冠脈支架術后 嚴控心率

冠脈支架術后,心率控制不好,心臟耗氧量居高不下,可能會導致心絞痛,心臟驟停事件的發生率也可能增加。所以,國內外的冠心病治療指南都推薦,病人接受冠脈支架術后,尤其是急性心肌梗死患者,如果沒有禁忌,都應該在醫生指導下,常規且長期使用控制心率的藥物!w仙先教授

本期嘉賓:趙仙先 第二軍醫大學上海長海醫院心血管內科主任

每個患者都要控心率

訪談全文

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主持人:各位“好大夫在線”的網友們大家好。我們今天很榮幸地邀請到第二軍醫大學上海長海醫院心內科趙仙先教授,和大家分享“冠脈支架術后,嚴控心率”的話題。歡迎趙教授。

趙仙先教授:各位朋友好。

控心率=降低復發、改善預后

主持人:首先要請教,冠心病患者做了冠脈支架介入(PCI)術后,為什么要強調控制心率?如果控制不理想,對患者會有哪些危害?

趙仙先教授:冠心病患者接受PCI,就像在心臟里面修路,保持其暢通。但路修好了并非萬事大吉。關鍵在于如何維護它,保證血流通暢,血管不會再堵。同時,做PCI的一個重要目的,就是改善癥狀,緩解心絞痛等。要實現這一目標,同時保證心臟的道路暢通,控制心率是非常重要的一點。   

首先,心率控制不好,心臟耗氧量增加,會誘發很多癥狀。比如,相當一部分心絞痛是源于運動時心跳加快,心肌耗氧量增加。其次,現在使用較多的控制心率藥物β受體阻滯劑,不僅能控制、穩定心率,還能阻斷交感神經作用。國內外大量研究證明,使用這類藥物在降低心率的同時,還能有效防止心律失常,尤其是室性心率失常,能減少心臟驟停事件發生率,改善病人預后。反之,如果心率不好,上述癥狀會加重,心臟驟停事件增加。所以,國內外的冠心病治療指南都推薦,如果冠心病患者接受PCI后,尤其是急性心肌梗死患者,若沒有禁忌,都要常規且長期使用控制心率的藥物。

主持人:所有PCI術后的冠心病患者都需控制心率嗎?

趙仙先教授:理論上如此。但如果有明確禁忌,如患有嚴重支氣管哮喘、嚴重心動過緩,有心衰或心功能不全,有慢性阻塞性肺病或有房室傳導阻滯者,用藥時禁忌多,治療難度較大。

靜息心率≥55次 運動心率=170-年齡

主持人:心率控制到什么范圍較合適?這個指標是否會因年齡或病情而有所差別?

趙仙先教授:控制心率有目標值。就心率的下限來看,國外標準是靜息情況下患者心率≥50次。國內標準相對寬一些,希望≥55次。所謂“靜息心率”,多是指一早醒來沒起床活動前的心率。   

主持人:50次或55次是下限。那上限呢?

趙仙先教授:上限的話,一般看其運動后心率。計算方法是170減去年齡,這也是運動后的最大心率。如一名病人60歲,那運動后心率最好不超過110。還有一個重要指標是看病人的體感。如果渾身無力,頭暈,嚴重的有一過性眼前發黑,也叫黑朦,可能提示心率過慢,低于下限;若心慌明顯,說明運動量過大,心率超過了上限。

主持人:是否可以簡單總結,PCI術后的心率上限是看運動后情況。最低心率看靜息時;颊唧w感是一個簡單的自我判斷指標。

趙仙先教授:是的。

主持人:很多冠心病患者合并有糖尿病、高血壓等慢性病。對于這類人,心率控制的目標是否異于沒有合并癥者?

趙仙先教授:沒有明顯區別,范圍是一樣的。

兩類藥用得多 術后就要服

主持人:藥物是控制心率的首選方法嗎?

