保乳或全切 乳腺癌手術怎么選

“乳腺癌手術大致分為保乳和不保乳兩類。保乳是指切除乳腺內腫塊和部分乳腺腺體,但保留完整或大部分乳房。不保乳目前使用較多的是乳腺癌改良根治術,即切除乳房(皮膚、皮下組織、乳腺腺體及乳頭乳暈復合體)、清掃腋窩淋巴結、切除胸大肌筋膜,但保留或部分保留胸大肌、胸小肌!--邵志敏

本期訪談嘉賓:邵志敏 復旦大學附屬腫瘤醫院外科主任、乳腺外科主任

乳腺癌手術分保乳和不保乳

訪談全文

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好大夫在線:各位“好大夫在線”的網友們,大家好。我們今天很榮幸地邀請到復旦大學附屬腫瘤醫院外科主任、乳腺外科主任邵志敏教授,和大家分享“保乳或全切 乳腺癌手術怎么選”。歡迎邵教授。

好大夫在線:乳腺癌手術治療主要有哪些方式?

邵志敏教授:乳腺癌手術治療的方式有很多,大致可以分為兩類,即保乳和不保乳。保乳手術是指切除乳腺內的腫塊和部分乳腺腺體,但保留完整或大部分乳房。

不保乳的話,即采用乳房切除術,也有不同類型的術式。目前使用較多的是乳腺癌改良根治術,即切除乳房(皮膚、皮下組織、乳腺腺體及乳頭乳暈復合體)、清掃腋窩淋巴結、切除胸大肌筋膜,但會保留或部分保留胸大肌、胸小肌。

過去還采用乳腺癌根治術,即切除整個乳房(皮膚、皮下組織、乳腺腺體及乳頭乳暈復合體),進行腋窩淋巴結清掃,切除胸肌。但由于傳統根治術創傷較大,且較改良根治術而言,不能提高患者生存率,多數醫院已逐漸放棄這一方法。

如今,結合乳腺癌患者的實際情況,針對有乳房修復或重建的需求者,有條件的醫院還可以在進行改良根治術,同時進行乳房修復與重建(Ⅰ期),或在術后,擇期進行乳房重建(Ⅱ期)。

好大夫在線:切除乳房和切除乳腺有什么區別?

邵志敏教授:切除乳房意味著去掉全部的相關組織,包括皮膚、皮下組織、乳腺腺體及乳頭乳暈復合體。

切除乳腺的話,可以只是切除乳房內的腺體,保留皮膚、乳頭乳暈復合體,有很多方法。前段時間有個新聞,美國演員安吉莉娜·茱莉被測出帶有一個缺陷基因,增加其患乳腺癌和卵巢癌的風險。為了預防,她主動做了雙側乳腺切除手術,保留了乳頭乳暈復合體,傷口很小,還進行了一些填充,基本不影響乳房外觀。

好大夫在線:哪些乳腺癌患者可以接受手術治療?

邵志敏教授:選擇手術應綜合考慮腫瘤的臨床分期和患者的身體狀況。一般,適應證為TNM分期中0、Ⅰ、Ⅱ期及部分Ⅲ期且無手術禁忌的患者,可以進行手術治療。

好大夫在線:乳腺癌術后患者的整體生存率如何?

邵志敏教授:相比不可手術者,可手術的乳腺癌預后要好,具體情況要根據疾病的分期和分型來決定。一般,術后患者的整體五年生存率在60%—70%。在復旦大學附屬腫瘤醫院,Ⅰ期乳腺癌患者的五年生存率達到93%—94%。

好大夫在線:手術后的復發率是多少?

邵志敏教授:乳腺癌的復發跟分期有關,其中也有手術后轉移的問題。一般,40%的乳腺癌會復發。

好大夫在線:哪些人的復發幾率更高?

邵志敏教授:這涉及到很多細節。如術前腫塊較大,已經有淋巴結轉移的,分型不好,有家族史的患者,復發幾率可能更高一點。

好大夫在線:乳腺癌手術對女性生活有哪些影響?

