帕金森病 用藥該趁早

現在治療的新理念提倡帕金森病一旦確診,應立即啟動治療。帕金森病早期疾病進展非?,所以在目前還不能治愈的情況下,盡早啟動帕金森病藥物治療,對疾病的延緩和整體的進展很有幫助。

本期訪談嘉賓: 秦斌 衛生部北京醫院 神經內科 主任醫師

認清帕金森病早期癥狀

訪談全文

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好大夫在線:出現什么癥狀應該懷疑是帕金森?

秦斌教授:我們常用一份帕金森篩查問卷進行判斷,具體內容是這樣的:

1、你從椅子上起立有困難嗎?

2、你寫的字和以前相比是不是變小了?

3、有沒有人說你的聲音和以前相比變小了?

4、你走路容易跌倒嗎?

5、你的腳是不是有時突然像粘在地上一樣抬不起來?

6、你的面部表情是不是沒有以前那么豐富?

7、你的胳膊或者腿緊張時常有顫抖嗎?

8、你自己系扣子或者系鞋帶感覺笨拙不靈活嗎?

9、你走路時是不是腳邁小碎步向前沖?

如果這里有兩項以上選擇“是”,就要高度懷疑可能是帕金森病,需要盡快到醫院看醫生。

好大夫在線:從癥狀上如何區分帕金森病的分期呢?

秦斌教授:一旦診斷為帕金森病,臨床上醫生會用一種叫Hoehn - Yahr的量表來分期,從輕度到重度共分五個階段。第一個階段是一側發病,從一側手或腳開始出現輕度的癥狀,然后慢慢向對側發展,進入到第二個階段,即雙側發病。所以單側起病是輕的,雙側起病是重的。疾病逐漸加重,到后面的第四、五階段患者生活將難以自理,甚至只能臥床。

能夠來看門診的,大部分是輕度甚至很多是診斷不清的患者。他們來確診是不是帕金森病,或者輕度的患者來尋求更合適的治療方案。

好大夫在線:能否請您詳細介紹一下什么是帕金森病的運動癥狀、非運動癥狀,以及運動并發癥?

秦斌教授:帕金森病的運動癥狀,最常見的就是震顫、僵直、少動和姿勢平衡障礙,出現的主要原因是腦內多巴胺的缺乏。

帕金森病非運動癥狀的表現有嗅覺減退、便秘、認知功能下降、焦慮、緊張,還有植物神經功能紊亂、尿頻尿急、意識淡漠等,這些都是疾病的典型特征。近些年,非運動癥狀非常受人關注,因為它們對早期識別帕金森病提供了重要的診斷依據。

運動并發癥包括兩部分,一部分是運動波動癥,另外一部分是異動癥。運動波動癥又分為晨僵、少動、劑末現象、開關現象,異動癥是由于吃藥過多或者病情進入晚期以后,患者出現了異常的運動或扭動。

好大夫在線:帕金森病是盡早用藥,還是到嚴重影響生活質量的時候才開始用藥?

秦斌教授:一般來說,疾病一旦確診,應該立即啟動治療。但是過去對于帕金森病的治療理念是,為了避免運動并發癥的提前出現,確診后卻并不立即治療,而是等到病情影響到生活質量,造成行動不便后才開始用藥。

現在治療的新理念提倡帕金森病一旦確診,應立即啟動治療。帕金森病早期疾病進展非?,所以在目前還不能治愈的情況下,盡早啟動帕金森病藥物治療,對疾病的延緩和整體的進展很有幫助。

好大夫在線:帕金森病的“蜜月期”還有上述的“劑末效應”、“開關現象”具體是指什么?

