強直性脊柱炎的診斷疑惑

對于一些年輕人,假如在沒有劇烈運動或外傷史的情況下,出現了炎性腰背痛癥狀,一定要警惕強直性脊柱炎,應該找風濕科或骨科醫生看一下!艥嵢

本期訪談嘉賓:古潔若 中山大學附屬第三醫院風濕免疫科主任、教授

強直性脊柱炎有遺傳傾向

訪談全文

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好大夫在線:您說起強直性脊柱炎,很多人都沒聽過,也不了解這是什么樣的病,是脊柱的炎癥嗎?

古潔若教授:強直性脊柱炎是一種慢性炎癥性疾病,以侵犯脊柱關節及附近肌腱、韌帶等軟組織為主。該病在世界各地的發病率在0.25%~0.45%之間,與我們熟知的類風濕關節炎發病率相近。

患病早期,大多數是骶髂關節(編注:脊柱末端與骨盆相接處)炎。在炎癥的作用下,病人會有下腰背痛或僵硬。而隨著疾病的進展,病變會由骶髂關節向腰椎、胸頸椎發展,則出現相應部位疼痛、活動受限,嚴重者可發生脊柱畸形和關節強直,像一些嚴重的病人,其脊椎硬化得不能彎曲,脖子轉不了,也難以下蹲,連廁所也蹲不了,只能站著大小便,部分病人也可能演變為嚴重駝背。

好大夫在線:強直性脊柱炎是遺傳病嗎?

古潔若教授:關于強直性脊柱炎的研究不少,但至今病因還是不太清楚,而可以確定的是,在其致病原因當中,90%是內在遺傳因素,也就是內在基因所致,比如HLA-B27基因,另外約10%是外在環境因素。所以說,強直性脊柱炎是所有風濕病當中遺傳集聚傾向最大的疾病之一。

好大夫在線:據說男性易患強直性脊柱炎,它是一個偏愛男性的病嗎?

古潔若教授:過去的確有說“男性多發”,但實際上,無論男女,其患病的概率沒有太大區別,只不過是因為男性發病癥狀往往比較嚴重,而女性病人的癥狀相對較輕,所以很多女病人都沒有被發現或診斷出來而已,而需要治療的,的確也是以男性居多。

好大夫在線:與普通的腰背痛相比,強直性脊柱炎的腰背痛有什么特點嗎?

古潔若教授:在所有的腰背痛中,有5%~10%左右歸屬到強直性脊柱炎;而這10%的腰背痛是有炎性特點的。所謂炎性特點,就是:1.隱匿起;2.夜間疼痛為主,甚至會痛醒;3.活動后改善;4.休息時加重;5.病人往往是45歲以下。符合這5個條件中4條,我們就把它歸屬為炎性腰背痛。

幾乎80%的強直性脊柱炎病人都因上述不適找醫生看病的,尤其是年輕人的脊柱下段腰背痛。所以,對于一些年輕人來說,假如在沒有劇烈的運動或外傷史的情況下,出現了上述癥狀,一定要警惕強直性脊柱炎,應該找風濕科或骨科醫生看一下。

當然,還有少數人會有其他首發癥狀,比如年幼的孩子可能是以外周關節炎,如膝關節、手關節的腫痛為癥狀,還有極個別病人是以髖關節炎來找醫生看病的。

好大夫在線:對于小孩子的腰痛,如何區分是生長痛還是強直性脊柱炎的腰痛?

古潔若教授:首先,一定要看是否出現了上述的幾條炎性癥狀特點,生長痛一般沒有炎性的特點,而且不像強直性脊柱炎那樣局限,往往是多個部位疼痛,所以,在臨床上還是比較容易鑒別的。

好大夫在線:除了腰痛或者周圍關節痛以外,還有哪些癥狀也可能是強直性脊柱炎的早期癥狀?

古潔若教授:強直性脊柱炎是一個全身性的疾病,除了上述說的腰背痛癥狀之外,它可以累及全身多組織、多器官。30~40%的病人會有眼科的疾病(一年會出現一兩次的虹膜炎),不少病人會以眼睛反復的發炎到眼科看;還有出現皮膚病去皮膚科看病的,更有極少數病人是腸道的癥狀,或者血液、呼吸、泌尿系統的癥狀。

好大夫在線:懷疑強直性脊柱炎,通常要做哪些檢查?

古潔若教授:診斷強直性脊柱炎基本要四個步驟:第一,判斷腰背痛癥狀有沒有炎性的特點;第二,抽血查HLA-B27基因是否陽性;第三,作影像學方面的檢查,也就是拍片;第四,結合實驗室的檢查,如血沉、C反應蛋白等。綜合上述四項,80%的病人能夠得到診斷。

1、HLA-B27查出陽性就一定是強直性脊柱炎嗎?相反, HLA-B27若是陰性,就能排除強直性脊柱炎嗎?

