冠脈支架術后控壓:不是越低越好

不管做沒做過支架,對于冠心病患者而言,控壓的目標是一樣的。目前的臨床研究證實,冠心病病人血壓要控制在140/90mmHg以內,但不要低于130/80mmHg。過去的一些研究提到130/80mmHg以內也是可以的,甚至是更好的,但新的證據提示,對冠心病患者血壓不是越低越好!獥钚麓航淌

本期嘉賓:楊新春 北京朝陽醫院心臟中心主任

高血壓的危害

訪談全文

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主持人:各位網友,大家好,今天我們要談的話題是冠脈支架術后如何控制血壓,我們非常榮幸請來了北京朝陽醫院心臟中心的主任楊新春教授,楊教授您好,請您先跟各位網友打聲招呼。

楊新春教授:網友大家好!我叫楊新春,來自首都醫科大學附屬北京朝陽醫院心臟中心。

高血壓都有哪些危害?

主持人:我們今天討論的話題是冠脈支架術后如何控制血壓,現在越來越多的人患上了高血壓,但由于這個病不痛不癢的,患者感覺不到難受,就很不把高血壓當病,那么高血壓究竟會有哪些危害,請您先給大家介紹一下。

楊新春教授:目前心腦血管疾病已經成為危害人類健康的第一殺手。心血管疾病中,冠心病、心肌梗死、心衰等都和高血壓有關。另外腦血管疾病中,腦梗、腦出血、腦卒中也都是以高血壓為基礎的,所以說高血壓是導致心腦血管疾病的最重要的起動原因。   

隨著生活水平的提高、生活節奏的加快,高血壓疾病的發生率也有明顯的提高,目前我國成人高血壓的發病率接近18%—19%,也就是說大概有兩億多的高血壓患者,這些人可謂是心腦血管疾病的后備軍。所以說高血壓是非常重要的一個疾病,如果把高血壓管理好,就會明顯降低心腦血管疾病的死亡率。   

另外,很多高血壓患者沒有任何癥狀,只有出現了問題,比如腦卒中、偏癱、心肌梗死的時候,才知道自己患了高血壓,這個疾病的危險性也就在這兒。癥狀的出現其實是在提出警告,可因為沒有癥狀,所以容易忽略了疾病的發生,最終出現嚴重結果的時候才知道患病,這就更需要全社會來關注高血壓。   

冠脈支架術后患者為何要控壓?

主持人:那么對于冠脈支架術后的患者來講,控制血壓有什么重要的意義?

楊新春教授:冠心病患者,尤其是冠脈支架術后的患者,關注血壓更加重要。所有的冠心病患者中,只有部分需要做冠脈介入治療,這說明他的病情比較重。所以首先要了解,高血壓就是冠心病產生的一個重要危險因素。血壓升高可以損傷血管壁,血管壁一旦受損,血液中所含的血脂更容易沉積到血管壁上,形成斑塊,斑塊越來越大,對血管的阻塞越來越重,最后導致血管發生嚴重的狹窄。

用介入的辦法把狹窄解除之后,就更需要保護血管。一個正常的血管都可以逐漸形成斑塊、狹窄,病變的血管就更容易受到影響,血壓高就是一種影響因素。也就是說放過支架的血管,如果不控制好血壓、血脂,更容易再次形成狹窄。所以冠脈支架術后的患者要更加關注對血壓的控制。   

如何自行監測血壓?

主持人:既然冠脈支架術后控制血壓這么重要,是不是就要求患者監測血壓?該如何監測血壓?

楊新春教授:是的,監測血壓是十分重要的。血壓監測主要靠血壓計,完全靠醫生去測量不現實,不可能每個人每天去醫院測量血壓,所以在家里監測十分重要,新的高血壓指南也強調家庭監測血壓非常重要。

有時候病人在醫院測的血壓反而不準確,因為環境了發生改變,有的病人進了醫院比較緊張,見了醫生更緊張,這時測的血壓可能比實際的要高,也就是白大衣現象,假性高血壓。這種病人如果自己在家測血壓,心情比較放松,測到的血壓往往更真實。冠脈支架術后的患者如果原來就有高血壓,就更要注意監測血壓。

一般來說,早期血壓不穩定時一天可以測幾次,清晨起床以后的血壓是必須測的,其它時間可以隨機測。當然不是無休止測,如果血壓基本正常了,就可以拉開時間,一天測的次數減少。