趙仙先教授:是的。除了藥物,目前沒有其他有效的替補措施。最常用的藥物是β受體阻滯劑。其次,針對有β受體阻滯劑使用禁忌的患者,可以選用非二氫吡啶類鈣拮抗劑。尤其一些冠心病并發房顫者,可以考慮用非二氫吡啶類鈣拮抗劑。

主持人:PCI術后,何時開始服用藥物控制心率?用法有什么講究?

趙仙先教授:術后應該就要用。每天服藥的頻率根據藥物半衰期而定。如β受體阻滯劑類的倍他樂克普通片(酒石酸美托洛爾)屬于中效藥,一天服兩次,上下午各一次,可以在早飯、晚飯后服。還有一個倍他樂克緩釋片(琥珀酸鹽美托洛爾)是長效藥,一天吃一次即可。需要提醒的是,晚上休息時,人的心率會自然減慢。因此長效藥適合在早飯后服。

主持人:也就是說一天兩次用藥的話,可以是早飯晚飯后。一天一次用藥者,適合早飯后用。

趙仙先教授:是的。

推薦一天一次的長效藥

主持人:一天用一次,和一天用兩次,是否有效用上的差異?

趙仙先教授:從醫生角度來講,我們更傾向于一天一次的長效藥。這類藥物的作用機理分為兩種,一種是本身作用時間就長;一種是通過改變藥物劑型,做成緩釋片或控釋片。長效藥物在控制心率方面,效果更平穩,且用藥依從性好,患者一天只要吃一次,簡單方便,服藥時間也能固定。

藥物使用禁忌

主持人:您剛才提到,β受體阻滯劑是最常用的控制心率藥物。這類藥物有哪些禁忌人群?是否會和其他藥物發生不良反應?

趙仙先教授:首先,β受體阻滯劑有較明確的使用禁忌,包括心衰急性加重期,有房室傳導阻滯,如P-R間歇達到0.24秒以上,就不適合用這類藥物。其次,伴有嚴重支氣管哮喘的冠心病患者也不適合用。再次,我們不希望β受體阻滯劑和其他同樣具有減慢心率的藥物合用,如胺碘酮、非二氫吡啶類鈣拮抗劑、普羅帕酮等。β受體阻滯劑的常見副反應是引起心動過緩。如果和上述藥物合用,減慢心率的效用會疊加,易導致心跳過慢,甚至引起嚴重不良事件,造成心臟停搏、心動嚴重過緩等。

主持人:非二氫吡啶類鈣拮抗劑有哪些使用禁忌,不能和哪些藥物聯用?

趙仙先教授:非二氫吡啶類鈣拮抗劑常見的副反應也是造成心率過緩。有心衰的患者不適合用這一藥物。也不提倡和一些本身具有減慢心率作用的藥物合用,如β受體阻滯劑、胺碘酮及普羅帕酮等。

終身用藥 少數人可在醫生指導下停用

主持人:控制心率的藥要吃一輩子嗎?有沒有一些量化的停藥指標?

趙仙先教授:冠心病診療指南提出,PCI術后患者應長期使用β受體阻滯劑,理論上不支持停藥,所以也沒有明確停藥指標。但現實中,由于每個患者的病情都不同,有些冠心病患者本身心跳不快,僅僅是PCI術后短期心跳加速,或有的人不愿意長期大量服藥,那必須在醫生指導下嘗試性減藥。若停藥后心跳加快,必須恢復用藥。

主持人:如果停藥,應該怎么做?

趙仙先教授:特別提醒,不能突然停藥。無論是β受體阻滯劑還是鈣拮抗劑,如果患者強烈要求停藥,必須在醫生指導下逐漸減量。如最初先減半,維持一周左右,心率仍然穩定,身體沒有異常反應,可以再減半。有些藥物突然停用的話,會出現反跳作用,甚至可能引起嚴重的冠狀動脈痙攣,造成嚴重后果。

先治心衰 再控心率

主持人:您剛才談到,無論是β受體阻滯劑還是鈣拮抗劑,都有一部分禁忌人群。那這些人有其他選擇嗎?

