疝鏡:
小兒腹股溝疝手術的新選擇

小兒疝氣是一個非常常見的疾病,其根本病因是在生長發育過程中鞘狀突沒有正常關閉所造成的,對于孩子的生長和生殖系統發育都有一定影響。因此選擇正確治療時機和方式尤為重要,讓疾病本身和治療手段對孩子生長發育的影響最小。

本期訪談嘉賓:鮑宇克 張強醫生集團 疝外科

孩子有疝氣,到底該不該早點做手術?

訪談全文

InterView

好大夫在線:為什么越來越多的孩子會得腹股溝疝氣?

鮑宇克大夫:小兒腹股溝疝的發病率為1%~5%,是成人的十倍。近年來感覺小兒疝氣的發病率在逐年上升,主要是因為隨著疝知識的普及,越來越多的人開始關注小兒疝氣。其實,從數據統計上來看,小兒疝氣的發病率并沒有逐年上升。

好大夫在線:小兒疝氣是哪些原因導致的?有辦法預防嗎?

小兒疝氣是一種先天性的發育異常,在生殖系統發育過程中,睪丸等器官會從腹腔逐漸下降到腹腔之外,下降過程中會形成一個通道叫做鞘狀突。如果孩子出生后這個通道沒有閉合,就叫做鞘狀突未閉,腹腔里的腸子等組織臟器會從沒有閉合的鞘狀突那里凸出來,跑到大腿根或陰囊(陰唇)里,這是形成了腹股溝疝氣。鞘狀突未閉十分常見,近60%的孩子出生后鞘狀突都沒有閉合,隨著生長發育,有一部分孩子會自己長好,如果長期沒有閉合,就可能會出現疝氣。

好大夫在線:孩子得了腹股溝疝,都要手術嗎?能不能自己長好?戴疝氣帶有用嗎?

鮑宇克大夫:小兒腹股溝疝氣有可能自己愈合,但概率非常低,目前沒有大范圍的數據統計,根據僅有的文獻顯示,能夠自己愈合的比例不超過1%。小兒疝氣要比成人疝氣危險得多,有數據統計,大約50%的疝氣是發生在1歲以內,發生疝氣嵌頓的患者中有85% 在1歲以內。三個月以內的疝氣患兒,發生嵌頓的比例高達1/3。疝氣一旦嵌頓可能會出現腸壞死、損傷生殖系統,甚至會危及生命。所以,不建議家長抱著能夠長好的心態選擇等待,應該及早治療,這也是國際的規范。

目前,疝氣帶在市面上非常流行,原理是通過機械性的壓迫,阻止疝氣突出。疝氣帶能夠起到減少疝氣突出的作用,但不能治愈疝氣。我們一般不建議小兒疝氣患者佩戴疝氣帶。首先,疝氣帶長久壓迫會影響局部組織發育,使缺口變得越來越大。第二,疝氣帶壓迫疝環口會造成疝氣滑進滑出的摩擦,容易出現粘連,給后期治療造成困難。第三,疝氣帶可能會壓迫重要的生殖血管,影響生殖器官的血液供應和發育。此外,兒童戴疝氣帶,還會出現皮膚的磨損、濕疹等問題,影響患兒活動。疝氣帶的效果并不好,還會導致很多并發癥,所以不建議小兒疝氣患者使用疝氣帶。

對于年齡特別小的患兒,比如三個月以內、半歲以內的孩子,有些大夫建議短期內嘗試用疝氣帶,暫時觀察情況是可以的,但不建議長期佩戴。

好大夫在線:聽說有些孩子已經超過一歲了,疝氣居然自己好了?這是怎么回事?

