治療清晨高血壓
調整用藥是關鍵

清晨這段時間人體處于交感神經興奮狀態,血液粘稠度會增加,并伴隨著一系列的神經、體液和內分泌反應,最后造成血壓異常增高,就容易引起心腦血管疾病的高發。清晨血壓升高可能和心肌梗死、不穩定心絞痛以及腦出血、腦梗死等都有一定關系。

本期訪談嘉賓: 張鈺聰 副主任醫師,臨床醫學博士,首都醫科大學宣武醫院,心血管內科

高血壓患者清晨血壓更易升高

訪談全文

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好大夫在線:為什么許多高血壓患者的清晨血壓比較高?

張鈺聰大夫:高血壓的發生率比較高,所以大眾對高血壓比較了解,尤其我國是一個人口大國,從現在的統計數據可以看出,每五個人中就有一個高血壓患者。高血壓是有標準的——我們在醫院診室測的血壓叫診室血壓,當診室血壓高過140/90 mmHg時就是高血壓。清晨高血壓特別指清晨這一段時間血壓超標,是高血壓其中的一種類型。為什么把清晨高血壓單獨提出來?這是因為在臨床診治中發現,很多高血壓患者的清晨血壓控制得不那么理想,而能不能把清晨血壓管理好,關系到能否控制好全天血壓。但是就目前的情況而言,關于清晨高血壓還沒有一個全世界統一的規范化的定義。

好大夫在線:為什么清晨血壓會升高?

張鈺聰大夫:正常人由睡眠狀態到清醒狀態,直立位血壓都會升高,但是清晨高血壓的患者在起床活動之后,血壓升高會超過正常人的標準。

好大夫在線:是不是所有的高血壓患者都會有清晨血壓增高的現象?

張鈺聰大夫:也不能這么說。正常人血壓全天變化曲線圖呈勺形,有峰有谷(如下圖),高血壓患者血壓的全天變化曲線圖則可能不正常,而且不同類型的高血壓患者表現也是不一樣的比如高血壓患者的血壓全天變化曲線可能呈現為“超勺形”——夜間血壓降低非常顯著(正常人的血壓在夜間的時候血壓雖然會降低,但是不會特別明顯);或者呈現為反勺形,白天血壓不高但是夜間血壓異常高;還有的患者呈現非勺形,這部分患者全天血壓沒有正常人這樣雙峰一谷的規律,他們的全天血壓變化曲線近似一條直線。

好大夫在線:清晨血壓升高的后果嚴重嗎?

張鈺聰大夫:清晨高血壓的后果應該說是不好的,為什么?我們知道清晨這一時段實際是心腦血管事件的高發階段,清晨這段時間人體處于交感神經興奮狀態,血液粘稠度會增加,并伴隨著一系列的神經、體液和內分泌反應,最后造成血壓異常增高,就容易引起心腦血管疾病的高發。清晨血壓升高可能和心肌梗死、不穩定心絞痛以及腦出血、腦梗死等都有一定關系。

好大夫在線:患者如何確定自己是不是清晨高血壓?

張鈺聰大夫:確診還是要到醫院去,因為高血壓的定義是“非同日兩次以上血壓超過標準值(標準值140/90 mmHg)就是高血壓”,但是我們強調,140/90 mmHg是在診室(醫院)測量的結果。在家庭監測的血壓標準實際比這個值要低,無論收縮壓還是舒張壓要分別降低5 mmHg,也就是135/85 mmHg。

好大夫在線:家庭測量的話患者一般選擇在什么時間測比較合適?

張鈺聰大夫:針對每個患者我們推薦的時間是不一樣的,因為大部分人白天上班工作學習,晚上休息,但是也有一部分人值夜班。高血壓一定要強調個體化診治,對大部分人而言,我們希望不僅僅測量診室血壓,還要進行24小時的家庭血壓監測,最終由醫生謹慎地做出高血壓的診斷。對高血壓患者而言,一般推薦每天至少要測量一次血壓,我自己的患者很多是老人,不上班工作了,我推薦他們在調整藥物的時候一天可以多測量幾次。當然早晨測量血壓很重要,尤其是早上服藥之前測量血壓,這個時間點是非常重要的。

好大夫在線:如何正確地測量清晨血壓?

張鈺聰大夫:對多數患者而言,清晨起床之后不要急于起床,尤其是老人,先在床上安靜休息一會兒;站起來之后不要立刻開始測量血壓,首先排空膀胱,15分鐘到半個小時之后再測;在服藥前早餐前測量血壓,這個血壓狀況就反映了清晨血壓的狀況。

好大夫在線:患者在家庭測量的血壓數據準確嗎,能不能作為調整用藥的依據?