為什么這么強調晨起血壓? 首先患者基本都是在早晨或上午吃藥,而第二天清晨就是藥物濃度最低的時候。第二,晚上睡覺時,大多數人血壓偏低一些,清晨醒來后人處在一種相對應激興奮的狀態,這時候血壓往往開始高起來。如果這個時間的血壓能控制,預示著全天血壓控制的比較好。

也有人上午和下午的血壓明顯不一樣,下午和晚上的也明顯不一樣,這種病人測的次數就要多一些,這樣才能真正掌握住自己血壓的變化過程。 這些都是為了讓血壓平穩,24小時都把血壓控制在要求的范圍之內。

如何選擇家用血壓計?

主持人:現在市面上很多種類型的血壓計,腕式、臂式、包括傳統的水銀柱式,患者在家庭用哪種監測血壓比較方便、實用?

楊新春教授:從準確性上來說,醫院用的水銀柱血壓計相對準確,電子的東西比較敏感,越敏感越容易產生誤差。但是水銀柱血壓計要普及到家庭還是有難度,它測起來相對比較復雜,需要經過專門的訓練。另外水銀本身會污染環境,所以在家里還是提倡使用電子血壓計。

電子血壓計的問題就是可能存在誤差,但也有辦法解決。去醫院或者衛生所找醫務人員測血壓時,帶上自己的電子血壓計,對比兩種血壓計的測量結果,尋找規律或者系統誤差,以后每次使用電子血壓計時算上誤差,就是相對比較準確的血壓。

電子血壓計有的在上臂測,有的在腕部測,原則是越靠近心臟的血壓越準確,越靠末梢測的血壓相對來說影響因素越大,F在還是提倡在肘關節以上測更準確一些,當然從方便的角度而言,腕式、手表式的也能解決一定的問題,只是需要加上系統誤差。

即使存在系統誤差,電子血壓計也有它的意義。至少可以了解血壓的波動,比如今天的血壓比平時明顯升高了,是不是因為昨天沒有休息好或者其它原因,今天的藥物是不是需要調整,這樣把血壓控制的更好一些,把風險降的更低一些。

術前沒有高血壓也要監測血壓嗎?

主持人: 很多患者在PCI術前沒有高血壓,這類患者也需要監測血壓嗎?

楊新春教授:對于普通人來說,我們提倡半年或者一年測一次血壓就可以了。對冠心病病人來說測的要更勤一些,他們的血管本身就出了問題,就更需要關注血壓。如果家里沒有這個條件,沒有備血壓計,去醫院看其他病的時候順便把血壓測一下,這樣能夠及時發現血壓高。及時發現,及時干預,能夠更有效保護我們的血管,保護介入治療的成果。

冠脈支架術后控壓的目標值?

主持人: 冠脈支架術后的患者控壓的目標值是多少?

楊新春教授:首先不管做沒做過支架,對于冠心病患者而言,控壓的目標是一樣的。目前的臨床研究證實,冠心病病人血壓要控制在140/90以內,但不要低于130/80。過去的一些研究提到130/80以內也是可以的,甚至是更好的,但新的證據提示,對冠心病患者血壓不是越低越好。

對于術前沒有高血壓的患者,血壓120/80或者110/70也不用擔心,千萬不要覺得血壓低于130/80,還要把血壓升起來,這是不需要的。高血壓患者長期適應了高的環境,但這個高的環境是有損害的,所以要把它降低,但術前血壓不高的患者是不需要調整血壓的。

如何通過改善生活方式控壓?

主持人:除了用藥,還有其它的控壓方法嗎?

楊新春教授:但對于一個冠心病患者來說,就不可以先調整生活方式,幾個月后發現無效再加藥,應該采取相對積極一點的方法,就是把藥加上。但加上藥物治療并不影響改善生活方式、合理飲食,兩種可以同時進行。

飲食方面最重要就是低鈉飲食,吃的東西越咸、吃的鹽越多、血壓越容易高。很多吃鹽多的高血壓患者用了降壓藥也不起作用,一旦控制鹽的攝入量,降壓藥的作用就非常明顯。這是因為鹽不僅會引起血壓升高,還會導致人對高血壓藥物的敏感性大大降低。

另外,體重越大,血壓越容易高。如果能把體重降下來,那么血壓就可以適當往下降。一方面,隨著體重增大,血壓就會升高,另一方面,體重越大,人對降壓藥的敏感性也會降低。體重減低以后,藥效就好了。但即使體重變成正常,只能使血壓部分降低,真正要使血壓達標,大多數病人還是要服藥。

