乳腺癌:化療是基礎的治療手段

“雖然靶向藥物的發展非?,但是目前乳腺癌的治療還是離不開化療,化療還是基礎的治療手段。不光是乳腺癌,其它的腫瘤也一樣,靶向藥通常需要與化療藥物聯合使用或者在化療的基礎上使用!--徐兵河

本期訪談嘉賓:徐兵河 醫科院腫瘤醫院腫瘤內科科主任

化療要充分考慮患者的風險與獲益

訪談全文

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術前化療和乳腺癌分期關系密切

好大夫在線:首先請徐教授介紹下什么是術前化療?

徐兵河教授:有些乳腺癌由于腫塊比較大,分期較晚,直接手術切除比較困難、效果也不好,需要先做化療,縮小腫塊后再手術,就是所謂的“術前化療”,也稱為“新輔助化療”。術前化療已經開始很多年了,它適合這樣一些情況:第一種是局部晚期的病人,所謂局部晚期是腫塊比較大,腋窩淋巴結融合成團,這些病人直接做手術效果比較差或者切不下來,就需要做術前的化療。第二種是腫塊比較大,但是病人想做保留乳房的手術,這時候可以通過術前化療縮小腫塊來做保留乳房的手術。

好大夫在線:術前化療會不會使用過度,如何判斷這個患者需不需要術前化療?

徐兵河教授:當然需要做評判,既不能過度使用,但是該做術前化療也還得做。對于兩公分以內的腫塊,可以直接做手術,通常沒必要做術前的新輔助治療。當然有一些病人腫塊不是特別大,屬于T2分期的,有時候也會進行術前化療,看看她們做術前化療會不會比術后化療效果更好一點,或者做一些其他研究,比如尋找一些可以預測化療療效的分子標志物,這種研究一般需要通過倫理委員會的批準。

好大夫在線:術前化療和腫瘤分期是不是有密切關系?

徐兵河教授:還是有密切關系,一般Ⅲ期的病人做術前化療是比較多的。Ⅰ期的病人一般不做,Ⅱ期的有一部分病人也可能需要做術前的新輔助化療研究。

術后化療要綜合考慮獲益與風險

好大夫在線:術后化療是不是老百姓常理解的化療?

徐兵河教授:術后化療比術前化療多一些,老百姓通常對術后化療比較關注。

好大夫在線:什么樣的報告結果提示要做術后化療?

徐兵河教授:這個比較復雜,可以遵循相關指南來決定是否應給予術后化療以及使用何種治療方案。比如術后病理報告顯示淋巴結有轉移、腫塊比較大(超過兩公分)、HER2陽性、以及三陰性的乳腺癌(雌激素受體、孕激素以及HER2均為陰性)病人可能需要做術后的輔助化療。另外,是否化療還要結合病人的具體情況,比如她的身體狀況能不能耐受化療,適不適合做化療,其次,要考慮腫瘤的情況,包括腫瘤的大小、病理類型、淋巴結轉移是否有轉移以及轉移數目、腫瘤分級、有沒有脈管瘤栓。最后,還要考慮藥物的情況,藥物適不適合這個病人,病人是否有其它的合并癥不能用這個藥?有的病人有一些特殊的情況,比如心臟不好,可能阿霉素類有心臟毒性的藥不太適合?偠灾,醫生只有認為化療給這個病人帶來的受益可能大于他用藥的風險的時候,才會考慮給病人做術后的輔助化療。

好大夫在線:很多患者屬于早期的乳腺癌,醫生說做完手術不用化療,這樣復發的風險會不會比較大?

徐兵河教授:是有一部分病人不需要做化療,比如特別早期的病人,如一些I期病人,或者受體陽性又沒有淋巴結轉移,惡性程度比較低,分級是一級的,一般就不需要做化療。早期病人腫瘤轉移的風險比較低,Ⅰ期的病人五年生存率可以達到90%以上,除了一些HER2陽性以及三陰性乳腺癌以外,通常做化療意義不大,不能顯著提高生存率,反而有可能因為化療出現毒性反應。

好大夫在線:那么對于晚期患者,化療是不是最無奈的選擇?

