發送高頻電脈沖,刺激核團,改善運動癥狀和部分非運動癥狀,但是無法補充多巴胺類物質,因此就算是手術,也要通過吃藥繼續補充多巴胺,才能維持機體的正常功能。

所以,患者進行手術治療,并不意味著就不用吃藥了,而是藥物結合手術治療。不管是術前還是術后,都需要吃藥,只是術后藥物的用量需要調整。

手術前患者要正常吃藥,在手術當天最好是藥物能夠完全代謝掉。此時要在沒有藥效的情況下,測試單純的腦起搏器的效果。目前,國內外公認,在沒有藥效的情況下,腦起搏器也能明顯改善運動癥狀或者部分非運動癥狀,甚至對一些其他神經功能性疾病也有較好的改善,比如扭轉痙攣、抽動-穢語綜合征等。

好大夫在線:腦起搏器的治療原理是什么?

陶英群大夫:人體能夠協調運動主要依賴于大腦中的錐體束,大腦中樞的運動指令會通過錐體束傳導到全身肢體,支配人體的活動。但是錐體束本身只是起傳導作用,沒有協調作用,這就需要大腦另一個功能區域——錐體外系的的整合與協調。

而帕金森病患者為什么運動不協調呢?這是因為該患者的錐體外系紋狀核系統分泌物質減少,導致錐體外系不能很好地協調運動功能,所以患者就會出現運動亢進、強直、肌肉僵硬等運動癥狀,而腦起搏器手術就是在運動環路某一個環節的核團處植入電極,通過腦起搏器持續24小時的高頻電脈沖,來協調錐體外系的功能,緩解患者的癥狀。

好大夫在線:腦起搏器植入手術是怎么做的,大概分為哪幾個步驟?

陶英群大夫:一般來說,腦起搏器手術最關鍵的是術前診斷和手術療效的評估,這要求多個科室協作。所以現在很多醫院都形成了專門的腦起搏器植入中心和神經調控中心,將神經內外科結合在一起。腦起搏器植入手術的第一步是術前評估,第二步是手術本身,第三步是手術后的神經調控。術前評估和術后神經調控都是為了保證手術的療效,每一步都不可或缺。

手術過程中,最關鍵的步驟就是要把電極精準地放到合適的位置。在中國,90%的患者都是將刺激電極放到丘腦底核,該核團直徑只有3~5mm,大一點的也只有6mm,相當于米粒那么大;電極的直徑也只有1.2~1.4㎜,所以如何準確放置刺激電極非?简炁R床醫生的經驗技巧,也需要術前、術中進行一系列準確評估。

好大夫在線:術中如何對植入的電極進行定位?

陶英群大夫:腦起搏器植入手術涉及到兩百多個細微的步驟,一個專業團隊共同配合是非常重要的。一般來說,患者術前檢查時要做核磁共振,手術當天要做CT。這是因為核磁共振的磁場是一個弧形,精確定位腦組織時會產生一定的誤差;而CT的射線是放射性直線,將核磁共振的影像與CT影像融合,可以解決誤差的問題。

拍CT前要先戴一個三維立體的頭架,防止拍片時患者移動,影響檢查結果。戴頭架的準確性要求也很高,要嚴格按照解剖學結構定位,三維的XYZ坐標最大誤差不能超過1mm。

做完CT后,醫生將兩種影像進行融合,得出精準的定位,就可以計算出靶點了(即刺激電極的植入部位)。這是準確定位靶點的一個重要手段。

如果要把電極植入到這個靶點,手術過程中還需要借助電生理記錄系統,探測靶點的位置,進行電生理定位,指導醫生沿著正確的方向,把電極進入到核團的特定位置。

此時植入的是測試用的微電極,它可以發放150~200赫茲的電脈沖,用來觀察患者對刺激的反應。這個階段是在局麻下進行的,植入后要在手術中將患者喚醒,觀察患者的帕金森癥狀有沒有緩解。若患者反應比較好,就可以將正式的刺激電極植入到該部位了。若電極位置有一點點偏差,患者術中的反應都無法達到預期效果,此時要根據患者對腦起搏器的反應繼續調整,確定最終的靶點。

確定最終的位置,就會將刺激電極植入。然后,患者就會進入到全麻狀態,進行接下來的電池和導線的皮下埋置。

總之,通過三重定位系統,即影像學解剖定位、神經電生理定位和微電極植入后的術中效果,能最大限度地保證植入位置的準確、有效。這也是該手術的核心和精髓之處。

好大夫在線:若植入位置發生偏差,對于腦起搏器的效果和患者的恢復情況有什么影響?

