帕金森病植入腦起搏器

術后調控很重要

帕金森患者一旦診斷明確,經過一段時間藥物治療,出現副作用或者藥效不佳時,就可以考慮安裝DBS了。但通過術后調控才能讓DBS真正發揮效果,開機調控就好比做飯,前幾步都是準備材料,烹飪的過程才是最為關鍵的一步,調控的好壞決定著手術的最終效果。

本期訪談嘉賓:馬羽 副主任醫師 清華大學玉泉醫院 神經外科

得了帕金森,何時可以安裝腦起搏器?

訪談全文

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馬羽大夫:大家好,我是馬羽,來自清華大學玉泉醫院神經外科,我們科成立了神經調控中心,主要診治范圍是帕金森病和肌張力障礙等疾病。我長期從事帕金森病的臨床治療工作,在帕金森病的外科診療方面具有豐富的經驗。從2006年開始作為主要執行人參與并完成了清華腦起搏器的動物試驗、臨床研發與臨床應用項目,完成清華腦起搏器的第一代、第二代產品的臨床試驗。是最了解清華腦起搏器的臨床醫生之一。

在臨床工作方面,自2005年起開始負責北京天壇醫院腦深部電刺激術(DBS)治療帕金森病、肌張力障礙等患者的術前評估,術中定位,術后程控管理工作。至今已參與DBS手術千余例,程控術后患者萬余人次,在DBS術前評估、術中定位、術后程控方面積累了豐富的臨床經驗,并得到患者一致好評。

在醫學碩士階段師從我國神經電生理專家高東明教授進行神經電生理研究工作。高東明教授曾于1988年至2002年期間多次赴法國神經外科中心與DBS發明人Benabid教授合作,開創了DBS治療帕金森病和震顫療法,并獲得成功。博士和博士后研究期間,在我國神經外科事業的開創者、中國工程院院士王忠誠和功能神經外科專家張建國教授指導下完成了神經外科的臨床學習。

DBS手術最關鍵的環節是術中定位,最體現療效的是術后程控。憑借扎實的神經電生理功底、豐富的程控經驗和嫻熟的手術技巧,將幾個要素完美地結合在一起,讓患者從DBS手術中獲得最大受益,使得DBS治療帕金森病發揮最佳療效。這是清華大學玉泉醫院神經調控(帕金森。┲行牡淖畲筇厣。

好大夫在線:請問您,哪些帕金森患者適合安裝腦起搏器?

馬羽大夫:帕金森患者一旦診斷明確,經過一段時間的藥物治療后,出現副作用或者藥效不佳時,就可以考慮安裝腦起搏器了。

好大夫在線:什么情況下不適合安裝腦起搏器?

馬羽大夫:不適合安裝腦起搏器的情況大致分為兩種,一種是在評估手術安全性過程中,患者無法耐受手術;另一方面是那些術后不能很好地配合、腦起搏器無法正常工作的患者,比如術后調控非常關鍵,但如果患者存在認知障礙,或者身體素質太差而不能耐受術后的調控,就不適合手術。

好大夫在線:有的帕金森患者出現一些非運動癥狀如焦慮、抑郁,或者由于害怕手術而導致心理狀況不好,還適合安裝腦起搏器嗎?

馬羽大夫:90%以上的帕金森患者都會伴有一定程度的抑郁和焦慮,而且,幾乎每個人面對手術的時候,心理都會產生害怕、焦慮。若這些心理變化對手術過程以及術后的神經調控沒有太大影響,就可以手術。

如果患者的心理狀況非常不好,甚至出現了幻覺、認知障礙,就不建議手術治療了。而是要先去精神心理科進行治療,病情穩定后,患者能夠配合手術以及術后的調控,方可考慮安裝腦起搏器。

我以前碰到過一個60多歲的老太太,帕金森病史長達14年,來我們醫院就診時,帕金森的運動癥狀非常嚴重,藥物也控制不好了,影響到了吃飯和行走,這樣的患者就比較適合手術治療了。但是,患者還伴有嚴重的幻覺,表示自己經!翱吹健庇腥俗邉踊蛘哂腥藖泶蛩。面對這樣的情況,我們建議患者先去神經心理科調整心理狀態。經過2~3周的治療,患者的幻覺逐漸緩解了,然后回家休養3~4個月后,精神心理狀況好轉,就再次來神經外科評估進行手術,術后的效果也非常好。

好大夫在線:有的患者做過毀損術,還能安裝腦起搏器嗎?