趙仙先教授:目前國外有一個新藥,能減慢竇房結起搏頻率,且沒有負性肌力作用。它能在減慢心率的同時,不影響心肌收縮力,適合心功能狀態不理想或伴有心衰的冠心病患者,可以改善預后。該藥若能在國內上市,對很多想控制心室率,但不適合用β受體阻滯劑或鈣拮抗劑的患者,是一個福音。

主持人:在新藥未上市的當下,您在臨床上是否遇到過有用藥禁忌的患者?如何治療?

趙仙先教授:有,且為數不少。這是非常棘手的問題。

我認為,首先要進行對因治療。若心衰病人心跳很快,那先控制心力衰竭、改善缺氧等。需要提醒的是,心衰不是使用β受體阻滯劑或鈣拮抗劑的絕對禁忌。心衰若控制理想,可以考慮用藥。

用藥一周 摸索最佳劑量

主持人:有一位患者提問,他做了PCI術和消融術,術后服用12.5毫克β受體阻滯劑。術前心率是67次/分鐘,術后降到57次/分鐘。他擔心自己的心率慢了。這和用藥有關嗎?

趙仙先教授:這種情況在門診中很多見。有些患者原先心跳快,一吃藥就變得很慢。這可能是因為相比歐美人,中國人對β受體阻滯劑更敏感。歐美人服用β受體阻滯劑,如倍他樂克,每天用到200毫克—300毫克,心率仍沒有明顯減慢。而多數中國患者對這類藥物的耐受量低于100毫克。有的人服到50毫克,心率就明顯減慢。

所以,服用β受體阻滯劑要強調個體化治療。我給患者開處方時,都從小劑量慢慢遞進。比如,倍他樂克先從12.5毫克吃起,一天用兩次。服用1周后,心率沒有明顯改變,加到一天50毫克,按一天兩次、每次25毫克服用。這樣能有效避免用藥后,心率降得太快。PCI術后控心率,不能操之過急,要慢慢摸索出最佳劑量。

主持人:這個摸索的過程大概要多久?

趙仙先教授:1周左右。

主持人:像這位患者的情況,要不要減量用藥?

趙仙先教授:這位患者沒有說明,12.5毫克是一天吃幾次。57次/分鐘的心率是可以接受的。他目前服用的藥物劑量很小,一方面可能其基礎心率就比較慢,另一方面可能他對藥物較敏感。按其描述,可以先密切觀察。若心率進一步減慢,尤其是在白天,多數時候心率低于55次/分鐘,應在醫生指導下適當減藥。

主持人:一部分患者使用鈣拮抗劑后,也會出現心率減慢,是否常見?

趙仙先教授:有。需要強調的是,鈣拮抗劑和β受體阻滯劑相對來說比較安全。若合理、按醫囑用藥,心率一般不會降得特別慢。

改變生活方式 對心率改善有限

主持人:很多患者關心,能否通過改變生活方式,不吃藥也控制好心率?

趙仙先教授:很難。有的人覺得運動能改善心率。比如運動員心率較慢。這是因為他們經過了長期、大運動量訓練,心臟得到充分鍛煉。我鼓勵冠心病患者適當運動,如散步、慢跑等。這對改善心功能有益。但不建議他們劇烈運動,否則可能導致心臟病發作。運動后要注意心率是否太快,超過170-年齡。運動過程中,還要注意體感。如果有胸悶、無力等癥狀,可能是運動過量,應立刻停下來休息。

主持人:您剛才談到,一部分人做完PCI后心率會加快。這是手術的影響嗎?

