No.429

心臟病合并肺動脈
高壓,還能手術嗎?

1 肺動脈高壓 會致命嗎?

肺動脈正常壓力值是多少?

一般來講,患者在安靜狀態下,海平面水平,正常的肺動脈壓力平均值應該小于等于25mmHg。平均肺動脈壓超過25mmHg就算是肺動脈壓力升高;蛘弋敾颊叻蝿用}收縮壓超過30mmHg時,即可以診斷肺動脈高壓。

肺動脈高壓有什么危害?會致命嗎?

人體的血液循環由體循環和肺循環兩條途徑構成。體循環相當于供水系統,把干凈的水送到千家萬戶;肺循環相當于污水處理系統,把下水道收集回來的污水重新凈化,再送回供水系統。對應到血液循環,流程是:血液由左心室射出,經過各個動脈血管流到全身的毛細血管,把養料和氧氣輸送到全身各處,同時運走二氧化碳和代謝產物(動脈血變為靜脈血),再經過靜脈最后流回右心房,這稱為體循環;之后,血液從右心室射出,經過肺動脈進入肺毛細血管,和肺泡進行氣體交換,吸收氧并排出二氧化碳(靜脈血變為動脈血),然后經肺靜脈流回左心房,這稱為肺循環。

血液在肺動脈里流動時對血管壁造成的壓力,就是肺動脈壓力。跟心臟收縮時,血液從心室射入主動脈時的壓力相比(此時血管壁承受的壓力最大,稱為收縮壓),正常人的肺動脈壓力是主動脈壓力的1/4。我們知道正常人的收縮壓在100~120mmHg之間,它的1/4就是25~30mmHg,也就是正常肺動脈收縮壓不會超過30mmHg。如果肺動脈壓力超過這個數值會有什么危害呢?打個比方,人的右心室就相當于一個女性,她能完成的正常工作量是往肺動脈里射血。如果肺動脈壓力不斷升高,往里面射血的阻力就會變大,就要多費一些力氣,就相當于這個女性做了很多重體力活兒,久而久之就會疲累、無法完成勝任這份“工作”。所以在肺動脈高壓的早期,患者會出現缺氧的癥狀,也就是患者常說的憋氣。

隨著肺動脈壓力的升高,右心室的血液無法射入肺動脈,就會在右心室里淤積,導致右心室的壓力不斷升高,患者會逐漸出現右心功能不全的癥狀,比如三尖瓣返流、體循環的瘀血的癥狀,比如食欲減退、下肢浮腫、甚至出現腹水。

而先天性心臟病的患者,因為心臟血流的通道不正常,左心室/房里的血液會漏到右心室/房里(因為正常情況下左心壓力都比右心高),當患者出現肺動脈高壓,并且壓力高到一定程度時,右心室無力將血液打入肺動脈壓力很高的肺動脈中,此時往往肺動脈壓力等同于或者超過主動脈壓力,右心系統內的靜脈血就會通過心內的畸形流入到左心系統,也就是出現了靜脈血流入動脈血液系統,此時患者的皮膚、口唇就會出現青紫,我們把這種心內出現雙向分流或者右向左分流的狀態稱作艾森曼格綜合征。此時,患者很可能已經失去手術的機會了,壽命會大大縮短。一般出現艾森曼格綜合征的先心病患者,如果不治療,平均壽命只有30多歲。

為什么先心病會引起肺動脈高壓?