鮑宇克大夫:這種情況屬于個別案例,真正能夠自愈的患者不超過1%。一般通過手術治好疝氣大家覺得很正常,但是少數患者自己好了,消息就會傳播得很快。這些自己愈合的患者,尤其是年齡比較大的患者,其實可能不是真正的愈合,而是隨著生長發育,腹壁肌肉變得強壯有力,使疝氣不再凸出而已。隨著活動量的增加、懷孕、腹內壓力增高,疝氣很容易再次凸出。我們知道成人腹股溝疝的治療要比兒童困難很多,并發癥也會多一些,所以不建議孩子拖到青春期以后甚至成年再手術。

好大夫在線:一般孩子多大做手術最合適?

鮑宇克大夫:以前的一些觀念、包括教科書上都寫著:一歲以內的疝氣患兒可以暫時觀察,一歲以后再做手術。但這個觀點已經過時了,以前小兒麻醉技術不是很好,嬰幼兒手術麻醉風險比較大。但隨著醫療技術的發展,目前兒童麻醉已經非常安全了,麻醉不再是拖延手術時間的絆腳石。國際指南不建議小兒疝氣在一歲之后手術,而是發現疝氣就要盡早手術,一般建議發現后2~4周內做手術。國內很多的疝外科和小兒外科專家也逐步接受了這個觀念,我也支持這樣的觀點。小兒疝氣可能帶來多種并發癥,從孩子的生長發育角度來說,盡早治療才能真正的解除威脅。

好大夫在線:家長總是想著再等等,到底能等到多大?太晚做手術,對孩子有什么危害嗎?

鮑宇克大夫:確實,很多家長都希望等孩子再大一點手術。第一,孩子太小,家長擔心麻醉會對以后造成影響。其實,我們會綜合分析,用最短的麻醉時間、最小劑量的麻醉藥、盡量避免全身麻醉等方式來降低這種可能性。最近的研究已經證實:在小于1小時的七氟醚吸入麻醉下,做小兒疝氣手術是安全的,對孩子的智力發育不會造成影響。第二,孩子的整個生長發育過程中,有些患兒的疝氣確實很少凸出來,比如一年也就凸出來一兩回,家長覺得不必著急手術。對于這些患兒,我建議最遲不要拖過4~5歲,因為4~5歲時手術,麻醉對孩子的影響與成人基本一樣。另外,4~5歲以后,隨著孩子快速生長,生殖系統也快速發育;進入學齡期活動量增加,腹壁肌肉也會快速發育。因為小兒疝氣的原因是鞘狀突未閉,而不像成人疝氣是因為腹壁缺損。所以,盡早把小兒疝氣治好,不讓腹壁隨著發育出現真正的缺損,才能夠降低成人疝氣的發病率。

好大夫在線:目前,治療小兒腹股溝疝有哪些手術方式?是如何治好疝氣的?風險大嗎?

鮑宇克大夫:治療小兒疝氣,手術是目前唯一確切有效的方法,小兒腹股溝疝手術常規只需要高位結扎疝囊。一般分為三類:傳統的開放手術、腹腔鏡手術和疝鏡手術。

開放手術歷史悠久,手術效果明顯。開放手術治療有哪些優勢呢?有一份長達35年的統計數據顯示,開放手術治療小兒疝氣的復發率在0.1%~1%,并且開放手術的時間也非常短。另外,開放手術把疝囊結扎的同時,還可以做腹壁缺損的修補。我們知道小兒疝氣是鞘狀突未閉,手術把它結扎起來就好了。但有一小部分患兒有巨大的陰囊疝,缺損比較大;或者一些青春期的患者也屬于小兒疝氣范圍,這些孩子的腹壁可能已經出現了小的缺損,需要做修補,那么此時選擇開刀手術是最好的。當然開放手術也有缺點,一次手術只能治好一側疝氣。小兒雙側疝氣的發病率大約有15%以上,這些患兒如果選擇開刀手術需要做兩側切口,恢復會慢一些、手術帶來的痛苦也會多一些。此外,開放手術結扎疝囊,解剖的過程中一定會接觸到精索,有精索損傷的可能性。