還有一種情況是出現嚴重的打鼾,也可以導致腦缺氧,進而引起血壓升高,也會導致對降壓藥不敏感。這些病人需要同時去呼吸科治療打鼾癥,改善了打鼾,血壓也會明顯降下來。

血壓本身就是波動、變化的,有些高血壓患者血壓控制挺好,昨天晚上有事沒睡好,今天血壓可能就會升高,或者昨天特別累、感冒了,也會引起血壓的變化。我們的情緒,我們的身心變化都可以引起血壓變化。養成良好的生活習慣,保持平穩的心態,加上生活規律、控制飲食、控制體重,就會對血壓起到控制作用。但如果這些都做到了,血壓仍然高于140/90,就需要服藥治療了。

常用降壓藥都有哪些?

主持人:您能給大家簡單介紹一下降壓藥的種類嗎?

楊新春教授:從大的方面來說,目前還是以西藥為主,當然不否認中藥也有一定的降壓作用。因為西藥治療的效果是非?隙ǖ,而且高血壓是慢性病,可能會長期或者終生服藥,這就要求藥物一定要經過證實對人不會造成傷害。但是中藥的療效并不確切,有的中藥對腎臟、肝臟有損傷。雖然西藥不是沒有副作用,但事先知道它的副作用,也有手段監測副作用,往往可以及時發現、及時預防。

從西藥本身來說,降壓藥分成幾大類,一類叫鈣離子拮抗劑,鈣離子是血管收縮必備的離子,這個離子對血管的張力會起到一定的調節作用。血壓高是因為外周血管阻力增加,鈣離子拮抗劑可以調整血管壁的鈣離子,達到舒張血管、降低外周阻力,從而降低血壓。

人在興奮、壓力比較大、情緒比較緊張的情況下,體內可以分泌一系列的激素,使得血壓增高,阻斷這些激素的分泌,就會降低血壓。作用在這方面的主要有三大類藥物,血管緊張素轉換酶抑制劑、血管緊張素受體拮抗劑和交感神經阻斷劑。

另外還有一種使用的時間比較長的利尿劑。通過腎臟調整體內鈉和水的量,使得體內的液體增多,最后導致血壓升高。針對這種機制,就可以用利尿劑,也可以使血流量減少,血壓降低。

這是目前臨床上最常用的五大類的藥物。之外我們還有一些藥物,比如一些擴張血管的藥物和抑制中樞神經的藥物,現在也在使用,但不作為常規首選。因為這種藥物可能對神經系統會產生一些影響,但降壓作用還是肯定的。

常規藥降不下血壓的情況下,可以使用幾種藥物聯合增加療效。早期有一些降壓零號、復方降壓片之類的藥物,就是把好幾種降壓藥組合在一起。新的復合降壓藥物成分相對少一些,兩種藥或者三種藥加在一起,而降壓靈號、復方降壓片這種往往是五、六種藥或者更多藥結合在一起,但藥物太多,就會擔心副作用會不會相對多一些。

現在看來,常用的降壓藥就是五大類加上其他種類。就藥物的副作用來說,其它的藥物比這五類稍微明顯一點,F在臨床上推這五大類的降壓藥,就是因為它們的副作用相對較小,使用起來非常安全,臨床上也有非常多的證據能夠證實這些藥物可以有效的降壓,降低死亡率。

冠脈支架術后患者如何選藥?

主持人:對于冠脈支架術后的患者,您首先推薦他們用哪種藥?

楊新春教授:這五大類藥物都是可以作為首選,要綜合患者本身的情況。當然所有的降壓藥中,鈣拮抗劑、轉化酶抑制劑和血管緊張素受體拮抗劑有一定的防止血管再狹窄的作用。另外β受體阻斷劑適合有過心肌梗死的病人,長期使用β受體阻斷劑對保護心臟、防止猝死、降低冠心病的死亡率有一定作用。

至于應該首選哪一種藥,怎樣去聯合配伍,應該是在醫生的指導下進行,而不要聽別人說哪個藥好,就用哪個藥,藥的好壞都是相對而言。整體來說這五種藥都很好,只是不同的病人在不同的情況下,選擇藥物會有一定的講究,選擇更合適自己的藥,會帶來更多的好處。

單藥無效怎么辦?