室間隔缺損、房間隔缺損、動脈導管未閉等這些會導致血液在心臟里“跑錯路”的先天性心臟病,容易引起肺動脈高壓。為什么?前面講到了,正常肺循環的壓力只有體循環的1/4,當心臟的血液通道異常時,比如房/室間隔缺損或者動脈導管未閉,因為左心的壓力高、右心壓力低,會有大量的高壓血流通過異常的途徑進入右心(正常情況下左心和右心之間是不相通的),或者直接進入到肺里面,肺里血太多了,就會導致肺動脈壓力升高,這個階段就是醫生常說的動力型肺動脈高壓。就好像一個礦泉水瓶可以裝600毫升的水,在容積不變的情況下,多裝了300毫升水,水瓶的壓力就會增加。

如果在疾病早期及時發現,閉合心臟里的異常血流通道,患者的肺動脈壓力很快就會恢復正常。但是,如果患者沒有及時治療,肺動脈壓力持續增高,就會不斷地刺激肺小動脈,導致血管的內皮受損、動脈痙攣或者血管里面有纖維組織增生,最終導致肺小動脈的管腔變窄,由動力型肺動脈高壓逐漸發展到阻力型肺動脈高壓。

肺動脈高壓能治好嗎?

先天性心臟病引起的肺動脈高壓,只要早期發現、早期治療是可以完全治好的。手術可以阻止血液從左心“漏到”右心去,這樣就不會再發生動力型肺動脈高壓,以及后續的各種影響。

聽說肺動脈高壓達到重度就不能做手術了,請問什么程度算是重度肺動脈高壓?

肺動脈高壓的分級有很多標準比如肺動脈收縮壓、肺動脈平均壓、肺血管阻力、肺\體循環壓力比值等,其中最容易獲取的檢查指標是肺動脈壓力,做心臟彩超就可以初步得出結論,肺動脈高壓可以根據上述指標分成輕、中、重度。我們以最容易獲取的超聲指標來說,一般彩超檢查結果會有兩個數據:肺動脈收縮壓和肺動脈平均壓。收縮壓超過30mmHg屬于輕度肺動脈高壓;40~70 mmHg屬于中度肺動脈高壓;超過70 mmHg是重度肺動脈高壓。如果根據肺動脈平均壓來計算,超過25~35 mmHg是輕度的;35~45 mmHg是中度的;超過45 mmHg是重度的。這就我們最常用的判斷肺動脈高壓程度的方法。已經發展到重度肺動脈壓力的患者是否可以通過外科手術治療,決不能簡單的去用一個壓力指標作為評判。

在我們的工作中會發現一些比較重的患者,肺動脈壓力已經達到了100~120 mmHg,甚至超過體循環的壓力,通過醫生的綜合分析患者還是具備手術機會同時也可以從手術中獲益,這是為什么?實際上,評估患者尤其是重癥患者的肺動脈高壓程度,還有另一項指標——肺動脈阻力,這項檢查能夠判斷肺動脈高壓的類型,是動力型的還是阻力型的。以3.75wood單位為分界點,肺阻力在3.75~7wood單位之間屬于輕度,7~10wood單位屬于中度,超過10wood單位屬于重度的肺動脈高壓。按照肺動脈阻力和肺動脈壓力兩個指標評估出來的結果,往往是不一樣的,可能肺動脈壓力檢查已經是重度肺動脈高壓了,但是肺動脈阻力檢查還屬于中度。臨床上對手術風險的評估,包括能不能做手術、手術效果怎么樣,一般醫生會根據肺阻力、以及吸氧或藥物試驗來判斷肺血管床的反應,來判斷是否還可以從手術中獲益。

準確的評估肺動脈高壓的程度,一般要做哪些檢查?

當患者出現肺動脈高壓,需要判斷能否手術時,最常用的檢查是右心導管檢查。把一根很細的管道,從股靜脈(大腿根處)或者肘靜脈(手肘處)穿刺,沿著血管進入右心房、右心室,甚至送進肺動脈,來測定數值。成人一般在穿刺部位做局部麻醉就可以了;孩子往往需要全身麻醉,相對來說這種檢查創傷很小,也沒什么痛苦。右心導管檢查所獲取的數據通過計算可以得出肺血管阻力,判斷患者到底是動力型還是阻力型的肺動脈高壓。

一般我會通過以下幾點來評估先心病患者是否需要做右心導管檢查。超聲提示重度肺動脈高壓,同時提示心臟出現雙向分流,股動脈血氧飽和度不飽和等。

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