徐兵河教授:晚期的病人也有很多選擇,化療是其中一種治療方法。晚期病人還有內分泌治療、靶向藥物治療,有些晚期病人還可以采取局部治療。胸壁復發或者腋窩淋巴結轉移,可以考慮手術治療,還可以考慮做放射治療等等。

適合患者的治療方案才是最佳的方案

好大夫在線:化療方案是怎么樣制訂的,對于患者有沒有最優的治療?

徐兵河教授:國內、國外的指南都推薦很多的化療方案,有單獨使用的藥物治療方案還有聯合化療方案,但是并不是說一個方案就比另外一個方案更好。醫生選擇方案的時候根據病人的具體情況選擇一個適合他的方案。適合他的方案就是一個最佳的方案。

好大夫在線:沒有規定哪個方案最佳?

徐兵河教授:沒有具體的規定,但是還是有一些原則性的規定,比如,如果一個病人手術后輔助化療沒有使用蒽環類藥,在復發轉移后,一般可首先選蒽環類藥;蒽環類藥物治療失敗之后可以使用紫杉類藥物治療。如果蒽環類和紫杉類藥物使用過都失敗了,可以用長春瑞濱、卡培他濱、吉西他濱這些藥來治療。HER2陽性的病人需要靶向藥物治療,受體陽性的病人可以首選內分泌治療或者化療失敗以后可以考慮使用內分泌藥物治療。

好大夫在線:聯合化療是不是用藥多效果就會越好?

徐兵河教授:用藥多不一定效果好,到底單藥治療還是聯合治療要根據病人的情況決定。如果腫瘤長的比較慢,轉移部位也不多,對病人的生命沒有構成很大的威脅,我們一般選擇單藥序貫治療。如果腫瘤長的非?,術后兩年內出現轉移,另外有內臟的廣泛轉移或者有明顯的呼吸困難這些癥狀,我們采用聯合化療比較多,但聯合化療必須身體狀況要好,因為毒性會大一些。聯合化療可以使腫瘤迅速縮小,改善癥狀,但是兩者相比病人總的療效基本是差不多的。聯合化療的優點就是能夠迅速縮小腫瘤緩解癥狀,但是毒性相對比較大。單藥治療縮小腫瘤慢一些,但是副作用比較小,所以病人生活質量好一些,各有利弊。

好大夫在線:對于復發的乳腺癌病人,原來的方案治療是不是不能再用了?

徐兵河教授:如果是原來治療失敗或者很快耐藥的,原則上不選這個藥了,除非原來使用該方案治療是敏感的,由于某些原因停用,那么隔一段時間還是可以考慮使用的。

術后化療最少四個周期

好大夫在線:化療周期是怎么確定的?

徐兵河教授:不同的藥物和方案化療間隔時間是不一樣的,原則上所有的化療都是21天或者28天一個周期,也就是21天或者28天打一至二次,比如打一天或者兩天再休息20天再重新用藥。

好大夫在線:怎么確定應該打幾個周期?

徐兵河教授:術后輔助化療的周期是比較固定的,最少四個周期還有八個周期的,根據具體的藥物方案和病人具體情況決定。晚期病人的周期數是沒有固定的,原則上只要有效、能耐受,就用這個藥一直打下去。一般情況下打到六到八個周期后,聯合化療可以改成單藥來維持治療。

好大夫在線:您見過臨床上化療周期最長時間大概多長?

徐兵河教授:最長的聯合化療打一年多的都有,如果單藥維持的話有三四年的。

藥物有標準劑量 可根據病人情況適當調整

好大夫在線:化療藥物劑量如何確定,會不會發生藥物不足或者過量的情況?

徐兵河教授:這種情況是有的,很多藥都有一個標準的給藥劑量,高于或者低于這個劑量都是不合適的。比如表阿霉素,現在推薦的臨床使用劑量,聯合化療的時候我們通常是采用75—100毫克/平方米使用,兩藥聯合通常采用90—100毫克/平米或者三藥聯合劑量低一些75毫克/平米,一般低于這個劑量它的效果差,高于這個劑量毒性增加。

還有一些紫杉醇類藥物,比如多西他賽三周給藥一次,每次75—100毫克/平米,高于這個劑量療效也沒有提高,低于這個劑量療效要差一些。臨床上應該選擇公認的比較合適的劑量,當然在第一個周期化療以后或者幾個周期化療后部分病人因為毒性反應可能會降低一些劑量。大部分病人第一個周期化療的時候會推薦給一個標準劑量。

好大夫在線:患者先后在不同家醫院診治,醫生給出的化療方案或者化療劑量有一些區別,患者很迷惑哪個對哪個錯,您怎么看待這種現象?

