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葉贊凱醫生醫學博士

北京安貞醫院 小兒心內科

協和醫大博士,1999年畢業后在中國醫學科學院阜外心血管病醫院工作,2012年底調入北京安貞醫院小兒心臟中心,在多年的臨床工作實踐中積累了豐富的經驗。擅長各類心臟疾病的診斷和治療;技術全面,仁心仁術;尤其擅長先天性心臟病的介入治療;心律失常的診斷和治療;超聲心動圖診斷各類心血管疾病。

  • 01

    動脈導管未閉患兒,都要手術嗎?

  • 02

    動脈導管未閉,怎么選擇手術方式?

  • 03

    介入治療動脈導管未閉,這些擔心你有嗎?

1動脈導管未閉患兒,都要手術嗎?

● 到底什么是動脈導管未閉?

動脈導管未閉是非常常見的先心病,大約占先心病的10%~15%。想了解動脈導管未閉是一個什么疾病,我們先來了解一下心臟。我們都知道,心臟實際上是一個泵,通過泵血來完成人體的血液循環。人體有兩套血液循環系統:一個叫體循環;一個叫肺循環。正是這兩套循環系統才保證了我們正常的生命活動和生長發育。動脈導管未閉就是兩個循環系統之間多出來的異常通路,讓兩個循環系統的血液相通。在胎兒時期,這條異常通路是維持胎兒循環的重要管道,孩子足月出生之后,這個管道會在生后10~15個小時閉合,也有文獻報道說在孩子出生后48~72小時實現完全閉合。如果48~72小時沒有閉合,到三個月甚至更長時間也不能閉合,我們就稱為動脈導管未閉。

● 動脈導管未閉不治療有什么危害?

如果有動脈導管未閉,心臟的兩個循環系統就會有“交流”。正常情況下,體循環里面流的是動脈血,壓力高;肺循環流的是靜脈血,壓力低;一旦兩個循環系統之間有了交流的通道,可想而知,體循環的血就會流進肺循環,那么肺循環的血量會增多,長期下去會引起肺動脈高壓,導致右心衰竭;并且肺動脈壓力達到一定程度時會超過主動脈,血液會逆流進主動脈,患兒會出現口唇及手指青紫,影響生長發育。另外,肺內血量增多會導致患兒容易感冒,出現反復感染,所以應該盡早治療。

● 目前,動脈導管未閉最主要的治療方式是什么?

目前,動脈導管未閉的治療主要分為三方面。第一,保守治療,也就是藥物治療;第二,傳統開胸手術;第三,這些年發展迅猛、廣受認可的介入治療,這也是今天講座的重點。

● 動脈導管未閉有自愈的可能嗎?

我要明確一個問題,現在我們所談的動脈導管未閉多數是說足月兒。在早產孩子中動脈導管未閉的發病率是更高的,這些患兒可以嘗試用藥物促進動脈導管閉合。大家常聽說的藥物治療動脈導管未閉,就是針對早產患兒的,這些藥物對于足月兒的動脈導管未閉無效。常用的藥物有消炎痛、布洛芬以及對乙酰氨基酚,這些藥物對早產兒的動脈導管未閉的治療效果還是很明顯的。到底動脈導管未閉能不能自己長好?我剛剛也講到了,80%的孩子會在生后三個月內完全閉合,如果三個月還不能閉合那么就閉不上了。

● 哪些藥物可以治療動脈導管未閉?能治好嗎?一般多久見效?

剛才提到早產兒動脈導管未閉可以用藥物治療,一般用三種藥物。能不能治好呢?答案是能治好。多長時間見效?首先,最早用來治療早產兒動脈導管未閉的藥物是消炎痛(吲哚美辛),這種藥物是靜脈用藥,也就是輸液。首次用藥的計量是0.2毫克/公斤,每12小時用一次,一般三次一個療程。有文獻報道,消炎痛的副反應比較多,對于孩子的消化系統、神經系統和泌尿系統都有影響。隨著科技的不斷發展,引入了布洛芬、對乙酰氨基酚兩種藥物。這些藥物的作用是抑制前列腺素(前列腺素能夠讓血管擴張)讓血管收縮,血管收縮了,這個管道自然就閉合了。目前用的比較多的藥物是布洛芬,首次用藥劑量是10毫克/公斤口服,第二次按照5毫克/公斤口服,也是每24個小時服一次,三次為一個療程,一般用兩個療程就會閉合。有文獻報道,口服布洛芬的效果要比消炎痛好,而且副反應也少。

● 等待動脈導管長好期間,家長要注意觀察哪些情況?