張鈺聰大夫:家庭測量血壓是監測血壓的一個非常重要的步驟。我們知道正常人的血壓也會受到很多因素影響,比如突然發生了一個緊急情況,就會造成交感神經系統的興奮,這時候會伴有血壓升高、心率增快、瞳孔放大等等一系列反應,所以高血壓患者每次測量之前要保證處于一種相對平靜的狀態,而不是在很焦急很興奮的狀態下測量血壓。另外還有一點很重要,就是測量工具的選擇。有時候門診會碰到這樣的患者,他告訴大夫自己的血壓特別特別高,但是在診室測量的血壓都正常,后來通過追問得知,他測量的血壓所用的儀器不準確。工欲善其事必先利其器,我個人更推薦的是袖帶式的纏在上臂的血壓計,相比于腕式血壓計要更好一些。

好大夫在線:清晨血壓增高的患者都需要進行藥物或者其它方式治療嗎?還是僅僅通過生活方式改善就可以恢復了?

張鈺聰大夫:對于高血壓患者而言,生活方式的改善是必須的。高血壓是一種身心疾病,多種多樣的因素都會影響到血壓增高,我們剛才講到,比如說焦慮、情緒激動等等,以及生活壓力很大,尤其在北京這樣的大城市,年輕人生活壓力很大,工作很緊張,學習也很辛苦,這些因素都可能導致血壓升高。還有一部分疾病也會導致血壓升高。高血壓患者首先需要改變生活方式,比如說限制鹽的攝入。鹽敏感高血壓其實在中國不少見,WHO推薦每天鹽的攝入量要少于6 克,有研究表明我們國家尤其是北方地區鹽的攝入量普遍較高,人均超過6 克,這種生活方式需要改善;再就是減體重,隨著經濟高速發展,全民的體質在變好,之前說中國人要胖起來,后來說中國人要壯起來,現在說中國人要瘦下來。應該說現在中國的肥胖人群比例還是不小的,尤其是青少年兒童。因為超重、肥胖本身和高血壓也有一定關系,所以減輕體重、適量活動對控制血壓也非常重要。還有飲食,比如多吃一些含鉀高的食物對控制血壓也很有用;再有就是改善睡眠、戒煙限酒,包括平衡膳食、調節心理狀態等等都和高血壓控制有很密切的關系。

好大夫在線:清晨血壓較高需要服用藥物嗎?

張鈺聰大夫:如果明確診斷是高血壓了,對于這部分患者我們還要進一步進行分級,一般來說如果明確診斷是二級以上的高血壓,實際是需要用藥物治療的。

好大夫在線:測量清晨血壓,如果只是舒張壓高或者只有收縮壓高,也算清晨高血壓嗎?也需要進行藥物調整嗎?

張鈺聰大夫:診斷高血壓是有一套程序的,并不是一看血壓高了就診斷為高血壓,就要吃藥了,不是這么簡單。醫生要排除各種干擾因素,來做出一個相應的判斷。如果確診是二級以上的高血壓,初始治療就可以啟動藥物治療。但是診斷為一級高血壓的患者,可以先進行生活方式的改善、飲食的調整等等來進行觀察。

好大夫在線:高血壓患者的血壓應該控制在什么水平?

張鈺聰大夫:對于大多數人而言,收縮壓應小于140 mmHg,舒張壓應小于90 mmHg,對于特殊人群也有一些特殊考量,最近國內外的指南就這方面還有一些不同的觀點。對于大多數人來講,家庭自測血壓的收縮壓在135 mmHg以下,舒張壓在85 mmHg以下比較好。

好大夫在線:有的患者通過生活方式調整或者藥物調整,他的清晨血壓降低了,是不是意味著一整天的血壓都會比較平穩?

張鈺聰大夫:對于大多數患者是這樣的。剛才講到血壓有不同的節律,其實很多患者清晨血壓控制得不好,但其它時間點血壓控制得很好,這有很多因素。血壓有一個晨峰現象,由夜間睡眠狀態到清晨覺醒,這個過程會伴有血壓的急速升高,但是這種現象很難自己發現,睡眠狀態下不可能自己給自己測血壓,所以我們提出了更方便的管理理念——清晨血壓管理,也就是測量起床之后2到4小時之內的血壓,便于患者的自我監測和管理。

好大夫在線:如果一個長期服藥的高血壓患者,發現自己的清晨血壓沒有控制好,該怎么辦?

張鈺聰大夫:關于高血壓,尋求醫生的治療方案是非常重要的,患者不能根據別人的經驗去選擇某些藥物、食物甚至保健品來降壓,應該去咨詢專業醫生,醫生給的方案才是最恰當合理的。

好大夫在線:如果患者清晨血壓沒控制好,改成睡前服藥可以控制清晨血壓嗎?

