帕金森藥物治療:細水長流 不求全效

帕金森的藥物治療在遵循指南的前提下,要提倡“個體化治療”。有句話叫“細水長流,不求全效”,這句話能給我們很多啟示:無論是什么類型的病人、處于什么階段,都要著眼于遠期療效,同時要兼顧現在、兼顧治療的發展趨勢——馮濤教授

本期訪談嘉賓:馮濤 北京天壇醫院神經內科主任醫師

何時開始藥物治療比較好?

訪談全文

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主持人:各位網友、患者朋友們大家好,今天非常榮幸邀請到北京天壇醫院神經內科的馮濤教授來到好大夫在線訪談間。

馮教授長期從事神經內科的臨床工作,擅長帕金森病、帕金森綜合征的治療,歡迎馮教授的到來。

何時開始藥物治療比較好?

主持人:我們知道,帕金森的診療指南里提到首選治療方法是藥物治療,現在也有醫生推崇藥物的個體化治療,那么您如何理解“個體化治療”這個概念?

馮濤教授:個體化治療是獲得良好療效的關鍵。制定治療方案時應遵循帕金森病的治療指南,結合患者的個體因素,選擇適合患者的藥物治療,這就是個體化治療的含義。

主持人:那么該如何選擇治療開始的時機呢?

馮濤教授:這可以從幾個方面來看,因為帕金森藥物治療時機的制約因素非常多。首先病人的年齡因素非常重要,如果病人年紀非常大,那要盡可能早期治療,讓患者的生活質量得到好的改善;如果是年輕病人,可能就要考慮長期服藥以后的不良反應,會不會長期困擾病人,而且年輕病人吃藥后確實更容易出現不良反應,比如運動并發癥,這樣的病人就要考慮是否需要延遲治療。

但是病人的疾病發展程度和職業因素也很重要。年輕患者,比如四、五十歲左右的,需要正常工作,那就要盡早吃藥,提高生活質量、提高工作能力;蛘哂械娜硕秳颖容^明顯,外觀上看來很不好看,病人覺得平時的社交生活受影響,就可以早點開始治療。有些病人認為自己只是動作慢一點,可以克服,就可以考慮晚點服藥。老年病人退休了,沒太多的社會活動,也可以推遲治療。

這些因素都是相對而言。還有很重要的一方面就是癥狀的程度。一般出現震顫、肌強直、運動遲緩等,影響到工作、生活的話,就可以開始治療了。所有這些因素要綜合分析,這也是個體化治療的核心思想。

主持人:那么病人用藥的最終目的是什么?只是單純控制癥狀,還是有更深層的目的?

馮濤教授:我們說治療的目的一般分幾個層次。第一就是治愈疾病。治愈疾病的前提是疾病的性質明確,發病機制清楚。目前來說,人類對帕金森病真正的發病機制并不清楚,尚無法治愈帕金森病。

第二是病情不發展,很多病人會說他們的要求不高,疾病不再發展就可以。但很遺憾,帕金森就是一種慢性進展性疾病,現在的醫學還無法遏制它的發展。

第三個目標我們可以達到,就是通過治療改善癥狀。改善癥狀的目的就是提高生活質量和工作能力,還可以延長帕金森病人的壽命。

主持人:在用藥方面有什么總的原則,例如起始量大一些好還是小一些好,是分療程還是終身用藥?

馮濤教授:你提到一個很好的問題,就是帕金森病是終身治療的。另外也是分階段治療的,不同階段用不同的藥物,不同人用不同的藥物。

總的原則就是“細水長流,不求全效”。早期低劑量給藥可以得到長期穩定的療效,而早期大劑量給藥雖然能使短期癥狀得到改善,但后續的問題比較多。

現在我們強調低劑量起始治療,也就是“細水長流,不求全效”,不求百分之百改善,但爭取實現長期穩定的療效。

主持人:一般臨床最常用的治療帕金森的藥物主要有哪些?