徐兵河教授:每個病人身體狀況各不相同,醫生用藥經驗也不一樣,根據自己的經驗或者病人的具體情況,后續化療藥物劑量降低的幅度可能有些區別。如果病人出現明顯的毒性反應,原則上一般第一次劑量降低25%,第二次降低50%,也有的醫生覺得我可以通過支持治療,劑量不用降那么低也可以甚至不降低劑量?偟膩碇v,每個個體之間還是有一些差異的。

在化療的基礎上聯合其他治療方式

好大夫在線:如果患者年齡比較大,家人會傾向選擇一些靶向治療等相對來說毒性比較低,風險較小的藥物,不太傾向選擇化療,化療是不是非常必要的選擇?

徐兵河教授:現在靶向藥單獨使用的很少,大部分是在化療的基礎上再用靶向藥或者跟化療藥物進行聯合,比如治療非霍奇金淋巴瘤的美羅華跟化療聯合,治療乳腺癌的曲妥珠單抗跟化療聯合。

好大夫在線:現在看來化療還是必不可少的治療方式?

徐兵河教授:化療還是一個基礎的治療,目前還是不能夠離開化療。

好大夫在線:剛才提到現在乳腺癌治療有化療、靶向治療、內分泌治療,這三種治療有沒有先后順序還是可以同時進行?

徐兵河教授:原則上手術后病人的治療先從化療開始,化療可以聯合靶向藥物治療,或者化療以后接著用靶向藥物治療。內分泌治療是在化療結束以后開始,內分泌治療可以跟靶向藥物聯合。放療一般在化療結束以后,放療一般也可以跟靶向藥物聯合。

好大夫在線:什么樣的患者需要做放療?

徐兵河教授:保留乳房手術后、根治手術后原發腫瘤直徑超過五公分或者淋巴結轉移數目超過四個都要接受放射治療。其他一些情況下,比如一到三個淋巴結轉移、有脈管瘤栓等病人是否需要放療,則需要個體化處理,醫生會綜合考慮各種情況后再決定需不需要做放射治療。

好大夫在線:術后化療方案跟患者是否做保留乳房手術有關系嗎?

徐兵河教授:有一定的關系,但是主要還是跟是否有淋巴結轉移、腫塊大小、受體與HER2狀態等因素關系更大一些。

三陰性乳腺癌正規治療后五年生存率70%-80%

好大夫在線:有些年輕的患者治療完以后,總擔心自己是不是復發轉移風險比較大,如何來判斷這個風險?

徐兵河教授:我們判斷復發風險可以從臨床和病理等特點來判斷。我舉一個例子,假如一個病人HER2陽性,同時淋巴結也有轉移,就是一個有高復發風險的病人,這樣的病人一般需要接受化療和靶向藥物治療。如果一個病人是三陰性的,同時有很多淋巴結轉移,復發風險也很高,也需要做化療。還有一些病人腫塊很小,不到一公分,淋巴結沒有轉移,受體又是陽性的,其復發風險就很低。

好大夫在線:什么是三陰性乳腺癌?

徐兵河教授:三陰就是指雌激素受體陰性、孕激素受體陰性、HER2陰性。HER2就是人表皮生長因子受體2,英文簡稱HER2,這三個都是陰性的乳腺癌叫做三陰性乳腺癌。如果是雌激素受體陽性、孕激素受體陽性的病人可以用內分泌治療,HER2陽性的病人用靶向藥物治療,三個都是陰性的病人既不能接受內分泌治療也不能接受靶向藥物治療,只能接受化療,它的治療手段比較少一些,這種病人的預后要差一些。有的病人一聽說是三陰性乳腺癌就很恐懼,是不是預后一定很差?實際上通過正規的手術治療、放療、化療,預后與分期完全一樣的其他類型乳腺癌基本相似,早期病人的五年生存率可以達到百分之七八十。

好大夫在線:三陰性乳腺癌在人群當中比例高不高?