張鈺聰大夫:一部分患者可以,但是在這之前最好進行血壓監測。因為藥效是有一定時間范圍的,在藥效末尾的時間往往作用相對低一些,如果改成夜間服藥,可以讓藥效的持續時間覆蓋清晨時段。剛才講到有些患者血壓變化曲線呈非勺形,血壓在夜間沒有降低,這部分患者(包括反勺形的患者)改成睡前服藥是可以的,也可以晚飯前后吃一片藥物,但是一定要在專業醫生的指導下用藥。但有些患者尤其老年患者夜間血壓偏低(我們叫超勺形),如果這部分患者晚上再服用藥物,有可能夜間血壓過低,發生心腦血管事件的幾率反而會升高。所以并不是清晨血壓高,都可以在晚上加用藥物,選擇長效藥物降壓效果會更好一些。

好大夫在線:什么是長效降壓藥?

張鈺聰大夫:WHO關于長效藥物的定義,是指一個藥物谷峰比值大于50%。應該說長效藥物也不全一樣,還要看藥物的起效時間、持續時間、半衰期等等方面。醫生多數情況下都會推薦患者在清晨的時候服用長效降壓藥。

好大夫在線:一天服用一次的藥物就是長效降壓藥嗎?

張鈺聰大夫:可以這樣說。我們現在都推薦高血壓患者用長效藥物,這樣會使血壓控制得更和緩平穩,這樣的降壓效果更好,另外也減少了對心腦腎各個器官的傷害——靶器官保護作用更好。

好大夫在線:您說的長效降壓藥,長效是維持多長時間?

張鈺聰大夫:實際每個藥物的半衰期是不一樣的,各種藥物有各自的藥代動力學特點。治療的時候有些患者會用到單獨的一種藥物,我們叫單藥治療,很多情況下醫生會一個患者開多種藥物,也就是聯合治療,充分發揮不同種類型降壓藥物的優勢,起到聯合作用,優勢互補,可以達到很好的降壓效果,也能起到很好的靶器官保護作用。

好大夫在線:這些藥物都是清晨服用,還是針對每種血壓類型服用時間不同?

張鈺聰大夫:高血壓更強調個體化治療方案,這一點是非常重要的。治療方案的確定,需要評估每個患者的具體情況,包括服藥的時間、服用的劑量、服藥的種類等等,一般我們都建議患者在清晨服藥,F在選擇的藥物都是長效藥物,谷峰比值大于50%,意味著藥物作用持續時間長、降壓效果很好,能夠很好的控制血壓。

好大夫在線:如果在清晨服用長效降壓藥的話,控制血壓的效果能維持到第二天早上嗎?

張鈺聰大夫:對,長效藥物有這個作用。

好大夫在線:患者服用藥物之后想要了解藥物是否起效,這時候測量血壓是在服藥之前測還是服藥之后測?

張鈺聰大夫:服藥之前最好能測量血壓。我在門診推薦患者服藥前、服藥后都測量血壓,有些人服用起效快的藥物,早餐之后會感覺到頭暈,對于這種患者需要進一步調整治療方案。如果患者覺得測量血壓不是困難事,沒有給他帶來更多的負擔,那么可以進行一天幾個點的監測——比如清晨起床服藥前測量一次,服藥之后測量一次,中午測量一次,晚飯前測量一次。但有的患者例外,有的患者測量血壓時特別緊張,為了觀察藥物療效半夜起來測血壓,但人在清醒活動時血壓是會上升的,這樣反反復復測量,反而造成了緊張焦慮,對控制血壓不利。

好大夫在線:您剛剛說到有好幾個時間點,在這幾個點測量有什么意義?

張鈺聰大夫:因為治療方案很難一次就把患者的血壓控制得非常理想,在調整藥物的時候,每次患者在醫院測的診室血壓,不能代表患者血壓的全貌,這時候有2種測量手段可以作為很好的補充:一種是血壓監測,可以讓患者背一個儀器,記錄一天24小時的血壓變化;另一種是患者自己在家自測血壓。實際上,記錄家庭自測血壓可以將非常多的資料提供給醫生,如果患者能夠自己多次測量血壓,并且將數據準確提供給醫生,對調整藥物能夠起到非常大的幫助。

好大夫在線:患者換用長效降壓藥之后,覺得血壓還是沒降下去,期望血壓快點下降,這樣對不對?