馬羽大夫:這是需要評估的,主要根據毀損的范圍大小來決定。如果毀損的范圍比較大,影響到整個大腦核團的功能,就不建議安裝腦起搏器。但是如果患者雙側都有病灶,卻只做了單側大腦的大范圍毀損,那么,就可以在另一側安裝腦起搏器了。

若毀損的核團范圍比較小,術后2~3個月就再次出現癥狀的話,那么還是可以考慮安裝腦起搏器的。

好大夫在線:做過毀損術,再植入腦起搏器,效果會受到影響嗎?

馬羽大夫:會受到影響的。做了毀損手術后,患者的大腦核團就遭到損傷了,該環節喪失了作用,其他環節也會受到影響;安裝腦起搏器后,同樣會影響腦起搏器的療效。

好大夫在線:如何確定患者是否適合手術?

馬羽大夫:我們醫院安裝腦起搏器的術前評估包括以下幾個方面:

①手術安全性評估,這主要由麻醉科來評估,看患者能否耐受手術過程以及麻醉。

②手術療效預估,包括患者對多巴胺藥物的反應,一般要做多巴胺試驗。

③心理的評估,主要是看患者的心理狀態能否配合手術過程以及術后的調控。

④認知行為的評估,這主要是由于一般有20%的帕金森患者最后會伴有癡呆,如果患者已經出現癡呆,就不建議手術了。

好大夫在線:安裝腦起搏器的手術過程是怎樣的?

馬羽大夫:腦起搏器是一種立體定向的手術,經過術前的手術安全性評估、療效預估,以及心理、認知方面的評估后,合適的患者就可以手術了。一般來說,手術當天會給患者安裝一個頭架,然后進入核磁室做核磁共振。玉泉醫院有非常強大的核磁中心,還與清華大學合作開發了新的腦立體定向影像合成軟件,并結合患者的腦血管顯像,指導大夫找到手術的靶點,同時盡可能避免損傷到腦血管。

手術當天做完核磁共振后,就正式進入到手術的狀態了。手術過程中,大夫還會進行神經電生理點定位,通過單個神經元的放電情況來確定靶點是否準確。靶點準確才能保證腦起搏器的療效。

除此之外,一旦將刺激電極放置在靶點,就能見到立竿見影的效果。此時將患者喚醒,通過患者的癥狀改善情況,就可以判斷靶點是否準確。

總之,通過這三項——影像學檢查、神經電生理監測以及術中喚醒時的療效,就能盡可能的保證靶點準確。而且,在玉泉醫院還會做一個術中的核磁,進一步判斷刺激靶點的位置是否準確,從而保證療效的可靠和穩定。

好大夫在線:腦血管顯象是什么檢查?

馬羽大夫:一般來說,安裝腦起搏器手術前,需要將大腦的組織結構影像與腦血管的影像合成,才能更為準確地找到靶點,避免術中損傷腦組織或血管。因此,傳統的術前核磁檢查就是將造影劑打到血管中,才能看清腦血管的分布情況。而清華大學與玉泉醫院神經外科共同研發的一種影像學檢查手段——腦血管顯像,這種新型的腦血管顯像技術不需要打造影劑,就能看清血管的分布,包括大腦深部的動脈分布,最大限度的減少了術中的并發癥,也避免了患者對造影劑不耐受的問題。

好大夫在線:給患者進行診治過程中,您主要負責哪些部分?

馬羽大夫:術前評估、術中的定位以及術后的調控和管理都是由我來負責。術前評估包括明確診斷、評估療效;術中的定位包括確定靶點,并檢驗靶點的準確性;術后調控包括設備的調試和藥物的調整。另外,術后的康復和心理調試需要到神經心理科和康復科尋求指導。我們醫院實行首診負責制,患者從入院到出院,都由一個醫生全程負責,患者的任何變化都能較為及時地發現并改善。

同時,通過術后的調控,可以很好地了解患者的緩解狀態,評估起搏器的效果,及時排查異常情況,保證腦起搏器發揮最好的療效。

好大夫在線:醫生的全程參與,對患者而言有什么意義?

馬羽大夫:醫生的全程參與能夠更好的了解患者各方面的情況,患者在治療過程中出現細微的變化都能夠及時發現。比如有的帕金森患者病程較長,手術后精神恍惚、甚至出現幻覺,家人可能比較難發現,但是醫生可以通過前后的對比,及時發現患者的這些情況,并及時干預,避免發展成更嚴重的問題。

好大夫在線:手術過程中可能會出現哪些并發癥?