主持人:很多患者的血壓單純一種藥物控制不了,遇到這種情況,是應該換另外一種藥,還是再加一種藥?

楊新春教授:這也是臨床上非常常見的問題。目前我們提倡,如果一種藥物治療效果不好,應該是加另一種藥。首先,不同種類藥物控制血壓的機理不同,有的藥物是干擾這種機制,有的藥物干擾那種機制,兩種藥物選擇在一起用正好把機制的兩個面都顧及到。第二,高血壓的治療是長期的,任何藥物或多或少會有一定的副作用,一般都跟劑量相關,劑量越大,副作用越明顯,劑量小了,副作用就沒有了,這是高血壓治療時多選擇另外一種藥,而不是把一種藥劑量調到最大化的原因。當然藥物劑量不能太小,太小起不到作用,但不追求某一種藥用到最大劑量,不行了再加另外一種藥。一種藥用兩倍的劑量能夠起效,加另外一種藥肯定能降下來,效果可能更好。當然如果一種藥效果很好,就沒必要再聯合第二種藥。

主持人:很多患者關心合用藥的幾種藥之間會不會產生作用?合用藥會不會把藥物的副作用放大?

楊新春教授:恰恰就是為了減少副作用才聯合用藥,剛才說過,聯合用藥從作用機制上往往是互補的,那就是1+1大于2,而不是等于2,如果1+1等于2把藥翻倍就行了,聯合用藥作用大于2,我們才去選擇聯合使用。另外,兩種藥物都是中等或者偏小劑量,藥物的副作用幾乎顯示不出來,反而是一種藥劑量大了容易出現副作用。

大家千萬不要顧慮,這種聯合的方式都是臨床上經過證實的,并不是所有的藥都能聯合使用,怎樣聯合使用是有講究的,為了降低副作用,提高藥效才聯合用藥,違背這兩個目的不適合聯合。

可以隨意停藥嗎?

主持人: 很多患者本身有血壓高,用藥一段時間后血壓正常了,還需要繼續吃藥嗎,可以停藥嗎?

楊新春教授:這是我們遇到最多的問題,老百姓不想吃藥是可以理解的。但是高血壓是慢病,所謂慢病,就是說得了這個病就不會完全治好,可能會伴隨終生。對于高血壓患者,血壓之所以正常,就是因為藥的作用。血壓正常了就把藥停掉,血壓可能馬上就不正常了,不正常了就再去吃藥,如此反復。很多時候是因為病人對高血壓不了解,抱有僥幸心理。

只有極少數病人會因為某段時間特別勞累,自己調整一下,血壓又恢復正常。但對于絕大多數高血壓患者,都是需要終身服藥的,千萬不要血壓控制好了就不吃藥了,那就前功盡棄了。

主持人:有些患者用藥用了一段時間,血壓平穩了,就想通過運動或者飲食,讓藥物慢慢減量,這樣可以嗎?

楊新春教授:這個問題提得非常好,也非常有意義。血壓會有波動,在某個階段里,血壓可能會偏高,這時候需要調整藥物劑量,把血壓降下來。反過來也是,血壓偏低一點,這個時候可以試著把藥適當的減一減,不會全部停下來。畢竟患上了高血壓,不能說沒有這個病,只能說重一些還是輕一些,吃的藥多一點還是少一點,這個過程是可以做一些調整的。

但是有一條原則,如果要調整劑量必須有監測手段。所謂監測手段就是測量血壓,測得要勤一些,只有勤一點才知道應不應該減藥。如果完全不去做監測,可能某一段時間血壓是很好的,減藥以后血壓高上去,自己卻不知道,等出現大問題時才知道上次的藥不該減。

主持人:我們搜集了冠脈支架術后患者最常見的幾個關于血壓的問題。首先來看第一類“手術前沒有高血壓,PCI術后需要用到ACEI、β受體阻斷劑等藥物,血壓降到90/50,有時會感到頭暈,這種情況需要減藥嗎?

楊新春教授:這個病人應該先把藥都停掉看看血壓是什么狀態,冠心病病人確實需要吃ACEI或者其他類型的藥,但要從小劑量開始,慢慢加藥,還要監測血壓,如果血壓有降低就不要再加了,或者加一點藥血壓就降低,那就不吃這個藥。

對于冠心病或者做過支架的患者用ACEI類的藥,目的是想進一步保護血管。本身沒有高血壓的人不一定要維持在130/80以上,對這類人的血壓,不希望血壓再往下降。對于沒有高血壓的病人,他原來的血壓多高,讓它維持就行。如果服用ACEI,血壓又有降低,一般就可以不用了。這就像有人吃了補藥會好,有人吃了不好,不是所有人都要去吃補藥的。

主持人:第二類問題是這樣的“術前血壓很高,有時高壓能到150-160,術后開始規律用藥,能降到120-130,但會覺得頭暈、乏力或者犯困,這種情況需要調整用藥嗎?”