邵志敏教授:首先是心理上的恐懼,對腫瘤的恐懼,害怕手術會影響外觀等。其次乳腺癌治療是一個綜合治療,要提高生存率,患者還需要全身治療,包括化療、內分泌治療等,這對女性或多或少有一點副作用。

再次,乳腺癌治療可能會影響女性的一些生理功能。比如無論是全切還是保乳,一旦做過放療,患側乳房就會失去哺乳功能,保留的僅僅是一個乳房的外形。

好大夫在線:患者可否僅做手術,不做放療?

邵志敏教授:只有年紀非常大的患者,可能無需放療。但年輕女性患者,尤其是接受保乳治療的,為了提高生存率、減少復發,都要做放療。

好大夫在線:手術會不會影響患者的上肢活動?

邵志敏教授:術后經過適當的康復訓練,指導督促患者正確進行功能鍛煉,多數人都能恢復正常的上肢活動,無需過分擔心。

好大夫在線:如今要求做保乳手術的乳腺癌患者是否越來越多?

邵志敏教授:是的。首先,這是一個概念問題。乳房是女性很重要的性器官。隨著大家理念的改變,不僅要求治好疾病,還希望保留女性美。為了滿足患者的要求,臨床上也力主在很多病人當中做保乳,或在改良根治術后重建乳房,減少疾病對其生活質量的影響。

其次,隨著篩查手段的普及和意識的提高,早期發現乳腺癌的幾率越來越高。發現越是早,當然做保乳手術的效果也越好。

好大夫在線:保乳手術怎么做?

邵志敏教授:先通過手術完整切除乳腺內的腫塊和相關的乳腺組織,接著做一個腋窩前哨淋巴結活檢,或清掃腋窩淋巴結。除了腫塊,保乳手術需要一個安全的周邊切緣。切完后,對乳房外形有一些影響,但不會像改良根治術的切口那么大。

好大夫在線:保乳手術的切口多選在什么位置,大概有多長?

邵志敏教授:這是一個專業問題,切口設計應同時兼顧手術解剖的方便和術后的外觀效果,需要外科醫生根據患者的腫塊大小、位置進行判斷。乳腺癌手術不是美容手術,首先要做的是保證腫塊完整切除,因此該切多少就切多少。

有些患者希望隱藏切口,要求沿著乳暈切。這在腫瘤手術中不可取。第一,這樣的切口可能無法獲悉腫塊的具體位置,手術切開但看不到腫瘤,是很忌諱的事。第二,如果腫塊在外周位置,需要將乳暈拉上去很長距離才能找到腫塊,安全性會降低,也有礙美觀。大多數情況下,我們肯定不會選擇這樣一個切口來做保乳手術。

需要提醒的是,保乳手術畢竟是個腫瘤手術,雖然要兼顧外觀美形,但這肯定不是手術的主要目的。我們的主要目的是把腫瘤切干凈,保證生存率。

好大夫在線:有多少乳腺癌患者可以做保乳手術?哪些情況下可以保乳?

邵志敏教授:約有25%—30%的患者可以采取保乳手術。

保乳手術適用于有保乳意愿,乳腺腫瘤能完整切除,腫瘤大小與乳房的比例合適,且未侵及胸肌及皮膚的患者。其中要考慮很多適應證,總體來說,就是腫塊小一些、孤立一些,腫塊距離乳暈等中心位置較遠,女性乳房大小適中。

好大夫在線:保乳手術有沒有禁忌證?

邵志敏教授:如果腫塊分散,遍布很多不同部位,肯定不適合。根據《乳腺癌診療規范(2011年版)》要求,保乳手術的絕對禁忌證包括既往接受過乳腺或胸壁放射治療;妊娠期需放射治療;病變廣泛,無法完整切除;最終切緣陽性(有腫瘤殘留)。相對禁忌證包括腫瘤直徑大于5cm,患者并發有累及皮膚的活動性結締組織病,尤其是硬皮病和紅斑狼瘡。

好大夫在線:多發、復發或轉移的乳腺癌,能做保乳嗎?

邵志敏教授:轉移的肯定不能做手術,多發乳腺癌的也不能保乳。保乳手術后的局部復發,處理時大多采用全乳切除。

好大夫在線:對于年齡有限制嗎?