張鈺聰大夫:要看什么狀況,如果是因為急癥去醫院看病,醫生會選擇一定的強度藥物,但不會要求降得特別猛烈,那樣可能會造成器官損害;在門診時,如果今天診斷為血壓高,要求醫生開個藥之后,明天就把血壓一下降到100 mmHg甚至更低,這是不切合實際的,而且這樣做往往會帶來更嚴重的傷害。

好大夫在線:換用長效降壓藥之后患者清晨血壓沒有控制好,是因為對藥不敏感還是需要其它治療方式?

張鈺聰大夫:血壓本身是一個生理指標,高血壓患者一旦確診,首先要通過調整生活方式來干預。在醫生給出方案后,患者的依從性也很重要。比如有些患者今天看了張醫生,開的藥吃了兩天之后覺得血壓沒降下來,或者沒降到患者滿意的數值,就跑去看李醫生,李醫生又開了某某藥物,過兩天還不好又換了孫醫生去看,這樣反反復復對平穩降壓是非常不利的。

好大夫在線:反過來說,有的患者服用降壓藥后,血壓降得很低,是不是要減藥或者停藥?

張鈺聰大夫:這個問題也要咨詢專業醫生。如果患者以前沒有用過藥物,在最初選擇降壓藥物的時候,醫生是會有考量的。有些患者很敏感,一吃藥血壓就降得很低,醫生就會分析是什么原因造成的。但多數情況之下,在剛開始用藥的時候,往往不會選擇降壓作用非常強的藥物或者藥物組合,醫生會根據患者的狀況來選擇藥物。如果患者覺得血壓降得非常低,也不建議自己擅自停藥,因為有些藥物突然停藥之后會有一些不舒服,所以還是建議患者找專業醫生來調整方案。

好大夫在線:對于一個清晨高血壓的患者,他是需要長期服藥還是服用一段時間之后可以不用再服了?

張鈺聰大夫:一般來說高血壓一旦診斷,多數人都需要終生治療,血壓的控制一般都要靠藥物,迄今為止還沒有更好的辦法。當然隨著醫學的進展,將來有可能出現新的手段來根治高血壓,但是就目前而言還沒有徹底根除高血壓的利器,需要長期服藥來控制好血壓。

好大夫在線:有的患者擔心長效降壓藥,或者長期服用降壓藥,不良反應會不會很多?

張鈺聰大夫:其實不會的。高血壓本身是一個多種機制共同作用的疾病,每類降壓藥的作用機制不同,這些藥物都有一個發展的歷程,保留到現在的藥物都是經過千挑萬選的。治療高血壓并不是單純把血壓數值降下來,它更強調對靶器官,對心血管、腦血管、腎臟的保護作用。有些患者會問,以前某某藥不是很便宜降壓也挺好的,為什么現在沒了,那是因為這些藥物雖然把血壓控制好了,但是并沒有獲得對靶器官起到保護作用的直接證據。

好大夫在線:對于患者而言,有沒有必要自己監測藥物的不良反應,或者說用藥副作用?

張鈺聰大夫:有必要。因為降壓藥物是有明確禁忌癥的,比如血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)或者ARB受體拮抗劑,懷孕的婦女是不可以用的,如果患者有計劃懷孕,應該向醫生進行咨詢。還有一些情況,比如β受體阻滯劑,二度以上房室傳導阻滯的患者不可以用,醫生選擇藥物的時候一般會考慮;颊咦约阂惨獙W習一些高血壓的知識,有問題要請教專業醫生。

好大夫在線:最后請您簡要談談您對管理清晨高血壓的一些心得。

張鈺聰大夫:我們國家高血壓的患者人數非常多,高血壓管理應該得到全社會的共同關注,醫生、患者以及患者家屬應該共同管理這個疾病。管理高血壓,并不僅僅是血壓數值的下降,更重要的是患者生活質量的提高,并減少高血壓所帶來的一系列靶器官的損害,比如心臟、腦、腎臟、眼底等等。就高血壓患者而言,改變生活方式非常重要,調整情緒,飲食平衡,多吃蔬菜水果,富含鉀的食物,鹽的攝入要控制,減輕體重,適當活動。另外選擇降壓藥物的時候一定聽專業醫生的建議,自我監測也是非常重要的。在選擇藥物時,應該說有幾大類降壓藥物都是很好的選擇,很多時候需要聯合治療。醫生通常會選擇長效降壓藥物,二級以上高血壓會選擇聯合治療;颊咄ㄟ^家庭自我監測能夠很好地提供給醫生一個血壓管理的參考,讓我們的血壓能夠管理得更好,靶器官保護得更好,這樣受益的是所有高血壓患者。應該說減少了靶器官損害,其實也減少了一部分疾病甚至是一些致死致殘疾病的發生,對社會而言也是一個非常好的事情。

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