趙仙先教授:一部分冠心病患者在PCI術后心跳加快,可能源于其神經內分泌系統的部分激活和調整,比原來更興奮了。還有一些患者在術后,心臟供血改善,身體不適癥狀減輕,活動量增加。如此一來,心跳也可能加快。

多種疾病會誘發心跳加快

主持人:這里有位患者,每天用95毫克β受體阻滯劑。他認為用藥后,自己心率在加快,現在達到75次/分鐘,患者自我判斷是服藥的結果。這在臨床上有嗎?

趙仙先教授:這種情況非常罕見。如果其基礎心跳就快,或原來不快、術后加快,且服用β受體阻滯劑后,心率不減慢,我建議他盡快復查,了解有無其他病因。引起心跳加快的原因有很多,特別要注意有沒有甲狀腺功能亢進、貧血、發低燒等。

主持人:除了您提到的幾種疾病,有資料顯示,冠心病伴抑郁癥及一部分伴高血壓患者,也會出現心率加快。是嗎?

趙仙先教授:對。一部分冠心病伴發高血壓患者,其本身心率就偏快。PCI術后,治療策略尤其強調個體化。若是年輕高血壓患者、心跳快,主張用β受體阻滯劑。這是個減慢心率的藥,同時也是降壓藥,可謂一舉兩得。

一部分高血壓患者有焦慮情緒,易緊張,血壓忽高忽低。這類患者往往有一個特點:會不斷量血壓,且越量越高,一開始150/90毫米汞柱,再量發現高壓到160了,甚至達到170了。連續測血壓造成的血壓升高,伴隨而來的就可能是心率加快。因為緊張會造成交感系統興奮,自然會導致心率加快。因此,我們不主張患者過于頻繁地監測血壓。

其實,測心率、血壓講究“時機”。運動后、飯后、上樓,心率、血壓都會變化?刂菩穆什荒芸桃庾非竽骋粋點,或一定要穩定在六七十次/分鐘。人不是機器,血壓、心跳在一個范圍值內,都屬正常。如正常人的心率在60—100次/分鐘,那101次/分鐘正常嗎,59次正常嗎?其實都正常?刂菩穆,要看多數情況下的數值,而不是看瞬時情況。

心率加快如何處理

主持人:如果PCI術后因為甲亢、貧血、高血壓或低燒等出現心率變化,如何治療?

趙仙先教授:像這種有原因的心率過速,首先要治療原發病。這是治因。如貧血糾正后,心率自然會降下來的。若是甲亢,可以在治療原發病的同時使用β受體阻滯劑。對于發熱引起的心率變化,沒有必要特意調整心率,應該尋找發熱原因、積極治療。

主持人:還有研究表明,飲酒、吸煙、睡眠不足、喝咖啡等,也可能導致患者的心率變化。如何處理?

趙仙先教授:這些情況確實存在。但心率受到很多外界、體內因素影響,每時每刻都在變化。沒有必要因為喝了酒、咖啡,出現心跳快,就趕快把心率降下來。最重要的是,患者要養成一個好的生活習慣,如適量飲酒、戒煙。若一喝咖啡、濃茶,心跳就加快,那必須減少或戒掉。

注意多種藥物聯合作用

主持人:除了上文提到的β受體阻滯劑和鈣拮抗劑,還有哪些藥物或食物可能引起心率變化?

趙仙先教授:這些情況都有。因為我本人對食物關注不多,能談得不多。但從藥物看,確實有一些會引起反射性的心動過速。

如PCI術后,相當一部分患者會使用硝酸甘油、消心痛等藥物。這些藥物具有擴血管作用,會引起反射性心動過速。若基礎心跳就快者,單用硝酸酯類藥物更會加重。針對這類患者,我們在治療冠心病時,要求其聯合用β受體阻滯劑和硝酸酯類藥物。此外,治療前列腺疾病的α受體阻滯劑類藥物能緩解前列腺肥大引起的排尿不暢等,在泌尿外科使用較多。這類藥物具有明顯的擴充外周血管作用,也會引起反射性心動過速。老年冠心病患者在服藥治療前列腺增生時,要弄清楚自己吃的是哪類藥物,并及時和心血管醫生溝通。

