可能癌變的乳腺良性病變 需警惕!

不管哪一種乳腺良性病變,一旦出現了不典型增生,患者發生乳腺癌的風險就比普通人(包括普通增生或者沒有增生者)高出大概五倍。出現不典型增生機會比較高的是硬化性腺病或者囊性增生病變,另外就是導管內乳頭狀瘤!蹴

本期訪談嘉賓:王頎 廣東省婦幼保健院副院長 乳腺病中心 主任醫師 教授

哪些乳腺良性病變有可能癌變

訪談全文

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好大夫在線:關于乳腺的良性病變主要包括哪些?

王頎大夫:這個涉及到乳腺良性病變的分類。除了惡性以外,其它的都是乳腺的良性病變,但現在乳腺良性病變的分類方法比較多,國內外都有差別。國內一般分為先天性病變,如乳頭內陷或者副乳(腋下長了一個乳房出來);另外一類是增生性病變,就是大家經常聽到乳腺增生,這些良性病變占很大一部分;再有就是良性腫瘤以及炎癥,最后還有其它一些少見疾病。

而國外分法比較簡單,主要有三大類,第一類是先天性病變,第二類是正常發育復舊異常,這一類就是我們常說的增生性病變,第三類是非正常發育復舊類病變。

大家最感興趣的是正常乳腺發育復舊異常,也就是乳腺增生。乳腺在人的一生當中,它一直在發育,但組織會隨著發育復舊退化,如果發育復舊退化不正常,就會出現異常,有的就會變成疾病。比較典型的例子是,如果不生小孩,乳腺發育就會不完全復舊;如果生了小孩,哺乳又比較好,乳腺發育復舊就非常好。

關于乳腺的發育復舊異常,大家聽得最多就是乳腺增生,這是病理上的叫法。乳腺增生并不是一個真正的疾病,而是發育與復舊不充分而形成的一種異常,它屬于周期性變化,大部分情況下是生理性的,只有到后期才可能轉為病變,比如長成纖維腺瘤,嚴重的話,甚至會出現不典型增生。

好大夫在線:這些良性病變中,哪些有癌變的可能?

王頎大夫: 良性病變到底跟乳腺癌有什么關系,全世界都在研究這個問題。一般,如果乳腺良性病變不威脅生命,對乳房的外形美觀也沒什么影響,是不用處理的。為什么現在大家處理比較多?因為我們都還不是很清楚,究竟哪些良性病變會癌變,哪些不會癌變,結果實施干預的就偏多,甚至可以說有點過度治療了。

現在,很多乳腺專家基本上得出這么一個結論:不管是哪一種乳腺良性病變,一旦出現了不典型增生,那么,患者發生乳腺癌的風險就比普通人(包括普通的增生或者沒有增生的)高出大概五倍。

所謂不典型增生,不是靠我們一般的臨床表現能看到的,需要通過病理檢查,這種增生表現是導管或者小葉增生層比較厚,細胞也有一些異常,但又沒達到癌的標準。

癌變的機會高出五倍是個什么概念?如果沒有增生的普通人,其五年內發生乳腺癌的機會是1%的話,那么,有不典型增生的人發生乳腺癌的機會大概是5%;也就是說,你在5年前查出了不典型增生,以后5年得癌的機會大概有5%;如果還有家族史的話,再高出十倍,甚至更高。

一般來講,出現不典型增生機會比較高的是:硬化性腺病或者囊性增生病變,另外就是導管內乳頭狀瘤。出現不典型增生的機會比較高,但并不等于都會出現,出現不典型增生的機會小,也不意味著不會出現。所以,我們現在一般不具體指哪種病變,也不關心是哪種病變,而是關注病理,只要出現不典型增生,那她就屬于乳腺癌的高危人群;相反,只要沒有不典型增生,那她就是普通人群,不用擔心了,只要日后按照一般人群來體檢篩查即可。

好大夫在線:據說乳腺增生的癌變率是2%~4%?

王頎大夫: 這個數字不對,應該是不典型增生的5年癌變率在5%,如果按10年算的話,大概是10%。所以,我們不能說乳腺增生的癌變率是2%~4%。一般來講,普通的乳腺增生,隨訪5年的癌變風險在0.5%~1%,實際上這就是普通人群的患癌幾率,而出現了不典型增生的人,隨訪5年以后得癌的機會是5%左右,這就比普通人群高很多了。

好大夫在線:家族史、年齡與乳腺的不典型增生有什么關系嗎?