邵志敏教授:沒有。相對來說,年紀大的人更適合做保乳手術。乳腺癌術后的復發率在各個年齡段,相差不大。若一名80歲的女性接受保乳治療后,其預計壽命要短于四五十歲的人。從這個角度看,年紀大的人做保乳手術后,復發幾率反倒比年紀輕的患者,更低一點。

好大夫在線:是不是可以理解為保乳手術后,復發幾率更高?

邵志敏教授:是的。從治療效果看,保乳手術和全切的整體五年生存率相似。但不保乳的手術效果要優于保乳手術。相較于不保乳者,保乳術后患者的絕對復發率高一點,約高出2%—5%左右。

好大夫在線:哪些人保乳后,復發幾率更高?

邵志敏教授:同樣是術前腫塊較大,已經有淋巴結轉移的,分型不好,有家族史的患者。

好大夫在線:有些患者保乳的意愿特別強烈,但不符合適應證,怎么辦?

邵志敏教授:針對這類患者,我們會積極動員其做改良根治術,然后再做乳房修復或重建。因為這些患者的病情較重,即便做了保乳,復發幾率很高,且一旦復發,再次治療的難度會增加。

好大夫在線:對于腫塊較大但不適合保乳者,是否可以通過術前的化療降期,實現其手術意愿?

邵志敏教授:有些患者經過化療降期后,可以考慮保乳手術。但這個技術難度相對高一點,且復發幾率肯定會增加。因為術中,醫生無法判斷腫瘤是如何退縮的,很可能會把腫瘤殘端保留在那邊。

好大夫在線:什么叫淋巴結清掃?

邵志敏教授:淋巴結清掃就是切除腫瘤臨近區域內的淋巴結。乳腺癌手術中,主要涉及的是腋窩淋巴結。

好大夫在線:清掃的區域有講究嗎?

邵志敏教授:淋巴結清掃主要根據身體解剖結構和區域來分。乳腺癌涉及的腋窩淋巴結可分成三組,以胸小肌為界,胸小肌以下是第一組,胸小肌是第二組,胸小肌以上是第三組。我們一般是一組組、主次遞進地清掃。即在第一組內發現淋巴結轉移,再清掃第二組。以此類推。如果淋巴結轉移較多,就要清掃全部淋巴結。

好大夫在線:清掃的量如何判定?

邵志敏教授:淋巴結清掃數量是病理科醫生決定的。清掃腋窩淋巴結要求在10個以上,以保證能真實反映腋窩淋巴結的轉移狀況。病理科醫生會在切除的標本中,盡量尋找淋巴結,逐個進行組織學檢查,找到多少是多少。

有時,外科醫生的手術技能、清掃范圍也會影響到病理科醫生的判斷。有些外科醫生切除兩個淋巴結,也算是清掃。

好大夫在線:淋巴結清掃對患者有什么影響?

邵志敏教授:有較大影響,最常見的問題就是嚴重的上肢水腫,幾乎1/3的術后患者會出現患側的上肢水腫,且這個水腫是不可逆的,無法避免。

這就好像高速公路原本有兩條道,暢通無阻。如果其中一條道發生車禍,另一條也容易被堵住。上肢原本有上臂靜脈和淋巴兩條回路。淋巴結被去掉后,只剩下靜脈一條通路,稍微有一點炎癥或異常,上肢就不能承擔正常的通行,很快會腫起來。這類水腫很難恢復和處理。

我們建議患者在術后加強早期功能鍛煉,這有利于術后上肢靜脈回流及引流液的流出,利于術后上肢水腫的消退,也能明顯降低嚴重水腫等并發癥的出現。

好大夫在線:保乳或不保乳的手術,都需要清掃淋巴結嗎?