徐兵河教授:占所有乳腺癌的15%左右。

惡心嘔吐、骨髓抑制和脫發是化療常見副作用

好大夫在線:乳腺癌化療常見的副作用有哪些?

徐兵河教授:常見的副作用包括:第一,惡心嘔吐等消化道反應。第二,骨髓抑制,一般最早出現的是白細胞下降、然后依次是血小板下降、紅血球下降。第三,是脫發,由于脫發會影響自身形象,故女性病人對此比較恐懼。第四,其它反應:比較少見一些,比如皮膚黏膜的改變,口腔潰指甲改變等等。

一般來說化療的副作用最常見于細胞增殖、更新比較快的部位,比如毛囊細胞、胃腸道黏膜細胞、骨髓細胞。

最近幾年支持治療發展比較快,針對胃腸道反應的藥物,五羥色胺受體拮抗劑是最常用的,還有更新的一些止吐藥,這些藥物聯合使用使惡心嘔吐發生率明顯降低。針對骨髓抑制的有升白細胞、升血小板、升紅細胞的藥物。脫發目前還沒有更好的辦法,好在化療藥物引起的脫發一般不是永久性的,基本上停藥以后會長起來。。

好大夫在線:患者化療過程中,身體耐受不了被迫中斷治療,這樣的情況怎么處理?

徐兵河教授:這種不能耐受要看有沒有做處理,有的病人剛接受一個周期化療,出現惡心嘔吐自己就走了,等到腫瘤復發又來了,這是我們經常碰到的。病人自行終止化療的原因是多方面的,可能是沒給他解釋清楚,他不知道這個藥有惡心嘔吐,一旦有惡心嘔吐病人感到恐懼就不來了。還有一些病人是因為沒有給他強效的止吐藥。另外每個病人的耐受性不一樣,有的病人化療反應很輕,有的病則接受同樣的化療反應很重。醫生會根據每一個病人的不同化療副反應調整下次藥物的劑量、給藥間隔,另外給他一些強的預防惡心嘔吐或者骨髓抑制的藥物,盡量減輕他的副作用,病人一般都能耐受。如果減量或預防給藥確實無法減輕病人的副作用,,則需要考慮更換其它反應輕的藥。

好大夫在線:我們在網上看到患者確實堅持一段時間最后不能耐受放棄治療,那他之前幾個周期化療是不是完全沒效?

徐兵河教授:那還是有效的,很多病人腫瘤的確縮小了,她的癥狀也緩解了然后耐受不了就走了,過一段時間又復發。這種情況實際上還是要來治療的,我們可能會調整藥物,比如化療耐受不了改成內分泌治療或者靶向藥物治療,或者換一個毒性輕的化療藥物。

新化療藥物不一定都是低毒性藥物

好大夫在線:藥物現在不斷地更新換代,新的化療藥物毒性是不是比較低?比舊的化療藥效果要好?

徐兵河教授:新的藥不一定毒性低?傮w來說新的藥上市以后在某些方面肯定是有優勢的,比如可能它的療效提高了,也有的毒性降低了,或者它的作用機制不一樣。也許療效毒性差不多,就是多一個治療的選擇,不一定是毒性更低。

好大夫在線:剛才提到止吐的藥、升白的藥效果怎么樣,有多少患者可以減輕癥狀,有沒有患者用了止吐藥生白的藥還是無效的?

徐兵河教授:所有的藥物都不是百分之百有效的,但是大部分病人在接受止吐藥和升白藥治療后能夠明顯減輕惡心嘔吐等癥狀或能夠使白細胞數量迅速上升。

好大夫在線:患者問,我跟這個病友住在一個病房,我們倆化療方案差不多,但是她又吐又掉頭發很難受,我沒什么反應,是不是這個藥對我無效?

徐兵河教授:不是的,個體差異很大,如果這個病人之前有暈車病史,懷孕的時候妊娠反應比較大,又是比較年輕的女性,在化療中就有可能比較容易出現惡心嘔吐。因此,在化療之前,醫生一般要問問病人有沒有暈車暈船史,有沒有妊娠反應,醫生會針對不同人群采取不同的預防措施。

好大夫在線:是不是病人用藥反應小其實是好事?

