膀胱癌,怎樣治療
才能保住膀胱

根據膀胱癌的分期分級不同,也就是常說的腫瘤早期晚期,醫生會采取不同的治療方法。早期腫瘤通常采取保膀胱手術,一般來說是經尿道電切或激光切除;如果處于癌癥晚期需要做膀胱全切,術后還要進行淋巴結清掃,再加上尿道改道手術治療。

本期訪談嘉賓: 楊勇 北京大學腫瘤醫院 泌尿外科 主任醫師

哪些膀胱癌患者可以保留膀胱治療?

訪談全文

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好大夫在線:膀胱癌有哪些治療方法?保留膀胱對于患者來說意味著什么?

楊勇教授:根據膀胱癌的分期分級不同,也就是常說的腫瘤早期晚期,醫生會采取不同的治療方法。早期腫瘤通常采取保膀胱手術,一般來說是經尿道電切或激光切除;如果處于癌癥晚期需要做膀胱全切,術后還要進行淋巴結清掃,再加上尿道改道手術治療。

膀胱是人體時刻都在使用的一個器官,保留膀胱對患者保持良好的生活質量非常重要,意味著在術后有一個比較正常的生活方式。

好大夫在線:哪些膀胱癌患者可以保膀胱,哪些患者只能膀胱全切?

楊勇教授:如果患者是淺表性膀胱癌,浸潤程度沒有到肌層,都可以采取保膀胱的手術;但也有一些特殊的情況,比如患者的癌細胞惡性程度屬于高級別,或者雖然是淺表性膀胱癌,但是腫瘤數量非常多,分布范圍非常廣,通過電切除不能切干凈,這種情況下也會考慮做膀胱全切。如果腫瘤侵犯到肌層,一般來說大概會有30%左右的患者已出現淋巴結轉移,這種情況下無論是侵犯到淺肌層還是深肌層,醫生選擇保膀胱手術都要慎重,因為從長期的生存率看,膀胱全切手術對這類患者應該是最好的選擇。

好大夫在線:選擇保膀胱的手術治療是不是比較容易復發?

楊勇教授:膀胱癌也被稱為尿路上皮癌,癌細胞可能覆蓋整個膀胱內腔,一處發病不代表別處正常;這種腫瘤存在多個中心,只是其他位置可能還沒長出來或者檢查看不出來,保膀胱手術僅僅是把能觀察到的腫瘤切掉。所以從疾病特點來說,膀胱癌容易復發,但這種復發可以預期,有一系列的方法可以預防。

好大夫在線:對于手術后容易復發的患者,做保留膀胱的手術是否容易造成癌癥的轉移?

楊勇教授:如果患者的腫瘤是多中心的,有些較小的腫瘤在手術時沒有發現,術后其他位置可能還會長出來,預期三年之內的復發幾率有70%—80%。為了預防轉移,患者需要每三個月復查一次,即使復發,在這期間一般也不會長到侵犯肌層的程度;只要嚴格遵循這種隨訪機制,患者出現轉移的風險不大。但也有例外,比如患者的淺表性膀胱癌惡性程度是高級別的,那么有可能在短期內生長非?,對于這種高級別的膀胱癌需要很慎重,為防止轉移,隨訪要更縝密一些。

好大夫在線:如果患者選擇了全切膀胱,是不是膀胱癌不會再復發?

楊勇教授:理論上是這樣的,無論膀胱癌早期晚期,早期切除膀胱復發幾率肯定會低一些;但不能為了保證膀胱癌不復發,所有的情況都選擇全切,相當一部分患者是沒有必要全切的。選擇哪種手術方式需要醫患之間充分溝通:對于淺表性膀胱癌,我們強烈建議患者做保膀胱手術;但對于侵犯肌層的膀胱癌,如果有轉移風險我們會告知患者并強烈建議他們做膀胱全切。也就是說,要在提高生活質量跟腫瘤的治愈之間找到一個平衡點。

好大夫在線:什么是膀胱癌的電切手術,這個手術是怎么做的?