陶英群大夫:如果電極植入的位置出現偏差,那么手術效果肯定不好,而且有副作用。大腦核團周圍還有其他重要功能區,就算電極偏差只有1㎜,開機后,病人的帕金森癥狀都沒法緩解,還會出現口歪嘴斜甚至抽搐、昏迷等反應。因此,手術過程中的三重定位保障系統很重要,需要醫生精湛的手術技能、豐富的臨床經驗以及先進的檢測設備。

好大夫在線:一般手術要持續多長時間?

陶英群大夫:一般來說,患者平均住院十天以內,住院前評估需要2~3天,手術后3~4天傷口恢復,就可以拆線回家了。一般我們3~4周后再進行開機調試,那時才能看到效果。在手術過程中,患者總體上要經歷以下步驟:戴頭架→去CT室拍片子→做影像融合,計算靶點→手術植入微電極→測試患者反應,確定電極的最終位置→植入正式電極,皮下埋置導線和電池,等等這些步驟,非常復雜,任何一個操作的失誤都可能導致手術前功盡棄。比如植入電極一直比較準確順利,但在埋線、埋置電池時,不小心將導線扎破了,那么手術就前功盡棄了。

好大夫在線:術后患者的癥狀緩解了就說明有效嗎?

陶英群大夫:對,而且要看患者自身的滿意度等。比如患者手術前不能翻身,做完手術能自行能翻身了;或者手術前手抖個不停,做完手術后手不抖了;患者手術前不能自己進食,手術后會自己吃飯了,甚至還能給家里人做飯等等。要綜合患者的生活自理能力來判斷。

好大夫在線:腦起搏器手術后癥狀什么時候開始改善?

陶英群大夫:在術中開機測試過程中,70~80%以上的患者癥狀會立即緩解。手術結束后,正式開機還要等3~4周,這是由于手術時在相應的核團部位植入電極,電極本身對核團會產生一定的微毀損效應,這種微毀損一般會持續幾個星期。因此,多數患者在手術后,盡管還沒有開機,就能發現自己的一些癥狀緩解了,這就是微毀損效應發揮了作用。等到3~4周時,腦組織恢復到正常情況,微毀損的作用也減弱直至消失了,對機器的干擾降至最小,此時開機,便于根據患者的真實情況調整參數。正式開機之后,患者的癥狀緩解情況會更好。

好大夫在線:患者哪些癥狀術后改善得最好?

陶英群大夫:帕金森病的運動癥狀恢復得最好,比如肢體震顫、僵直等;同時,對于部分非運動癥狀的改善也比較滿意,比如術前出現睡眠障礙的患者,手術后睡眠狀態改善比較滿意,術前出現疼痛的,術后也能緩解。

總體來說,對于非運動癥狀,在睡眠和疼痛方面改善效果比較好。但是,如果患者術前存在抑郁癥狀,術后有的患者緩解情況可能比較好,有的患者可能仍然會抑郁,就要配合進行抗抑郁治療了。

好大夫在線:安裝腦起搏器后,如何進行神經調控?

陶英群大夫:目前全國公認的是術后3~4周就可以開機,并調整參數。進行神經調控需要找專業的神經調控醫生或者腦起搏器生產廠家的調控人員。當然,在沈陽軍區總醫院成立了專門的神經調控中心,不僅進行帕金森病患者的腦起搏器參數調整,還可以進行其他神經功能性疾病的神經調控,比如扭轉痙攣、肌張力障礙等。

沈陽軍區總醫院神經調控中心不僅可以接受在本院植入腦起搏器的患者,還能為在外院植入過腦起搏器的患者進行神經調控。我院是東北地區唯一一家擁有神經調控中心和神經調控門診的醫院,并配備有專門的神經心理病房和神經調控診室。其中在本院神經外科安裝的腦起搏器患者,神經調控中心可以進行病案共享,為患者提供更加快捷、方便、專業的服務。該調控中心每周四都可以掛號,無需預約。

好大夫在線:一般間隔多久調整一次?患者出現哪些情況就要進行調控呢?