秦斌教授:這些都是帕金森病的醫學專業名詞。先說蜜月期,通常指患者在接受左旋多巴治療的時候,會感到藥物帶來了很多的益處,有明顯的病情改善,對于病情比較輕的患者療效能夠維持一整天。用患者的話說,服用左旋多巴后感覺自己的生活像恢復到跟普通人一樣了。

這段時間就叫做“蜜月期”,一般能持續三年到五年,因人而異,個別可以達到七年。度過了蜜月期以后,由于病程的延長,疾病惡化的速度加快,療效也越來越減退,需進一步增加左旋多巴的劑量。

“劑末現象”,是指低于藥物的有效濃度之后,療效就明顯減退,每次服藥僅能維持兩到三個小時,這之后藥勁不足,病情又加重了,需要再次服藥,然后病情可以又一次改善。這種現象患者是可以預知的,也就是說大概知道自己每吃一次藥能維持幾個小時,在即將出現劑末現象之前,預先準備下一次服藥。

還有一種叫“開關現象”,“開”是指服藥后病情好轉,“關”就是病情加重。但是這種病情波動的好與壞,開與關,患者是不可預知的,比如今天吃藥三小時后出現病情加重,明天卻可能在服藥后一小時后就出現,很不規律。我曾遇到一個患者,早上服藥后騎車來就診,在候診的過程中遇到了“開關現象”,動彈不得。

好大夫在線:那么是不是所有的帕金森病患者用藥后都會出現這些問題?

秦斌教授:有研究表明,服用左旋多巴一年以后,劑末現象出現的可能性是52%。一般服左旋多巴治療三到五年之后,運動并發癥的發生率是30%—50%,而服用八年到十年的患者,上述副作用的發生率是80%。

好大夫在線:是否是因為左旋多巴引發的這些問題?

秦斌教授:應該說帕金森病中晚期,疾病本身的加重、神經的退化是導致運動并發癥的主要原因,這應該占70-80%。另一方面,運動并發癥跟服用左旋多巴也有一定關系,因為它是短效藥物,代謝較快,為了維持藥物的有效濃度,所以每日需要的總劑量較大,這就可能導致運動并發癥提前出現,F在研究提倡,左旋多巴每日劑量最好控制在400 mg以下,運動并發癥的發生率將明顯減少。

好大夫在線:推遲用藥對患者有什么影響?

秦斌教授:我們提倡早診斷、早治療。病理生理學、影像學研究驗證,帕金森病患者在疾病早期,多巴胺神經原的丟失是非?斓,所以病情進展很快。如果在早期推遲抗帕金森病藥物治療,那么受累的或者受損傷的多巴胺神經原會消失得更嚴重,所以推遲治療對于延緩病情進展不利。

好大夫在線:新診帕金森病的患者,用藥方面需考慮哪些因素?

秦斌教授:一旦診斷為帕金森病,特別是新診斷的患者,醫生要考慮三個因素:第一、患者的年齡,是年輕還是年老;第二、病情的輕與重;第三、藥物的療效和藥物的副作用。從長遠的觀點來看,要特別關注帕金森病的癥狀改善,以及運動并發癥的預防。

年齡是過去我們都很關注的一點,特別是我國第二代帕金森病治療指南也強調,以65歲為一個界限值,藥物的選擇是有區別的。但是最近幾年的研究表明,年齡界限值應該淡化了,因為除了年齡,病情輕重也可以做一個區分。

好大夫在線:帕金森病早期治療的常用藥物有哪些?

秦斌教授:目前帕金森病常用藥物按照治療指南的推薦只有三大類,第一類是單胺氧化酶B抑制劑,第二類是多巴胺受體激動劑,第三大類是左旋多巴制劑。

好大夫在線:這些藥物的作用是改善癥狀還是延緩病情的進展?

秦斌教授:首先是通過藥物讓患者感到病癥有所改善。同時更深層次是使受累的神經原得到一定的修復,讓病情惡化的速度降下來,起到延緩疾病進展的作用。

好大夫在線:帕金森病早期治療是不是一開始就要使用左旋多巴類的藥物?