邵志敏教授:過去是這樣。但現在,有些早期病人不一定要做淋巴結清掃,取而代之的是前哨淋巴結活檢。

前哨淋巴結指患側腋窩中接受乳腺癌淋巴引流的第一枚淋巴結,可采用特殊的顯示劑明確其位置。然后通過切除這一淋巴結,經病理組織學診斷,來了解腋窩淋巴結的腫瘤轉移狀況。 前哨淋巴結最先接受腫瘤淋巴引流,是最早發生腫瘤轉移的淋巴結。如果病理學檢查發現前哨淋巴結沒有轉移,就可以推論后面的淋巴結也沒問題,無需再做淋巴結清掃。如果前哨淋巴結已經有轉移,則要再做腋窩的淋巴結清掃。

考慮到淋巴結清掃的并發癥,我們如今更提倡做前哨淋巴結活檢。

好大夫在線:每個手術患者都適合做前哨淋巴結活檢嗎?

邵志敏教授:不一定。如果臨床上已經發現淋巴結腫大,且證實是惡性的,說明已經發生轉移,就沒必要做前哨淋巴結活檢了。如果乳房腫塊很小,且淋巴結沒有腫大的患者,可以嘗試一下這一方法。

好大夫在線:不做清掃只做活檢,對術后的生存率有影響嗎?

邵志敏教授:沒有,整體五年生存率是一樣的。

好大夫在線:如果患者只能做改良根治術,但又想恢復形體美,有沒有兩全其美的辦法?

邵志敏教授:可以根據情況,在改良根治性手術完成后或擇期,為患者進行乳房修復或重建手術。

好大夫在線:什么樣的患者可以進行乳房修復或重建?怎么做?

邵志敏教授:大多選擇Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌,術前評估可以根治的患者。已有局部復發或遠處轉移,是乳房修復或重建的絕對禁忌。

修復和重建的方法有很多!度橄侔┰\療規范(2011年版)》指出,針對局部腫瘤切除的患者,組織缺損較小,可采用局部乳腺組織轉移塑形、部分背闊肌肌皮瓣轉移等方法修復。 若是單純切除了乳房,沒有乳房皮膚缺損或缺損較小,且術后無需放射治療,可直接在胸大肌下放置假體。

根治手術造成乳腺和皮膚組織嚴重缺損,可選用自體肌皮瓣(直肌肌皮瓣、腹壁下動脈穿支皮瓣、背闊肌肌皮瓣等),移植到胸部重建乳房。

手術前如果預計患者要進行術后放療,首選自體組織修復、重建的方式,不選擇假體植入。如果術前不能確定是否要做術后放療,且皮膚缺損小于4cm,可采用胸大肌下即刻放置組織擴張器,待放療結束后,再更換成永久性假體。

好大夫在線:作為一名乳腺外科大夫,您覺得女性在預防、診療乳腺癌方面,應該做些什么?

邵志敏教授:目前,我們還不明確乳腺癌的病因。但可以肯定的一點是,這一疾病和雌激素水平過量相關。女性應該盡量少吃富含雌激素類的食物,尤其是所謂的補品,如蜂王漿、蜂乳等。

此外,我們強調乳腺癌要早期診斷、早期治療。女性每年應該花點時間做個體檢篩查,平日在家做自檢,都是必要的。

好大夫在線:針對乳腺癌篩查,我們推薦什么方式?

邵志敏教授:目前乳腺癌篩查主要采用臨床體檢、乳腺鉬靶檢查和B超檢查,建議每年各做一次。如果有乳腺癌家族史,可以每年加做一個磁共振。

好大夫在線:乳腺癌自檢怎么做?

邵志敏教授:20歲后的女性可以每個月,定期做一次乳腺自我檢查。站立或坐于鏡子前,面對鏡子仔細觀察兩側乳房,包括大小、形態、輪廓、皮膚及顏色,有無改變,乳頭有無抬高、回縮、溢液。手指并攏伸開,用指腹觸摸整個乳房,感覺有無異常的硬物。

好大夫在線:請介紹一下您的出診時間?

邵志敏教授:每周一上午是我的特需門診,周三上午是專家門診。

我院設有上海乳腺癌臨床醫學中心,每天乳腺外科都有專家坐診;颊呖梢栽诒忝穹⻊罩行淖稍,了解門診情況。如果門診中遇到一些疑難病,接診醫生覺得需要專家會診,也會直接幫助患者預約會診流程。

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