古潔若教授:不是的。臨床數據已經明確,在亞洲的正常健康人群中也有5~10%左右攜帶HLA-B27;但是,在200~300個 HLA-B27陽性的人當中,只有1個人會發生強直性脊柱炎。所以,我們不能說HLA-B27陽性就是強直性脊柱炎。

不過,在100個強直性脊柱炎的病人當中,卻有90人是攜帶HLA-B27的,也就是說,超過90%的強直性脊柱炎患者其HLA-B27為陽性,因此, HLA-B27是強直性脊柱炎的易感基因之一。

也正是因為還有10%的強直性脊柱炎病人,其HLA-B27是陰性的,所以我們不能說HLA-B27陰性就排除強直性脊柱炎。

2、假如查出HLA-B27陽性,需要復查嗎?其父母或兄弟姐妹有必要也去查一下嗎?

古潔若教授:一般是不需要復查的,因為HLA-B27基因是天生攜帶的,從你生下來的時候就有。假如自己查出了HLA-B27陽性,父母或兄弟姐妹也可以查一下。但即便他們查出來是陽性,也不一定會致病,畢竟HLA-B27只是致病基因之一,還有其他因素在共同影響。

3、若父母或兄弟姐妹也是HLA-B27陽性,但均無發病,是否意味著他發病的可能性也不大?

古潔若教授:正如之前所說的,HLA-B27陽性只是致病基因之一,攜帶了該基因只說明易感,并不一定會發病。

4、影像學檢查是拍平片、CT還是MRI,怎么選擇?

古潔若教授:按照目前強直性脊柱炎的診斷分類標準,只需要影像學當中的平片(X光片)和/或磁共振(MRI)即可,一般不建議做CT。X光片一般能夠看到一些已經比較清晰的骨質侵蝕破壞表現,而對于一些早期、炎癥改變不明顯的病變,可能看不到;而磁共振能夠看到關節的早期慢性炎癥改變。因此,對于一些出現了腰背痛癥狀,但X光片看不出問題的,建議作磁共振檢查;當然,也可以直接作磁共振檢查,這主要根據病人的具體情況(包括經濟情況)而定。

好大夫在線:對于一些癥狀很像強直性脊柱炎,但檢查指標,如HLA-B27等都是陰性,影像學也不確定,該怎么辦?

古潔若教授:假如起病年齡小于45歲,有炎性腰背痛的癥狀,且癥狀持續超過3個月,那么,只要再加上一條——影像學檢查陽性,就能診斷;假如沒有影像學的改變(X光片或MRI均無明顯異常),而HLA-B27陽性,只要加上兩條脊柱關節炎的臨床特征(見下述十一項),也可以診斷,不一定非得要影像學檢查報告陽性。

脊柱關節炎的臨床特征包括(11項)

1.炎性腰背痛;

2.關節炎(指曾經或目前存在的,已由醫生確診的急性滑膜炎);

3.附著點炎(指曾經或目前存在跟腱插入部位或足底筋膜的自發疼痛或壓痛);

4.由眼科醫生確診的前葡萄膜炎;

5.曾經或目前由醫生確診的指(趾)炎;

6.銀屑;

7.曾經或目前由醫生確診的克羅恩病或潰瘍性結腸炎;

8.對非甾體抗炎藥的藥物反應良好(指服用足夠劑量的非甾體抗炎藥24~48小時后,腰背痛緩解或消失);

9.有脊柱關節炎家族史,直系或二代親屬中患有強直性脊柱炎、銀屑病、葡萄膜炎、反應性關節炎或炎癥性腸;

10.HLA-B27陽性;

11.C反應蛋白升高。

當然,臨床上也有少數病人的癥狀或檢查結果是不能完全確定強直性脊柱炎的,我們建議病人繼續隨訪,一般3~6個月復查一下。

另外,對于一些病人出現了腰背痛癥狀,但在醫院的其他科沒有明確診斷或治療效果不佳時,建議及早到風濕科看看。

好大夫在線:中山三院曾做過一項研究調查,發現強直性脊柱炎患者的診斷平均延誤達6年。延誤診斷該病可能帶來什么影響?怎樣做有助于及早確診?

古潔若教授:很多病人在早期不知道去看哪個科或看錯科,往往等到骨頭已經變化很明顯,才知道自己可能是強直性脊柱炎。90%以上的強直性脊柱炎病人,都是因為腰背痛而到醫院就診的,但出現腰背疼痛,多數病人首先都會去看骨科、康復科、中醫科或內科,而一些不太懂強直性脊柱炎的醫生,只會對癥地處理腰背痛,不會設法找到引起腰痛的原因,結果很多人因此延誤診斷及治療了。

現在強直性脊柱炎的治療發展比較快,很多研究已經提示,早期的病人若能得到及時治療,骨關節破壞、融合的概率會大大減少,病情基本都能得到控制而穩定下來,但若是到了中晚期才來治療,效果基本不好,這樣對病人的生活、工作影響特別大,生活質量也會變差。

所以,對患者和醫生而言,如何及早診斷,就一句話,要好好認識腰背痛,千萬不要忘了讓風濕科醫生看一下。

古潔若教授出診時間:周一、三、四上午出專家門診,周一下午出特需門診

患者看病經驗

出品:好大夫在線 | 策劃:程立峰 | 采編:程立峰 | 設計:于佳穎 |

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