楊勇教授:膀胱癌電切需要借助一套叫電切鏡的設備,跟膀胱鏡差不多。這是一套比小指頭還要細一點的金屬管狀器械,通過尿道把這個管狀器械深入膀胱,再用一種特殊的電刀順著這個管鞘進到膀胱里,同時也要將一個光導纖維的細長鏡子探入膀胱里面,在這個觀察鏡的幫助下,通過電刀把膀胱腫瘤切除掉。網上有很多錄像,想要具體了解的病友可以看一下。

好大夫在線:是否在手術中多切一些組織可以降低膀胱癌的復發概率?

楊勇教授:理論上是這樣,但膀胱是一個空腔結構,膀胱壁雖然有一定的厚度,但很有限,所以不是切得越深越好。膀胱癌一般是做淺表性的電切,但也有一些癌細胞侵犯深一點,甚至到了淺肌層。淺表性膀胱癌切深了沒有必要,而切到深肌層容易把膀胱壁切穿。切穿的后果很嚴重,在膀胱癌手術中,醫生需要用水不斷灌注膀胱用于看清病灶,而這些灌注水中可能懸浮很多腫瘤細胞,容易通過創口造成擴散;這就要求醫生做手術的時候盡可能切深,但不要切穿,這對醫生的手術水平有很高的要求。

好大夫在線:是不是淺表性的膀胱癌都可以選擇電切?如果患者存在尿道畸形或者尿道狹窄能不能電切?

楊勇教授:如果膀胱癌是單個或者有限多發,都應該做電切;要是廣泛多發,電切手術切不干凈,可以做膀胱全切手術。電切手術需要將管狀器械通過尿道,對于尿道結構不正常的患者,只要平時可以排尿,都可以把電切鏡放入。比如尿道狹窄的患者可以把尿道切開后放入電切鏡進行手術。不建議臨時另開手術通道做切除,比如在難以放入電切鏡的情況下嘗試做膀胱穿刺,或者通過腹腔鏡打開膀胱,這樣做會導致腫瘤細胞溢出的風險非常高。

好大夫在線:如果腫瘤已經侵犯肌層細胞,是不是仍然可以選擇電切手術?

楊勇教授:這類患者如果選擇電切手術會存在一定的風險。原則上說,不出現腫瘤的擴散是選擇保留膀胱手術的底線,全切膀胱對患者生活質量影響很大,如果可以保留應盡力保。對于侵犯到深肌層的膀胱癌,首先要在影像學上觀察判斷有沒有淋巴結轉移,如果發生淋巴結轉移,那么說明腫瘤已經不限于膀胱內,做局部切除就沒有意義,應該切除整個膀胱后再做淋巴結清掃。也有醫生嘗試給侵犯肌層的膀胱癌患者做保膀胱手術,這就需要在電切的過程中保證膀胱不穿孔,一旦穿孔意味著手術失敗。醫生有很多方法來避免膀胱癌手術穿孔,比如做灌注時根據豐富的手術經驗,不讓患者膀胱充盈太大,以免膀胱壁過薄,容易穿孔,反之灌注量少可以使膀胱壁厚一點,切除時可以深一點。

好大夫在線:哪些患者需要做二次電切的手術?

楊勇教授:二次電切是最近幾年興起的手術概念,從根本上來說可能是第一次切除不夠完全,比如說腫瘤侵犯的位置比較深,可能到了深肌層,手術中為了避免穿孔出現腫瘤的擴散,可能會少切一些;也可能是手術過程中膀胱內出血影響觀察,或者存在其它較小的腫瘤等因素,造成部分腫瘤遺漏。

膀胱腫瘤生長不是很快,因此在第一次電切手術兩周后觀察,如果發現原來的手術創面已經不出血了,可以把原來殘余的腫瘤切得更干凈一點;同時可以再仔細觀察膀胱壁其他位置有沒有小的腫瘤,這也是二次電切可以帶來的意外的獲益。也就是說,第一次手術最好要切得很干凈,但對于侵犯比較深,范圍比較廣,甚至腫瘤多發的情況,二次電切往往是患者較好的選擇。

好大夫在線:如果腫瘤反復復發,是否仍應選擇電切?