馮濤教授:主要有幾種,最常用的是復方多巴,還有一些老的藥物,比如第一個被發現用來治療帕金森病的藥物安坦,后來發現的金剛烷。在國內,金剛烷經常出現在某些感冒藥中,所以有些帕金森病人覺得吃了這些感冒藥也對帕金森病有效,這其實是金剛烷的作用。

這些是比較常用的老的藥物。另外還有一些新的藥物,比如多巴胺受體激動劑,這類藥物種類較多。還有抑制左旋多巴降解的藥物。我們知道服用藥物后,未必能全進入腦內發揮作用,經過腸胃吸收很多成分被破壞、降解,不能充分起效,所以可以通過一些藥物抑制它的降解。有一種是單胺氧化酶B型抑制劑,還有COMT抑制劑,這兩種抑制劑也是很重要的藥物。這些藥物真正的核心原則其實就是持續多巴胺刺激治療,我們通過穩定給藥,抑制降解、破壞,藥物可以比較持續穩定的存在,得到比較好的療效。

主持人:我們知道帕金森病有它專門的指南,您能跟大家簡單介紹一下指南中關于藥物治療方面的一些原則嗎?國內的醫生在執行上有哪些跟指南是一樣的,哪些是不太一樣的?

馮濤教授:指南某種意義上說就是醫生的共識,根據研究得到的共識,但指南也是有爭議的。指南把疾病分成不同階段,疾病早期有一定的治療原則,中晚期有一定的治療原則,不同階段不同原則,不能一概而論。一般來說,起始治療時,年齡因素影響比較大。舉個例子,老年病人可能傾向于用復方多巴,年輕病人則傾向于用多巴胺受體激動劑,但就具體年齡怎么劃分,就有很多不同的觀點。70歲以上為老年病人,傾向用復方多巴,這點爭議不大。但指南上認為65歲以上的病人就傾向用復方多巴,所以這些都是相對而言,沒有絕對的標準。事實上年齡因素雖然很重要,但不是唯一的重要因素。

一個70多歲的震顫為主老年帕金森病人,年齡很大,是不是該用復方多巴?實際服用復方多巴后病人震顫癥狀反而加重了,為什么?病人原本有震顫和僵硬,吃完復方多巴后震顫沒有得到緩解,但僵硬得到改善,可隨著僵硬的改善,震顫反而加劇了。這就說明這個病人不適合用復方多巴,用多巴胺受體激動劑可能效果更好一些,多巴胺受體激動劑治療震顫的效果是比較好的。選擇治療方案時年齡、程度、類型等因素都要考慮,不能一概而論。

主持人:這些藥物的價格也不盡相同,有的很貴,有的便宜,這對用藥的方案會有影響嗎?

確實有些藥很便宜,比如安坦和金剛烷,甚至左旋多巴還有人用。這些藥雖然便宜,可一旦出現問題,要花更多的錢來補救。這個問題要辯證的看,吃幾塊錢藥的病人一旦出現問題,能不能用錢補救回來,這是個問題。

主持人:如果病人用錯了治療方案,會有什么樣的后果?

馮濤教授:首先是癥狀控制的不好,療效不滿意,其次就是副作用大。這里的副作用主要包括近期和遠期兩種。比如安坦價格非常便宜,但長期服用安坦,就會有記憶減退、幻覺、便秘、口干、眼干、視物不清等副作用。遠期的不良反應可能包括癥狀波動和異動癥。

主持人:在好大夫在線網站上經常有帕金森患友咨詢,用藥用了一段時間,覺得自己的癥狀時好時壞,這是為什么?

馮濤教授:這可能是因為帕金森病人出現了癥狀波動和劑末效應。實際上是由于疾病進展,同樣劑量的藥物產生藥效持續的時間縮短了。

主持人:那發生這種情況病人應該怎么辦,需要調藥、換藥嗎?

馮濤教授:這要看疾病處于哪個階段,如果是中晚期的運動波動,有多種方法可以治療?梢酝ㄟ^聯用美多巴和恩他卡朋,恩他卡朋可以延長復方多巴的半衰期,穩定藥效。也可以用多巴胺受體激動劑,多巴胺受體激動劑半衰期比較長,可以起到補充復方多巴的作用。如果通過這種方法還是不行,可能就需要增加服用復方多巴的次數。當然藥量不能無限制的增加。既想要改善癥狀,又要避免過多的服用復方多巴,就應考慮腦起搏器治療。腦起搏器治療對于比較嚴重的運動波動,效果比藥物治療要好。

主持人:還有一些病人反映用藥一段時間內,癥狀控制得很好,但是幾年以后,藥物的起效時間明顯減少了,癥狀又嚴重了,這是為什么?

馮濤教授:這跟運動波動很相似,運動波動通常出現在下一次給藥之前,出現運動癥狀的加重。這種現象也叫劑末現象,一般在藥物起效的尾端出現運動障礙,運動波動和劑末現象在原理上來說是相類似的。

主持人:如果發生“劑末現象”藥物應該如何調整?