馬羽大夫:安裝腦起搏器是微創手術,手術過程中最有可能出現的并發癥就是碰傷血管,導致腦出血,一旦發生將會引起嚴重的不良反應。這是術中最有可能出現、并能引起嚴重不良反應的并發癥。若術前通過檢查明確了血管的分布情況,就能最大限度地防止術中損傷到血管。

好大夫在線:如果不小心碰到血管,會對患者帶來哪些危害?

馬羽大夫:一旦腦血管受傷造成腦出血,血液就會占據大腦的組織結構,從而影響中樞神經的正常工作,可能會導致語言障礙、偏癱等問題。但是腦起搏器手術發生這些并發癥的情況比較少見。

好大夫在線:安裝腦起搏器會不會出現微小傷口難以愈合的情況?

馬羽大夫:會有這樣的情況,尤其是老年男性患者。傳統的腦起搏器植入手術一般是直線切口,切開后就在皮下的顱骨上鉆孔植入刺激電極,并放固定裝置。但對于老年男性患者,本身皮下脂肪就很少,加之年齡越大,頭皮越薄,有異物的地方就越容易出現感染或者不愈合的情況。鑒于傷口不容易愈合的問題,神經外科特別給患者做了弧形的切口,繞開下方的異物,傷口縫合后,切口下方就不會有任何異物,盡可能減少傷口愈合不良的問題。

好大夫在線:哪些因素會影響手術的效果?

馬羽大夫:影響手術效果的因素包括以下幾個方面,

①要診斷明確:目前,主要是確診為帕金森病或者肌張力障礙的患者,安裝腦起搏器才會產生療效。而帕金森病需要與帕金森綜合征鑒別開來,因為帕金森綜合征不適合安裝腦起搏器,只有帕金森病才適合,這就需要神經內科配合進行鑒別。如果神經內科確診為帕金森病,那么術后的效果就會很明顯。

②手術靶點要準確:只有手術靶點準確,才能保證良好的療效。

③術后調控:手術只是把起搏器放進去,術后調控才是真正讓它發揮作用的一個過程,因此,手術后就要把腦起搏器調節到合適的狀態,并結合藥物治療,真正讓腦起搏器發揮作用。

因此,術前的診斷、術中靶點的準確性以及術后的調控、調藥,都是影響腦起搏器療效的決定因素。鑒于此,玉泉醫院成立了綜合性治療團隊,包括神經內外科、神經心理科、神經康復科以及術后調控中心。

好大夫在線:安裝腦起搏器之后開機就能夠正常工作嗎?

馬羽大夫:腦起搏器并不是開機就能正常工作,而需要一個磨合期。腦起搏器是通過電刺激來維持良好的神經功能,因此,開機后要逐漸增加刺激強度,讓大腦適應電刺激,并做出良好的反應。同時,也要相應的調整用藥的劑量,逐漸發揮起搏器的療效,減少用藥的劑量。這個過程一般需要1~3個月,有的患者直到6個月才會達到相對穩定的狀態。

好大夫在線:出現哪些情況就需要進行術后調控呢?

馬羽大夫:首先,最根本的療效一定要有,如果患者癥狀沒有得到明確改善,那肯定需要調控。如果說癥狀改善得還可以,但是配合藥物治療的效果不太理想,比如吃完藥后運動癥狀很多,還不如不吃藥的時候,就要調整用藥了。同樣可以到神經調控中心進行調整。

好大夫在線:一般多久調控一次?

馬羽大夫:手術后一年之內,一般3~6個月回醫院調控一次;手術一年以后,一般一年或者兩年回醫院調控一次就可以了。

好大夫在線:在為患者調控過程中,您遇到過哪些比較典型的情況?

馬羽大夫:通過術后調控才能讓DBS真正發揮效果,開機調控就好比做飯,前幾步都是準備材料,烹飪的過程才是最為關鍵的一步,調控的好壞決定著手術的最終效果。

然而,調控是千變萬化的,預計未來會成立一個專門的神經調控學科。曾經遇到過一個患者,安裝腦起搏器已經有十年了,十年內病情控制比較穩定,但是最近出現了一些問題;颊呒覍僬f腦起搏器控制癥狀還比較理想,但是患者感覺非常疲勞,走路、說話都覺得乏力。后來才知道患者年齡大了,晚上不太敢睡覺,擔心翻身時翻不過來引起窒息;颊邽榇烁杏X非常焦慮,睡不好覺,就覺得沒精神、乏力。根據這種情況,我們請?漆t生開了抗焦慮和促進睡眠的藥物,患者不擔心翻身問題了,就能好好睡覺了,腦起搏器的效果就很好的持續下去了。

另外,有些患者手術后,雖然腦起搏器的療效比較穩定,但是吃藥后效果不理想,就要及時調藥了。

好大夫在線:一定要去醫院進行調控嗎?