秦斌教授:不是,帕金森病如果是年輕的、病情輕的患者,首選是單胺氧化酶B抑制劑;如果是年輕的、病情輕到中度的、沒有認知功能障礙的患者,首選是多巴胺受體激動劑;如果是年老的、病情重的,還有認知功能障礙的患者,首選左旋多巴制劑。

好大夫在線:對于合并精神癥狀的帕金森病患者,用藥選擇上是否有不同?

秦斌教授:研究表明,帕金森病在起始階段,50%的患者有焦慮和抑郁的情況。這些精神癥狀在某種程度上也會加重病情,很多患者也由于情緒問題出現抖動、無力、走路不平衡、摔倒的情況。

如果希望對帕金森病的焦慮和抑郁,以及運動癥狀兩個方面一藥解決,建議使用多巴胺受體激動劑,比如普拉克索; 

好大夫在線:起始用藥的階段,如何確定用藥的劑量?

秦斌教授:這是非常重要的。第一點肯定是看患者對藥物的反應,這個藥對他是不是有效果,能不能耐受;

第二,要看患者對服藥后的生活質量以及行動功能改善滿意不滿意。

此外,我們還要關注藥物的性價比,盡量減輕患者和照料者的生活負擔。

因為帕金森病目前是不能治愈的,用藥只能延緩疾病進展。醫生在選藥的過程中,要通過評價患者的生活質量與運動功能,并結合患者的個人需求作為選藥的參考。

關于參考標準,國外總結為三個單詞:第一是職業,你還能不能勝任所從事的職業;第二是愛好,還能不能進行你的愛好;第三是自我照顧,能不能照顧好自己。這三點構成了患者自身生活質量和運動功能的初步評估,根據這三點,患者可以跟醫生共同探討對療效滿意不滿意。

好大夫在線:帕金森病早期用藥有什么注意事項?

秦斌教授:帕金森病服藥要從小劑量開始,緩慢逐漸加量。前半個月是調藥期,不看療效,只看患者對這個藥物是否適應,過了調藥期以后就可以逐漸加量。

小劑量服藥,緩慢逐漸滴定調整劑量,好處是可以避免藥物的近期副作用。調藥的同時要堅定患者服藥的信心,并要避免副作用,患者從中會慢慢感到有療效。

有些藥物像左旋多巴,它和蛋白質有競爭,但不是服用左旋多巴就不能吃高蛋白的飲食,而是建議在飯前半小時吃藥,這樣吸收快,療效好,作用的時間長,同時通過用餐還可以補充大量蛋白質等營養。

有些患者在飯后服用左旋多巴,因為進餐時攝入不少蛋白質(比如肉蛋奶),所以影響了左旋多巴的吸收,影響藥效。很多患者說過年過節,吃了高蛋白飲食以后覺得療效不夠了,就是由于它的吸收出現了問題。

好大夫在線:如何判定目前的用藥劑量是不足還是過量?

秦斌教授:我們常說,帕金森病一天好不是好,一天壞也不算壞,用藥后要連續觀察三天到一周才能判斷。如果總是沒有療效,我們認為這種情況的主要原因可能是藥量不夠,需要加量。

我們常說帕金森病是一種少動的病,服藥就是讓他多動。打個比方,我們畫一條分界線,一邊是少動,另一邊是多動。如果服藥少,患者就動不了,如果服藥多了,患者會多動,出現異動癥。

其實在治療的過程中,醫生要做的就是積極尋找藥物療效和副作用的平衡點,如果藥量小就要加量,反之,多動了就減量。

好大夫在線:副作用是不是調整藥量的重要因素?