馮濤教授:原則上也是使藥物的濃度穩定,延長藥物的作用時間,臨床上主要通過抑制藥物的降解來治療,通常需要多種藥物聯用。

主持人:有一些病人用藥一段時間后會出現一些運動障礙,比如手足徐動,這種情況應該如何處理呢?

馮濤教授:這種運動障礙也叫異動癥,它的治療更復雜一些。異動癥的發生是由于病人對藥物的敏感性改變。異動癥病人在藥物峰值的時候處于藥物相對“過量”的狀態,反而需要減少藥量。還有一種更麻煩的類型,就是雙相異動,雙相異動是指在藥物起效之初和起效末尾出現運動障礙,這個治療方式比劑峰異動,也就是藥量達到峰值時出現的運動障礙更難。劑峰異動通過減藥量就可以改善癥狀,但雙向異動減藥量也不一定行。減藥量雖然可以改善異動,但癥狀波動會更嚴重,所以異動癥的治療比劑末現象更困難。異動癥病人也可以考慮手術治療,也就是腦起搏器治療,手術一方面可以直接治療異動癥,另外手術以后可以通過減少藥量來治療異動癥。

主持人:無論是“運動波動”,還是“異動癥”,都是由藥物引起的副作用,這些副作用發生的比例高嗎?

馮濤教授:在這方面有不同的統計結果,一般認為在服用復方多巴五年以上的病人中可能有一半會出現運動波動。需要強調的是,這些副作用的發生不僅僅是因為藥物本身,還有一個最主要的原因是疾病本身在進展。如果疾病早期沒有治療,直到中晚期才開始用藥,也會出現劑末現象或者異動癥。

主持人:有些病人用藥之后會出現一些情緒方面的變化,常見的表現都有哪些?

馮濤教授:帕金森病合并情緒和精神癥狀是帕金森常見表現。最常見的表現是抑郁,也有些表現為焦慮或者情感淡漠,到中晚期可能還會出現精神的過度興奮,甚至是幻覺。

主持人:一旦發生這種精神癥狀,您是建議去精神?浦委,還是先調整帕金森的藥物治療方案?

馮濤教授:如果病人一旦出現精神癥狀就加用抗精神病藥物,雖然能控制住精神癥狀,但也可能導致運動障礙加重。比如病人原來服用復方多巴、金剛烷或者安坦,癥狀控制得很穩定,但最近開始出現幻覺,甚至有過度興奮的表現。這時候不應該馬上加用抗精神病類的藥物,應該把誘因去掉,可以減少甚至停用安坦、金剛烷,這樣病人的精神癥狀可望緩解,不需要加抗精神藥物。如果安坦、金剛烷都停掉了,還有精神癥狀,這時就可以加用抗精神病類藥物,但用藥的選擇必須非常謹慎,幾種藥物都可能有效,要視病人的具體情況而定;必須兼顧運動波動和精神癥狀兩方面。

主持人:帕金森病人在藥物治療中會遇到各種各樣的情況,都可能需要調藥,您建議病人隔多久找?漆t生復診?

馮濤教授:這方面沒有固定的時間,一個早期病人用藥之初要摸索,可能需要多次復診才能找到符合自身情況的合理方案。在這之后這段時間藥效相對來說比較好,我們稱之為“蜜月期”。這時候病人不會覺得很痛苦,也就不會主動去看病,實際上這個階段潛伏著很多危險。有些病人自己調藥,也不去看醫生,很容易出現副作用。因此定期找醫生復診才能提高治療的安全性和有效性。中晚期癥狀波動的患者復診次數可能要增加。

主持人:最后請您給各位帕金森病友就藥物的個體化治療提一些建議。

馮濤教授:雖然說是個體化治療,還不能偏離基本原則,也就是帕金森的診治指南。在這個基礎上,還是那句話“細水長流,不求全效”,這句話能給我們很多啟示。無論是什么類型的病人、處于什么階段,都要著眼于遠期療效,同時要兼顧現在、兼顧治療的發展趨勢。

這就需要醫生跟病人溝通,要問病人有什么需求;要告訴病人可能會達到什么治療效果,有什么風險;醫患雙方共同探討,才能得到一個好的共識,取得好的治療方案。

主持人:4月11日是世界帕金森日,今年的主題是“科學治療 避免誤區”,希望各位“帕友”盡快走出誤區,正確治療帕金森病,也很感謝馮教授跟大家分享了這么多帕金森病的治療經驗。

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