馬羽大夫:傳統的調控要求患者去醫院進行調控。但是目前我們醫院正在研發遠程調控,主要分為兩個部分——遠程監護和調控?紤]到網絡覆蓋不夠全面以及網絡的不穩定性,目前在家里可以做的就是遠程監護,遠程調控還有待研究。

遠程監護就是在患者離開醫院之前,醫生將其未來一年之內可能遇見的各種情況和應對方案都擬定好;患者回家后,康復過程中出現異常情況,就可以遠程申請,醫生通過網絡就能指導患者進行處理。同時,患者回家后會有一個智能調控設備,該設備根據患者的狀態,指導患者或者家屬進行微調。

采取這種遠程監護的方式有兩個優點,第一,帕金森患者多數是老年人,來回往返不方便,往往需要家人的陪伴,花費不少人力和財力;第二,患者長途跋涉去醫院調控好了之后,又要長途跋涉回家去,很容易影響調控的效果。而通過遠程監護,就能讓患者在家就能獲得較好的治療。

好大夫在線:醫院是如何幫助患者實現遠程監護的?

馬羽大夫:以往遠程監護的概念主要針對醫院與醫院之間,或者醫院與社區之間的,但是考慮到帕金森患者的運動癥狀,頻繁往返于醫院和家之間,不太方便。因此,特別開發了一種軟件,患者在家下載后,就能傳輸自己近期的病情,醫生通過這個軟件,遠程就能看到患者的情況。而且還會為每個患者建立數據庫,定期進行跟蹤,患者長達數年的疾病發展情況都能儲存在里邊,并能實時更新。當患者出現不舒服的癥狀時,便于醫生快速進行判斷,及時處理。

好大夫在線:如果腦起搏器靶點不準確,術后會出現哪些問題?

馬羽大夫:靶點不準確,就會影響治療的效果;而且,腦起搏器沒有達到本身滿意的效果時,還會由于電刺激導致一些副作用,比如語言障礙、頭暈、眼花、肢體麻木、抽搐、疼痛等。

然而腦起搏器最大的優點就是具有可逆性,不像毀損術,對大腦核團的損傷是不可逆的。因此,一部分患者可以通過術后的調控,重新找一個控制模式,解決刺激靶點有偏差的問題;或者重新手術定位靶點。

好大夫在線:有的患者術后語言障礙、大小便失禁等癥狀能控制好嗎?

馬羽大夫:首先,針對語言障礙,要判斷是什么原因導致的。如果是由于帕金森病導致的語言障礙,當手術靶點非常理想,術后調控也合適時,至少50%患者的語言問題是可以改善的。如果術后調控過程中,由于靶點不理想或者患者癥狀非常重,就需要增加刺激強度,附帶影響到周圍的大腦核團,從而引起語言方面的問題。這種情況通過調控也無法改善,只能盡可能避免。

其次,針對大小便失禁,一般手術或者調控不會導致大小便失禁,但是當帕金森病進入到晚期,患者就容易出現大小便失禁的情況,晚期帕金森患者已經不適合手術治療,因此術后的調控也無法改善大小便失禁的情況。

好大夫在線:您對于帕金森患者有哪些建議?

馬羽大夫:帕金森患者首先要明確診斷,在合理用藥治療一段時間后,如果實在是藥物療效不滿意,或者不能滿足日常生活或工作所需,或者藥物的副作用太大,就可以考慮手術。隨著腦起搏器的觀念漸入人心,有的人就認為早做早受益。確實是早做早受益,五年病史與十年病史的患者相比,通過腦起搏器獲得的效果,肯定是病程短的效果會更好些。但是也不能過早,如果過早手術,往往藥物的作用還沒有完全發揮出來,手術畢竟屬于有創操作,有一定的風險。

馬羽大夫出診時間:每周二下午,清華大學玉泉醫院。

出品:好大夫在線 | 策劃:劉秀 | 拍攝:王瑋 | 剪輯&制作:劉秀 | 設計:代秋實 |

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