王頎大夫: 家族史主要是指女方,比如你的母親、姐妹當中有沒有患乳腺癌或者卵巢癌的。一般來講,如果家里只有一個人發病,那就是一般的家族史;如果家里有兩個人患病,這就是明顯的家族史,這種情況下的患病風險更高。也就是說,即使你沒有不典型增生,但你有家族史,患癌的風險就比別人高;如果再加上不典型增生的話,患癌風險將再高一層。所以說,家族史是一個獨立的因素。

另外就是年齡因素。隨著年齡的增長,發生不典型增生的風險會越來越高。比如40歲以前和40歲以后的人差別就很大,40歲以前出現不典型增生的機會會少一些,40歲以后出現的就會多一些。這就是為什么乳腺癌的篩查一般從40歲開始。

好大夫在線:我經?吹揭恍┏暫Y查報告寫著“小葉增生或者囊性增生、導管增生”,這幾個有什么差別?

王頎大夫: 國外的乳腺篩查以鉬靶篩查(乳腺X線檢查)為主。國內由于鉬靶還不普及,且我們國家的乳腺癌患者多見于50歲以下,這個時候患者的腺體還沒完全退化,鉬靶敏感性比較低。所以,國內一般首選超聲檢查。

在過去沒有標準時,超聲看乳腺的大概情況后就下診斷了,如小葉增生、乳腺癌、囊性增生、囊腫;但現在按照國際標準,超聲是不能直接下診斷的,而是做出分級評估,BI-RADS分級就是乳腺超聲的評估模式。事實上,超聲不下診斷避免了沒有病理前讓患者增加心理負擔,規范了與臨床醫生的溝通。而我們分級是什么意思?其實也是為了判斷癌變風險,判斷乳腺病灶要不要活檢。

具體分為0—6級。比如,0級是什么含義?本身自己有癥狀,如腫塊或乳頭溢液,但超聲檢查不能完全評估病變,需要進一步結合其他影像學檢查。當醫生看到這樣的超聲報告,就知道再做超聲沒意義了,應該選另一種方法進一步檢查,比如說做乳腺X線或磁共振等檢查。

如果報告是1級,意味著結果是陰性的、正常的,隨訪;而2級就意味著是良性疾病,定期隨訪;3級則要考慮良性,但有2%的可能是癌,所以要綜合判斷,短期隨訪或活檢;若報告是4級,則說明癌的機會比較大,在3%~94%,建議做乳腺活檢;假如是5級,說明癌的風險達到95%,必須做活檢;6級則意味著已證實是癌。

在過去,患者拿到超聲報告,看到上面寫著乳腺增生就很緊張,因為乳腺增生跟乳腺癌的關系被過度宣傳了,給患者造成了心理負擔或者焦慮,F在采用影像學評估分級之后,在一定程度上減少了這種誤會。這個報告醫生都能讀得懂,以后病人也能看懂,比如寫著3級,就會明白日后只需定期隨訪就好,3~6個月復查一次,不一定要做活檢,臨床需要才做,F在廣東省所有的大醫院都應采用這個標準的分級評估的方法,這樣更科學、嚴謹。

好大夫在線:剛才說到超聲分級決定了要不要進一步做活檢,是否意味著只要活檢就基本能知道癌變風險的大?

王頎大夫: 一般來講,要判斷癌變風險,目前比較準確的方法還是看病理活檢結果。

當然,前段時間比較熱門的關于朱莉的攜帶BRCA1突變基因切乳預防癌影響很大1,這也是乳腺癌其中一個獨立的預測指標。如果有家族史的人,比如說母親得了卵巢癌或者乳腺癌,那么,女兒可以去檢測一下,因為有家族史的人,其攜帶的基因發生突變的機會大概有10%~15%,而如果檢查發現突變了,不管病理檢查有沒有不典型增生,她都屬于高風險人群。

朱莉采取比較激進的方法來處理:把全乳切除了,再做乳房重建。但這只是處理方法之一,其實還有另外兩種處理方法:一種是每兩年做一次核磁共振檢查,當發現癌變再做下一步手術處理;另一種方法是吃激素拮抗劑,也就是內分泌預防治療。

目前在我國,還沒有更多的辦法能及早發現乳腺癌,通常還是乳房手檢加上影像檢查(包括超聲、X線、核磁共振)以及活檢,我們叫三聯評估法。

好大夫在線:通常而言,什么時候才需要做乳腺活檢?