楊新春教授:首先血壓降到120-130本身就不對,要求是130—139之間。但有人降到130/80,是在理想范圍之內也會出現頭暈。這有兩種可能性,一種可能性是個人不耐受,這類患者長期處于高的狀態,已經適應了高的狀態,一旦降低就不適應。隨著時間延長,逐漸就適應了。另外就是降的太快,這種情況可以通過減慢降壓速度來解決。

治病有兩個目的,一是降低死亡率延長壽命,二提高生活質量。如果延長了壽命,但生活質量大大降低了,也是不好的。如果一個病人降到140/90以內出現頭暈,還是要想辦法讓他降到140/90以內,只是降的慢一點,讓他的癥狀輕一點,大多患者堅持一段時間就耐受了。不能因為難受就不降壓,有些患者180/190再往下降一點就難受,這種一定要降,難受是暫時的,等慢慢耐受了再接著降。

主持人:第三種類型的問題是這樣的“高壓往往比較正常,但低壓控制不住,一般在90左右,這種情況應該怎么辦?”

楊新春教授:越偏年輕,這種情況越多見。年輕人中肥胖的比較多,體重比較重,如果控制了體重就會有一定的降壓作用。無論是高壓還是低壓,只要其中一個高于正常值就是高血壓,就要治療。這類型病人有時脈壓差很小,就必須吃降壓藥,把低壓降下去。理論上來說,這種人用ACEI或者血管緊張素受體拮抗劑這一類藥物比較合適,甚至可以用β受體阻斷劑,鈣拮抗劑和利尿劑也可以考慮。

還需要控制體重,控制鹽的攝入,注意是不是打呼嚕引起的,需不需要治療打呼嚕。把藥物和生活方式的調節結合在一起,才能達到一個最佳效果。對于這類型患者,一個辦法是可以使用降壓藥物,另外就是生活方式的調節,對于大多數病人來說,血壓還是能夠控制到位的。

主持人:最后能不能給各位網友總結一下,為什么冠脈支架術后的患者要控制血壓,該如何控制血壓?

楊新春教授:首先,高血壓本身就會損傷血管,使得人容易得冠心病,做完支架的患者就更需要嚴格控制血壓,也就是要保護我們的介入治療的結果,使它能夠長久的維持下去,這就是降壓的重要性。其次,維持血壓一定要定期監測血壓,這樣才能知道我們的血壓是不是在理想的范圍內。目前來說,控制血壓還主要是靠藥物治療,而且趨勢是聯合用藥。

另外,血壓控制正常,不等于我們藥物就要停了,要明白血壓之所以能夠正常,多數時候就是藥物在起作用,如果這時把藥停掉就等于把效果和結果破壞了,肯定又會回到原來的狀態。在治療過程中要堅持長期治療。當然在選擇降壓藥時,患者不能自己選擇,要讓醫生根據身體情況、藥物治療的反應等來調整藥物。

主持人: 最后為大家介紹一下楊教授的出診時間,是每周二的下午,想找楊教授看病的患者一定要記好!最后再次感謝楊教授與我們分享了這么多關于冠脈支架術后控壓的知識,歡迎廣大網友繼續關注我們的專家訪談!

專家觀點

  • 為什么不能隨意停藥?

    楊新春教授:對于高血壓患者,血壓之所以正常,就是因為藥的作用。血壓正常了就把藥停掉,血壓可能馬上就不正常了,不正常了就再去吃藥,如此反復。很多時候是因為病人對高血壓不了解,抱有僥幸心理。

  • 為什么選擇聯合用藥?

    楊新春教授:聯合用藥從作用機制上往往是互補的,那就是1+1大于2,而不是等于2,如果1+1等于2把藥翻倍就行了,聯合用藥作用大于2,我們才去選擇聯合使用。另外,兩種藥物都是中等或者偏小劑量,藥物的副作用幾乎顯示不出來,反而是一種藥劑量大了容易出現副作用。

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