徐兵河教授:反應大小跟療效并沒有直接關系。

如有懷孕需求需要在化療前和醫生仔細交流

好大夫在線:有些患者比較年輕,涉及到結婚生孩子的問題;煏粫䦟ι眢w損傷很大影響以后的懷孕?

徐兵河教授:化療藥物對卵巢功能有損傷,因此對于生育有一定的影響。如果是一位35歲、淋巴結有轉移,受體陽性的病人,化療以后還要接受至少五年的內分泌藥物治療,等到治療全部結束, 40多歲了,本身生小孩的幾率就很小,并且化療內分泌治療造成永久性閉經的可能性也比較大。年輕的病人影響小一些,二十多歲得腫瘤的,化療之后卵巢功能恢復的可能性更大一些。

如果希望在化療以后懷孕,一定在化療之前跟醫生進行討論,醫生會盡量選擇對卵巢功能影響比較小的藥,或者采取保護卵巢功能的措施,國外做得比較多的是化療前把卵子取出來冷凍保存,然后再人工受孕。臨床上有各種各樣的方法來盡量提高受孕率。

好大夫在線:患者出現什么情況就提示不再適合化療?

徐兵河教授:沒有絕對的禁忌,除非病人出現明顯的器官功能的損害需要停止化療,比如明顯的心臟功能異常,就可能要停止化療。一般的惡心嘔吐反應經過處理后緩解者可以繼續化療,永久性的損害或者重要器官的損害,暫時或永久停止或者換用其它治療手段。

腫瘤治療的最新進展

好大夫在線:很多人提到目前腫瘤的診療已經進入分子靶向時代,請您介紹一下在腫瘤化療領域國際上有哪些最新進展?

徐兵河教授:近年來,靶向藥物治療進展比較大,這與人們對腫瘤的認識不斷深入有關系。目前對腫瘤的發生發展、驅使腫瘤細胞生長的一些基因還有它的一些通路研究越來越多,針對這些基因或者基因產物的分子靶向治療是研究的熱點和方向之一。我個人認為雖然靶向藥物的發展非?,但是目前還是離不開化療,化療還是基礎的治療手段。不光是乳腺癌,其它的腫瘤也一樣,靶向藥通常需要與化療藥物聯合使用或者在化療的基礎上使用。

最近幾年,化療的進展特別是新藥的開發還不是特別快,上世紀90年代紫杉類藥出現以后沒有一個特別大的突破,我們知道50年代環磷酰胺、氟尿嘧啶,60年代末分離出阿霉素并于80年代成功應用于臨床,70年代順鉑、80至90年代紫杉類藥,2000年以后是靶向藥物都是一些里程碑式藥物。近幾年成功上市的化療藥物只有艾日布林,也是屬于抗微管類的物。

專家寄語及門診時間

好大夫在線:訪談最后請您給廣大患者講一下,應該以怎么樣的心態來看待乳腺癌?

徐兵河教授:最近幾年年有不少名人特別是演藝界的女士死于乳腺癌。很多影視劇上可以看到這樣的情景:只要一個人得上癌癥就必死無疑,這有可能導致一些人抗拒治療。其實得癌不可怕,千萬別自己把自己嚇死。乳腺癌相對于其它腫瘤是治愈率很高的腫瘤,這是由于乳腺癌長于體表,容易早期發現,不像肺癌、胃腸道癌看不見摸不著,等你有癥狀之后已經長得很大了。乳腺癌一般能夠早期發現、早期診斷、早期治療,所以總體來說它的效果是比較好的。只要能夠早期發現,采取合理的治療,很多病人能夠長期生存。Ⅰ期乳腺癌的治愈率可以達到90%以上,Ⅱ期也可以達到80%左右,即使Ⅲ期的病人也可以達到50%—60%的治愈率。所以大家不用特別害怕,唯一要做的就是要意識到乳腺癌,特別是40歲以上的女性要定期到醫院體檢,包括B超檢查和乳腺鉬靶檢查,盡量早期發現以取得理想的治療效果。

徐兵河教授門診時間:每周三上午特需門診,每周四上午專家門診。

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