王頎大夫: 如果影像學評級是4級或5級,肯定要做活檢。部分3級要根據臨床需要,比如說,這個病人已經四五十歲了,患癌風險比較高,我們就會勸她做活檢;另外,也會根據病人需要,比如病人比較焦慮,哪怕醫生跟她說了診斷考慮是良性的,但她還是擔心不典型增生或者那2%的癌變可能,那么,此時可以選擇微創活檢。但實際上,這類病人做了活檢以后,大約99%還是良性,僅有1%是惡性或者不典型增生病變。

所以,對于評估是3級的病人,我們還是會建議選擇密切觀察,一般三個月到半年回來復查一下超聲,如果發現乳房突然增大或者出現4級征象,此時馬上活檢并不遲。至于很多人擔心半年時間會不會耽誤病情,其實,半年到一年之內,腫瘤病變的程度是沒有差別的。

好大夫在線:發現了不典型增生以后,接下來應該怎么做?

王頎大夫: 要做三件事情。第一,改善自己的飲食習慣。什么飲食習慣?以前喜歡吃高脂、高蛋白,精神壓力非常大,這些都要改。我們提倡三個“少”,少生氣、少熬夜、少吃海鮮。

在海鮮當中,蝦的風險非常大,還有養殖的淡水魚,因為現在養殖的飼料很多都含有各種各樣的激素,我們統稱為類雌激素。它不是雌激素,但有類似雌激素的作用,吃多了就會產生刺激。為什么現在都說子宮肌瘤、增生腺瘤比較多,其實就是跟食物、環境有關。塑化劑、重金屬也是類雌激素,這些東西在環境里面很多。所以,我們首先要改善飲食。蔬菜、水果、米飯、饅頭、豆制品等一般都可以隨便吃,但蝦、海鮮類,還有淡水魚,就盡量少吃;若要吃魚,最好吃深海魚,而雞肉也最好少吃那些飼料雞。另外要少生氣,假如什么不高興的事都埋在心里,就容易得癌。

第二,定期檢查。過去你可能一年才檢查一次,但現在要改為半年檢查一次。一般做X線檢查就可以了,兩年做一次核磁共振,看有沒有發展。

第三,如果風險更高或者有家族史,就要吃藥預防,三苯氧胺和芳香化酶抑制劑有預防乳腺癌的作用。當然,如果不典型增生病變太廣泛,自己心理壓力很大,可以做全乳切除、假體重建,這種方法在國外用得比較多。

好大夫在線:發現了乳腺結節或者腫塊,什么時候手術?

王頎大夫: 這個也是根據BI—RADS分級。比如你才20歲,超聲發現有一厘米的纖維腺瘤,報告是二級,就可以不做活檢,繼續觀察,不用手術。假如按照過去的標準,摸到腫塊或者發現是纖維腺瘤,就都做手術去了,但現代的診斷觀點還是根據影像學評估以后再做,這跟過去的觀點不一樣。但假如是40歲的患者,摸到了腫塊,現在主張評估以后,如果覺得風險比較大,也是可以做的。

好大夫在線:為什么不典型增生的病人不選擇鉬靶作定期檢查?

王頎大夫: 如果超聲能發現,就選超聲即可。當然,隨訪過程當中也可以選擇鉬靶,因為有時候病變出現鈣化,超聲難以判斷。另外,鉬靶為什么不能做太多?因為鉬靶有X線,做多了對健康還是有影響的;而核磁共振沒有X線,不會有刺激作用。我們一般比較喜歡選核磁共振檢查不典型增生,但核磁共振比較貴,有條件的病人可以選擇。

好大夫在線:剛才說到可以吃藥預防,是要一直吃嗎?

王頎大夫: 標準的療程是吃五年,但中國患者很難堅持,一般吃兩三年就堅持不下去了;國外患者的依從性比較好, 80%多的人能夠堅持吃下來,而堅持下來的人能減少5%的癌變風險,這個數據還是很可觀的,F在,大家也在研究到底哪些人吃藥有效,哪些人吃藥沒效,但還沒有結果。

好大夫在線:還有很多人擔心植物雌激素,覺得豆漿也不要喝了。

王頎大夫: 植物雌激素對人體影響很小,反而有益處,我們主張吃豆腐、豆漿,國內也有流行病學研究,發現喜歡吃豆腐豆漿的病人預后好,吃淡水魚的預后不好。

專家寄語: 乳腺良性病變并不是想象中那么可怕,不宜盲目治療和活檢,按照現代的診斷和篩查指南進行處理就可以了。

專家出診時間:周二上午特需門診(番禺院區)。

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