楊勇教授:理論上來說只要是淺表性的膀胱癌,復發后都可以電切。但臨床中也存在一些案例,比如有個患者患膀胱癌三十多年,做了三十多次手術,因為多次手術,膀胱壁已經出現了纖維化。這種患者生活質量很差,憋尿很不舒服,每天有很嚴重的尿頻;對他來說切掉膀胱,無論是將尿道改在腹壁造瘺,還是切除一段腸道做新的膀胱,生活質量都會相對更高,所以他更適合做膀胱全切。但是能不能保住膀胱與膀胱值不值得保是兩個概念,淺表性膀胱癌能保住的還是要保,但反復多次電切以后出現膀胱纖維化,生活質量下降,實際上也到了不值得保留的程度,可以全切。

好大夫在線:做完電切治療的患者多久可以正常排尿,多久可以出院?

楊勇教授:一般來說做完電切,三天左右就可以拔尿管排尿,如果出血不嚴重就可以出院了。有些患者手術切得比較深,不宜過早排尿,因為這種患者膀胱壁會比較薄,膀胱伸縮時會有尿液外溢,這種外溢可能造成殘留在尿液中的癌細胞擴散到血液中。所以尿管會留置時間長一點,可能一個星期。

好大夫在線:做完手術的患者多久需要復診一次?

楊勇教授:對于電切手術保留膀胱的患者有一個嚴格的隨訪流程,要求患者兩周后復診,檢查尿液中紅細胞白細胞是不是明顯下降,如果明顯減少說明傷口愈合較好,要開始啟動防止腫瘤復發的膀胱灌注治療。醫生需要根據患者的病理結果選擇灌注化療藥還是卡介苗,如果是多發的或者是高級別的膀胱癌,惡性度相對偏高,建議使用卡介苗,對這類患者預防復發最有效;低級別的單個或有限多發的腫瘤可以灌注化療藥,例如吡柔比星等。但是這些治療只是降低了癌癥的復發風險,并不能完全根除。

好大夫在線:是不是所有的患者都需要做灌注治療?

楊勇教授:只要是膀胱癌都能做,其中卡介苗是最有效的藥物,它是通過機體免疫反應來預防腫瘤的復發;熞埠荜P鍵,預防復發有一個很重要的步驟,就是在手術后24小時之內做膀胱灌注化療,通過化療藥的灌注,能明顯減少懸浮在膀胱內的癌細胞種植轉移;颊咴陔娗惺中g兩個星期后開始灌注治療,一般建議每周灌注一次,六到八周以后每個月灌注一次,一直到一年左右。

好大夫在線:如果膀胱灌注后疼痛難忍,是不是需要調整化療方案?

楊勇教授:膀胱灌注卡介苗或者化療藥后,膀胱內會形成炎癥,這種炎癥病變會讓患者感到尿頻尿急尿痛,這是一種化學性膀胱炎或者免疫性膀胱炎,這種炎癥有時會讓患者很痛苦?ń槊绻嘧⒑缶蜁诎螂仔纬擅黠@的免疫性炎癥,這是非常典型的情況,但這種炎癥在對抗腫瘤或者預防腫瘤復發方面非常有幫助。雖然這些炎癥會給患者帶來很大痛苦,但可以有效控制,比如說使用一些抗組胺藥,能使尿頻尿急尿痛癥狀明顯減輕;如果患者難以忍受,可以更換為化療藥。不同種類的化療藥反應也不一樣,比如絲裂霉素的反應就很大,這時可以換吡柔比星。

好大夫在線:哪些患者需要在術后做放療?

楊勇教授:放療實際上是針對膀胱癌比較晚期的姑息治療,比如針對膀胱全切以后的局部復發或者是尿道殘端(即膀胱與尿道連接部分)腫瘤的復發。放療對膀胱功能的破壞非常強,使保留膀胱的患者生活質量很差:會導致患者術后尿頻、尿急、尿痛、排尿困難,癥狀非常嚴重。如果膀胱癌已經到了不能切除的程度,這種患者首先需要做尿路改道,把尿液引流后再對膀胱進行放療。放療只是延緩腫瘤進展的速度,無法根治膀胱癌。

好大夫在線:患者術后復診檢查具體要做什么?