陶英群大夫:一般患者開機后三個月內,大概需調整3~5次。若患者依從性比較好,一般穩定以后,半年調整一次或者一年調整一次,保證機器的正常運轉。

有的患者總是不按時來醫院調整參數,治療效果就會受到影響。還有的患者來醫院調整時狀態就好轉,回家后狀態又不好了,覺得腦起搏器運轉也不正常了。這些患者還要調整好心理狀態,尤其是合并抑郁的患者。

好大夫在線:腦起搏器手術后,該去找什么科室的醫生調藥?

陶英群大夫:神經調控中心不僅調控腦起搏器參數,也能夠調藥。包括帕金森病所使用的左旋多巴類藥物,以及患者疼痛時使用的止痛類藥物。

好大夫在線:腦起搏器開機后,還需要關機嗎?

陶英群大夫:不需要關機,患者需要腦起搏器持續發揮療效。如果一旦發生意外關機,患者的癥狀就會重新出現,此時要盡快開機,保證正常運轉。

好大夫在線:如果突然關機要找醫生看嗎?

陶英群大夫:現在的腦起搏器大多配有一個類似于手機的裝置——患者自己可以操作的搖控器,遇到意外關機時,患者可以自行開機;蛘哂械幕颊哧P機后自己不能動了,就需要家屬及時幫助開機。但只限于小幅度的控制,如果要大范圍地變更參數,患者就不能自己調試了,此時一定要找醫生看。

好大夫在線:腦起搏器的電池可以用多久?

陶英群大夫:一般可充電腦起搏器的電池能夠維持十年左右,也就是十年之內都不用換電池。但是對于合并有糖尿病的患者,其本身對腦起搏器的耗電量比較大,就不能保證能使用十年。而不可充電的腦起搏器,不同型號,其電池使用年限不一樣。

好大夫在線:帕金森患者都可以選擇可充電的起搏器嗎?

陶英群大夫:不全是這樣,要分不同情況,還是有很多患者可以選擇不可充電式的。比如有些患者年齡比較大,甚至80歲了,覺得自己不一定還能生活十年,就會選擇不可充電式的。有的患者也會考慮經濟方面的原因,可能先安裝一個不可充電式的,以后再換用可充電的,或者想等著更好的充電電池應用于臨床。還有一部分患者嫌充電比較麻煩,寧愿選擇不可充電式的。但其實可充電的腦起搏器充電比較簡單,充電器比較輕便,易于攜帶,一般十天或半個月充電一次即可。

從現在的臨床實踐來看,多數患者選擇可充電的,畢竟其性價比較高。而且可充電的電池埋置在皮下,比較小巧,而不可充電的腦起搏器,電池相對比較大,對于一些比較瘦的患者,外表看起來就比較明顯。

好大夫在線:患者術后生活中要注意什么,能夠坐飛機或者過安檢嗎?

陶英群大夫:腦起搏器上市前需取得國家批準,在世界范圍內都是獲得認可的,患者術后一般1~2個月內會獲得由廠家發放的特殊證明,證件中標有安裝品牌、時間、類型、手術醫生等信息,世界范圍內通用。安裝腦起搏器的患者在機場、地鐵、超市等區域過安檢時,特別注意不要走常規的安檢通道,而是要出示該證件,走特殊的綠色通道,避免安檢通道的強磁場對腦起搏器產生影響。

另外,患者日常生活中要遠離變壓器等可能有高磁場的區域。有的患者可能并沒有住在變壓器附近,但是會經常路過某個有變壓器的地方,也容易干擾腦起搏器的工作。

日常生活中的手機、電視、微波爐等家電對腦起搏器沒有太大干擾,可以正常使用。

好大夫在線:在帕金森治療過程中,陶主任有哪些意見或者建議?

陶英群大夫:中國的帕金森患者人數比較多,而且逐年遞增,這是世界公認的第二大類危害老年人身體健康的疾病。但是得了帕金森病也不要害怕,盡管目前的醫療水平還不足以徹底治愈該病,但是通過正規醫院、正規醫生的正確指導,帕金森病本身對患者的影響不會太大。特別是中晚期的患者,手術結合藥物治療,能夠有效地改善生活質量。祝各位患友早日康復!

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