動脈導管未閉是體循環和肺循環之間的一個交通管道,這個管道的直徑(也就是寬窄)直接影響到孩子的癥狀表現。監測這個疾病,除了做彩超和心臟聽診,還能通過孩子的表現來判斷病情。如果管道比較粗,孩子會有呼吸困難、喂養困難的癥狀。家長要是發現孩子怎么吃都不長或者長得非常慢,而且特別容易感染,反反復復呼吸道感染不容易治好,就要及時就醫及早治療。

● 哪些動脈導管未閉的患兒需要手術?

正常的足月孩子,如果生后三個月動脈導管仍沒閉合,就應該做手術了。

2動脈導管未閉,怎么選擇手術方式?

● 動脈導管未閉患兒,多大手術最好?

動脈導管未閉手術的最佳時機:一旦確立診斷就應該盡早手術。尤其對于管道比較粗大、癥狀明顯的患兒,嚴重影響了孩子生長發育,反復感染,就應該盡早手術。以前,手術要求孩子體重在8公斤以上,大于6個月;最新的專家共識提到,體重4公斤、3個月的患兒就能做手術;我做過最小的患兒是4個月6公斤,手術效果非常好,孩子恢復得也很好,生長發育也好了,反復感染出現肺炎的情況也消失了。

有一種比較特殊的情況叫做沉默型動脈導管未閉,動脈導管不是很粗,只有一兩個毫米,有家長覺得這種情況不嚴重,糾結到底應不應該做手術。答案是應該做。這種沉默型動脈導管未閉之所以要做手術,是因為它的存在還是構成隱患,而且是終身的隱患。如果不予處理,出現反復的感染,如果出現這種情況再去處理就晚了,會帶來更多不必要的麻煩。所以,對于沉默型動脈導管未閉,也應該治療;但是可以等孩子大一點再手術,這樣安全性更高,效果更好。

● 動脈導管未閉,怎么選擇手術方式?

在沒有介入治療的時候,治療動脈導管未閉主要還是開胸手術。開胸手術也在不斷的發展進步,從早期需要體外循環到現在不需要體外循環(做心臟手術時,用特殊人工裝置替代心臟,來維持全身器官的血液供應),逐步走向人性化,讓治療更加簡單、風險更小,同時也讓患兒更安全。但是,不管從哪個位置開刀,畢竟要開胸,就要全麻同時氣管插管,患兒術后還要住進恢復室。介入治療這些年迅速進步和發展,通過不開胸、不需要體外循環、不用去恢復室、不用氣管插管的方式,來把孩子心臟上的那條“壞通道”閉上,這是一個偉大的革新。

● 介入治療對孩子是否有輻射?

介入治療能夠在X線下完整操作,這些年也有好多學者提出在超聲引導下進行。我個人覺得超聲引導是未來發展的一個趨勢。有了超聲引導,對孩子和醫護工作者都是一件好事。超聲引導對于醫生的要求比較高,要求醫生必須具有較好的超聲診斷技術,同時要有熟練的導管操作技術。X線下治療對孩子有輻射,但熟練的操作會盡量減少孩子的受X線輻射的劑量。

● 介入治療有什么風險?傷口大嗎?會留疤嗎?

不管什么手術都是有風險的,介入治療動脈導管未閉,有麻醉的風險、術中操作以及術后并發癥等風險,但是發生的概率很低。介入治療的傷口位于哪里?我重點談X線下的介入治療。常規做法是找到大腿根兒處的股動脈和股靜脈,然后在這兩個血管處做穿刺,所以術后胸部看不到任何切口,只有大腿根兒有兩個針眼,一般三個月或者半年后,孩子來復查時針眼處就沒有痕跡了,所以沒有疤痕,甚至不能稱它為傷口。

● 哪些患兒適合做介入治療?哪些患兒不能做?

隨著技術的不斷發展,醫生的醫療技術也在不斷進步,絕大多數動脈導管未閉患兒都能夠選擇介入治療。但是,對于年齡特別小、管道特別粗的患兒,一般直徑≥14毫米的動脈導管未閉,同時還有其它的畸形,會選擇開胸手術。

● 開胸結扎手術是怎么做的?