主持人:從這一角度看,心血管醫生像是一個廚師,得知道有什么食材、客人的口味和營養需求,才能做出一桌好菜。

趙仙先教授:是的。這非?简炓粋醫生的治療水平,考驗他對疾病的綜合判斷水平。作為一個好醫生,要非常了解每種藥的特性和副作用,明確哪些該用,哪些不能用,還要注意藥物間的相互作用。對于減慢心率有疊加作用或抵消作用的藥,要謹慎組合。不能簡單地說“頭痛醫頭腳痛醫腳”,心跳快就用倍他樂克,若另外有點不舒服,又用上別的藥。這樣最后會越用越亂。

季節更替 誘發心率變化

主持人:季節變化,對PCI術后患者的心率有影響嗎?

趙仙先教授:是的。我們在臨床上看到,季節交替時,機體系統、心血管系統調節處于不穩定狀態。心率、血壓兩個負效應疊加,會對心腦血管產生非常不利的作用,尤其是冠心病多發。此時,我們會提醒患者加強自我保護。有高血壓的要規律測血壓,在服用減慢心率藥物者,要每天測心跳,看看心跳有沒有加快。

但需要提醒的是,此時不能擅自加減藥,否則極易導致嚴重反跳。

主持人:季節變化時,醫生會預防性給患者加藥嗎?

趙仙先教授:一般我們不做這種建議。每個患者病情不同,有的人對季節更敏感,有的人自我保護,出現不適的情況也少。醫生更多是根據病人當下的情況,或最近一段時間的情況,做出合理建議。而且,目前沒有證據證明,在季節變化時預防性加藥,會有更好的預后。

換藥太隨意 疾病會失控

主持人:一些冠心病患者會根據朋友、患友的推薦,自行換藥。有什么風險?

趙仙先教授:冠心病患者換藥原因很多。有的人是服藥后出現不適,有的就是聽從朋友、患友的推薦,還有的是上網搜索的。但換藥是一個很復雜的過程。自行換藥的風險之一在于,可能新藥還未穩定發揮效用,舊藥已經被完全撤掉了,那病情就處于一個失控狀態。

主持人:有些冠心病患者自稱“久病成良醫”。他能自我預測季節變化對疾病的影響,也會提前給自己加藥,效果似乎不錯。您遇到過這種情況嗎?

趙仙先教授:遇到過。不可否認,有些病人病史長,熟悉很多藥的使用方法。他可能會摸索出一套適合自己的服藥方法和劑量,也確實做得不錯。但這是極少數。關于藥物,希望大家遵從醫生的意見,這樣會更有效、安全。

24小時動態監護能評價心率

主持人:我在“好大夫在線”上注意到一條患者提問。您覺得這名患者的心率正常嗎?如何評價心率好壞?

趙仙先教授:評價心率控制的好壞,比較有效的方法是做24小時動態監護。它可以判斷兩方面內容:一、平均心跳次數,一般希望在60次以上。二、可以看24小時總的心搏次數。若監測時間為24小時或接近24小時,那按平均每分鐘60次計算,每天總的心搏數應在86400,即10萬次左右。如果超過11萬次,心跳肯定偏快。

結合這位患者的自述,其平均心率在75次/分鐘,最小心率是60次/分鐘,最大心率98次/分鐘,這個變化不算大,應該說控制得比較好。

臨床上,我們會遇到一些患者拿著動態心電圖報告咨詢。比如有的人自述,心跳只有30多次/分鐘,要不要裝起搏器。這個30多次要看是白天還是晚上測的。白天清醒狀態下,心率30多次/分鐘,肯定是過慢。但晚上,整個機體在休息,心臟也在休息,30多次/分鐘是可以接受的。

主持人:PCI術后多久復查一次24小時動態監護?