秦斌教授:調整劑量非常需要經驗,一定要小心。很多患者追求療效,但是醫生要考慮增加帕金森病藥物的劑量可能會降低血壓,或者有時會有導致精神癥狀的危險。所以,在給低血壓病人調藥的時候,要很小心;

有時候用藥也會引起便秘或其他癥狀的加重。比如說便秘,如果早晨患者把便秘問題解決了,他一天都很高興,出去活動都很有力氣;如果今天大便沒有解決,他一天都不舒服,所以不會有心去活動,就在家里等待排便。這也可能造成患者不愿服藥。對此,我們也有各種方法去改善,解決便秘也能提高穩定整個生活質量。

因素太多,醫生要權衡利弊來進行調藥。我們現在主張運動癥狀和非運動癥狀兩條線同時治療,因為帕金森病患者的非運動癥狀也會導致生活質量的下降。在整個治療中要多種藥物聯合應用,小劑量,多次服用,當然更主要的要保證患者的生活質量。

好大夫在線:患者是否可以根據自身的感覺增減藥品用量?

秦斌教授:不可以,有一部分患者對醫囑的依從性不好。比如,由于害怕藥物的副作用,醫生要求吃三片,結果患者只吃兩片;還有個別患者,醫生要求吃兩片,他吃三片或者四片,擅自加藥,這對整個疾病發展很不好。

左旋多巴的日劑量最好控制在400 mg以下,如果經常高于這個數字會導致運動并發癥,比如前面所說的劑末現象以及異動癥等。運動并發癥令患者很痛苦,治療管理也很棘手,沒有太好的辦法。

好大夫在線:患者需要多久去復診一次?

秦斌教授:帕金森病是一個緩慢進展的疾病,一般三個月、半年都會有一定的加重。如果患者感覺病情明顯加重需要調整用藥,就應該找醫生看病。

我認為帕金森病的藥物治療是非常有藝術性的,目前存在的藥只有幾種,但是每個患者用藥的種類以及用量可能都是不同的,也就是個體化用藥。這就要求患者在醫生指導下逐步增加劑量或調藥,使整個病程有序、緩慢地進展,既達到效果,又不至于藥量過多。這樣的情況下,我通常要求患者三個月、半年來見我一次,而且隨診過程中還需要很多的量表篩查。

除了患者的主訴,還要關注家屬的描述。很多患者喜歡見大夫,因為他每次見大夫病情都異常地好,有的家屬說,“患者在您的診室里就像裝的一樣,等回家以后病情就又重了”。我認為這也是精神因素導致的,見到了大夫給他調藥,他有一個精神上的期盼,病情就暫時性地好了。

好大夫在線:患者主訴的時候需要特別注意描述哪些要點?

秦斌教授:我會讓家屬填兩張表,第一張表上面需要詳細寫出患者每天幾點服藥,多少劑量;第二個表是患者服藥以后,以半小時為單位,記錄病情有沒有好轉,效果維持了多長時間,這樣能夠看到患者在清醒和入睡期間整個疾病的進展波動情況,什么時候好轉,什么時候加重。問診看到這兩個量表,就可以清楚知道患者的情況從而進行調藥。

秦斌教授出診時間:

專家門診:周一、周二下午,周四上午

特需門診:周三上午

患者咨詢

  • 帕金森的用藥方案

    患者自述:我能不能更改用藥方案,改服普拉克索?如果改怎么過渡?希望從長期治療效果出發,請醫生多費心!


    秦斌大夫建議:65以下,無認知障礙、病情輕的,可以首選普拉克索;對于該患者而言,已經吃上了左旋多巴,可以先繼續目前治療方案,若療效減退后可以逐漸增加普拉克索,從0.375開始,以后每周增加一次同樣劑量,癥狀緩解即可...查看詳情
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    秦斌大夫建議:病情進展到4年,患者都會出現療效減退的現象,每一個患者都需要根據病情的進展調整用藥,左旋多巴3-5年是蜜月期,也就是說3-5年期間患者會感覺療效和好,到您這個階段,根據您目前的用藥情況,需要調整治療方案了...查看詳情

出品:好大夫在線 | 采編:周亦川 | 制作:周亦川 |拍攝:劉秀 |

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