開胸手術簡單地說就是打開胸腔,然后把這個異常通路結扎起來,如果管道太粗就縫上,更加保險。

● 與傳統開胸手術相比,介入治療有哪些優缺點?

介入治療的優勢有三點:第一,不需要開胸;第二,不需要體外循環;第三,不需要氣管插管、去恢復室。并且介入治療的住院時間也比開胸手術短,手術費用也要少,F在開胸治療動脈導管未閉,就算省去體外循環的費用,也要三萬左右。在X線引導下做動脈導管未閉的介入封堵,費用能控制在兩萬五千塊錢以內,并且住院時間短,孩子受的創傷小、術后并發癥少。

3介入治療動脈導管未閉,這些擔心你有嗎?

● 孩子的心臟不斷長大,體內的封堵器會不會掉下來?為什么?

很多人擔心:心臟里植入一個封堵器(相當于一個塞子),它到底是什么材質的?會不會不適應?這個塞子其實是鎳鈦合金,人體對它過敏的幾率是非常非常低的,從介入手術問世到現在,植入了這么多封堵器,過敏反應的發生率低于萬分之一。

那么,孩子手術后蹦跳玩耍,封堵器會不會掉下來?一般,封堵器掉落的情況主要發生在手術操作的過程中,或者手術后24~48小時,如果過了這個時間沒掉,一般就不會掉。封堵器植入以后,周圍的細胞和組織會不斷生長,把它覆蓋包裹,慢慢的它會與患者的身體完全融為一體,這個過程大概需要3~6個月的時間。

封堵器植入以后不會對孩子的未來產生影響,將來孩子做CT、核磁等檢查也是沒有影響的。

● 動脈導管未閉介入治療后,可能出現哪些后遺癥?

我們做了很多例動脈導管未閉的介入治療,效果都是很好的,但確實并發癥還是存在的,雖然它的發生率不到1%,甚至低于1‰。首先,大家最擔心的是封堵器會不會掉?實際上如果要掉,在手術當時就掉了,隨著技術的不斷提高,封堵器掉下來的概率越來越低。封堵器的脫落多見于特別小的嬰幼兒,他們本身血管彈性很好,加上植入的封堵器沒有精準把握大小,會造成封堵器脫落,但幾率非常非常低。

第二,封堵器植入后直接關系到肺循環和體循環,可能會影響兩個循環系統的血流,只要選擇合適的封堵器,一般都不會出現這種情況。再一個就是血管并發癥,因為要做血管穿刺,把封堵器送到心臟里面去,血管是必經之路,這對醫生的血管穿刺技術要求是比較高的。操作過程中需要盡量減少對血管的損傷,尤其是小嬰幼兒,動脈靜脈都很細。還有一些并發癥包括感染性心內膜炎、高血壓、胸悶等等,不過發生的概率也都非常低。介入手術做得越來越多,經驗積累得越來越多,并發癥也越來越少,安貞醫院小兒心臟中心一年先心病介入手術有一千多例,這種大的心臟中心,經驗豐富技術力量雄厚,發生并發癥幾率會更低。

● 動脈導管未閉介入治療后,生活上要注意什么?

介入治療后的第一個月、三個月和半年要回醫院復查。因為做了血管穿刺,要注意觀察穿刺點是否有變化,遇到問題隨時與大夫取得聯系。早期不建議孩子做特別劇烈的運動,還要預防感染。一般過了三個月、半年以后,封堵器完全和自身融為一體,就沒有問題了。

● 介入治療的費用大概是多少?需要住院多久?

我們醫院介入治療動脈導管未閉,如果選用國產的封堵器,一般費用在兩萬五以內;進口的封堵器費用比國產的要貴一萬多,總費用控制在四萬以內。

我們科室主要在星期二和星期五做手術,如果患兒在星期一或者星期四來住院,那么就能盡早手術,差不多3~5天可以出院了。如果您有這方面的需要,可以通過好大夫網站直接跟我聯系,我也希望能夠給大家提供幫助,解決問題。謝謝大家!

出品:好大夫在線 | 策劃:賈冬冬 | 拍攝:賈冬冬 | 剪輯:賈冬冬 | 制作:賈冬冬 | 設計:李喆 |

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