趙仙先教授:沒有硬性規定。如果患者心率控制不理想,3—6個月應查一次24小時動態監測。有些患者住得離醫院近,格外關注心率,1個月查一次也可以。但我更建議患者加強在家的日常自我檢測。如每早醒來,第一件事就是自測1分鐘脈搏。這有兩個好處,一可以了解心率控制情況,二如果心率降到50次以下,就要考慮是否用藥過量,應在醫生指導下適當減藥,尤其是β受體阻滯劑。

自測脈搏是簡易方法

主持人:有時患者覺得胸悶不適,要做哪些檢查,如何判斷自身病情呢?

趙仙先教授:我建議冠心病患者感覺不舒服,自己又吃不準,應盡快就醫,做一個心電圖即可。若在家自行檢查,比較簡單的方法是測脈搏。如果每分鐘心跳<50次,可能提示用藥過量。其次,如今很多家庭都備有電子血壓計。這種設備在測量血壓時,也會顯示心率。需要提醒的是,若患者本身有心率不齊,如房性早搏、室性早搏、房顫等,電子血壓計顯示心率可能不準,會偏慢。因為電子血壓計無法測量到早搏那一跳。

自測心跳的要求

主持人:測心率有什么講究嗎,如測量的時間、姿勢、環境等?

趙仙先教授:自測時更強調測靜息心率。它可以是早晨醒來,躺在床上做的第一件事;也可以是安靜地休息15分鐘后測得的心率,都是較客觀的靜息心率。

主持人:簡單總結,安靜休息15分鐘,就能測得靜息心率。那姿勢上有講究嗎?

趙仙先教授:姿勢對心跳的影響不大,坐位或臥位都可以。

咨詢渠道

主持人:很多患者關心您的門診情況。請介紹一下。

趙仙先教授:我一周有2次專家門診,分別是周一下午1點開始,限40個號;周四上午8點開始。為了方便更多患者就醫,除非工作有特殊安排,周四上午的專家門診不限號;颊咴诋斕焐衔11點前來,基本都能掛上號。

主持人:趙教授此舉是對患者的體恤。謝謝趙教授為廣大患者介紹了那么多知識。

PCI術后隨訪患者

  • 用藥調整

    患者自述:男,54歲,出院診斷冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、不穩定性心絞痛。術后一個月復查未發現明顯異常。無糖尿病無高血壓。3月21日晨起血壓135/81mmHg,03月29日晨起心率53次/分鐘,暫無運動,術后至今無心臟不適。


    趙仙先教授回復:暫予停用倍他樂克治療,監測心率變化,其余抗血小板、降脂治療同前不變。
  • 加藥標準

    患者自述:男,59歲,2013年4月16日行支架手術。術后血壓140/70毫米汞柱,心率70多次/分鐘。術后至今無心臟不適。出院帶藥無β受體阻滯劑。是否需要服用β受體阻滯劑?


    趙仙先教授回復:根據基礎心率,決定是否使用β受體阻滯劑。若平均心率在70次/分,可不予使用。密切監測血壓、心率變化。
  • 心慌處理

    患者自述:男,50歲,出院診斷冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、陳舊性心肌梗死、高血壓病2級。2012年10月9日行右冠PTCA+前降支支架術。 術后1個月內共出現發作性心慌3—4次,中午發作,休息后可緩解,不伴胸悶、胸痛。 1個月復查結果,血脂TG3.81mmol/L,LDL-C2.08mmol/L,ALT 87U/L。


    趙仙先教授回復:心慌發作時建議門診就診,或自行觸診脈搏,是否存在早搏等心律失?赡,必要時可行24小時動態心電圖檢查,待明確診斷后進行下一步治療。

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出品:好大夫在線 | 策劃:徐李燕 | 制作:徐李燕 | 設計:于佳穎 |

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