楊勇教授:這要分兩種情況,如果是選擇保留膀胱手術的患者,術后要定期做膀胱的灌注治療。兩年內,除了要定期做膀胱灌注治療外,每三個月要做一次膀胱鏡檢查。對于進展不是很快的膀胱癌,即使長出一個小瘤子沒有看見,三個月后也不會造成肌層侵犯甚至轉移。如果兩年之內沒有復發,那么以后復發的機會將進一步下降。

膀胱鏡檢查確實有些痛苦,不過現在各大醫院也開展了膀胱軟鏡的檢查,這種方式可以減輕患者檢查時的痛苦,但如果要做病理活檢操作還是比較困難,不如硬鏡準確方便。除了每三個月做一次膀胱鏡檢查,患者還需要半年做一次B超,一年做一次CT、肺片以及抽血檢查。

膀胱全切的患者不需要做膀胱鏡,要求手術后一個月復診。如果是做尿路改道造口的,要看造口是否長好,是否有感染或者周圍皮膚炎癥;三個月以后要復診檢查盆底,看炎癥吸收有沒有完全以及腫瘤是否復發;半年之后做腹部超聲,半年到一年左右做盆腔CT監測腫瘤復發的情況,也要觀察腹膜后淋巴結,還要做胸片。無論是造口還是原位膀胱,血液電解質檢查都很重要。尿液在腸道中儲存或者通過腸道排泄,腸道會對尿液有額外的吸收,容易造成體內電解質紊亂,這個問題很容易被忽略,但一旦出現電解質紊亂可能是致命的。如果是做原位膀胱的患者,還需要觀察原位膀胱排尿的功能。

曾經有一個患者做完原位膀胱重建后沒有復診,術后六七年出現雙腎積水,膀胱中存了3000ml尿液,導致腎功能衰竭。這種原位重建膀胱的患者隨著時間的延長,殘余尿會增多,1/3的患者三年到五年以后會有大量的尿殘余,需要采取導尿等相應的措施。

好大夫在線:保留膀胱術后患者什么情況下需要再次手術?

楊勇教授:醫生在復查時用膀胱鏡檢查膀胱壁黏膜情況,如果明顯看到腫瘤,可以直接收患者入院,準備再次電切;如果看到黏膜情況不是很好,可以取一塊組織做病理檢查,如果病理提示是炎癥細胞就可以繼續隨訪,如果提示是癌細胞可能就需要再做一次手術。

好大夫在線:術后患者日常有哪些注意事項可以預防復發?

楊勇教授:電切術后患者要多飲水,其它情況與普通人相同。飲水有兩個好處,一個是因為化療藥或者卡介苗灌注后一兩天膀胱很不舒服,多飲水可以稀釋尿液使癥狀盡快緩解;另外多飲水、尿量多,尿液就比較稀,從理論上來說再得膀胱癌的機會要少一些。

好大夫在線:患者想找您看病需要帶哪些資料?

楊勇教授:就診最重要的是要攜帶客觀性的資料,包括影像學的照片、CT報告,病理報告,不同的醫生看這些結果可能得出不一樣的結論,因此我們要看最客觀的病情資料。就診時最好帶上病理玻片,這讓醫院的病理科可以在細胞以及其他免疫組化的問題上得到更多的信息。

好大夫在線:您在問診膀胱癌患者的時候最關注哪些問題?

楊勇教授:對于初診患者我最關注的是第一次血尿的時間,這樣能大概估算出來得膀胱腫瘤時間的長短,這對于疾病程度的評估很有幫助;但對復診的患者來說,我更關注的是患者在治療過程中生活質量的問題,比如灌注治療后尿頻、尿急癥狀重不重,這些生活質量問題都可以用適當的藥物緩解。

好大夫在線:患者網上咨詢膀胱癌應該上傳哪些資料,病情描述的重點有哪些?

楊勇教授:對于患者來說,有什么不舒服直觀描述就可以,醫生可以從描述中判斷患者目前的情況。同時建議患者把檢查資料拍照上傳,不單是拍CT報告,而是把CT片子同時上傳;病理報告也要上傳,醫生可以根據病理做出判斷。

楊勇教授出診信息:北京大學腫瘤醫院泌尿外科,周一下午特需門診,周四下午專家門診。

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出品:好大夫在線 | 采編:周亦川 | 制作:周亦川 |拍攝:蔡秀芳 |

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