腹腔鏡手術治療小兒疝氣也有十幾年的歷史了,目前看來復發率在1%~5%,比開放手術略微高一些。復發率和醫生手術技術有很大關系,腹腔鏡手術作為一種新技術,醫生熟練掌握需要一定的時間,大醫院或者疝?频尼t生手術經驗豐富,掌握得要好一些。腹腔鏡治療小兒疝氣最大的優點是可以同時修補雙側疝氣,缺點是需要全身麻醉。其次,腹腔鏡手術很難修補腹壁缺損,對一些特殊類型的小兒疝氣治療起來比較困難,比如直疝,術后并發癥也比較多。

那什么是疝鏡手術呢?它分為兩部分,前半部分也是開刀手術,后半部分是腔鏡手術。疝鏡手術是在疝氣嚴重的一側切開一個很小的切口,在開刀治療的基礎上,通過已經開刀手術的這側切口放入一個內鏡,去觀察對側的疝氣情況。如果對側已經存在疝氣或者隱性疝氣(存在鞘狀突未閉,但腹腔內的臟器沒有從這里凸出來),能夠同時治療,避免了雙側開刀。這種疝鏡手術一般選擇局部麻醉加上吸入麻醉就可以了,避免了氣管插管。對于那些雙側疝氣,但一側是巨大陰囊疝(腹腔內的臟器掉進了陰囊形成巨大的疝)、或者青春期腹壁已經形成缺損的患者,選擇這種手術,既可以開刀徹底修補疝氣,又無須再做切口就能治好對側疝氣,是一舉兩得的方式。

好大夫在線:孩子到底是單側疝氣還是雙側疝氣,在術前能夠明確診斷嗎?

鮑宇克大夫:小兒疝以右側多見,大約占60%,左側占25%,雙側疝氣占15%,但要注意,還有一種情況是一側疝氣發生以后,另一側又出現疝氣,我們稱為異時性疝。也就是說不同時間出現的疝氣,大約占8%左右,加上前面講到的15%雙側疝氣,將超過20%的患者會出現雙側疝氣。因此,術前評估非常重要,通過臨床癥狀和超聲檢查,可以最大限度地減少錯誤判斷,減少二次手術的可能性。有經驗的醫生會通過超聲檢查以及精索腹股溝管的寬度等,評估雙側疝氣的可能性。如果腹股溝管的寬度大于5毫米,就有可能只是鞘狀突未閉;大于7毫米就有可能出現了鞘膜積液或者是疝氣。

好大夫在線:前面提到的三種手術方式風險有多大?家長該如何選擇?

鮑宇克大夫:三種手術方式都非常安全,在治療上,疝?漆t生會追求手術后疝氣的復發率低于1%。怎么樣才能做到這一點?醫生會根據患兒的不同情況選擇手術方式。巨大疝或者青春期疝氣患者適合開放手術,對于明確的單側腹股溝疝氣,我個人也建議選擇開放手術,因為麻醉時間更短,用藥也少,F在開放手術的切口在1~1.5厘米,非常微創。對于小嬰兒等年齡很小的患兒,手術時會采用顯微技術,通過放大鏡清楚地分辨精索結構,仔細操作,避免損傷。小的雙側腹股溝疝患者,我建議做腹腔鏡手術,術后恢復快。對于一側是巨大陰囊疝或者青春期疝氣患者,另外一側可能也有疝氣,建議采用疝鏡手術。

好大夫在線:疝鏡手術的切口具體位置在哪兒?

鮑宇克大夫:疝鏡手術的切口跟開刀手術是一樣的,長度在1~1.5厘米。位于小孩腹橫紋的位置,也就是寶寶躺著時小雞雞上面或者陰唇上面的橫溝褶皺處,刀口位置隱蔽,長大后幾乎看不出來。經過這個切口把鏡子放進去,在對側腹股溝的位置會有一個穿刺點,像打針的針眼兒一樣,用來放結扎疝囊的縫線,沒有其他切口。

好大夫在線:疝鏡和腹腔鏡手術有什么不同?疝鏡在體內經過的路線是不是更長一些、損傷更大一些?

鮑宇克大夫:剛好相反,小兒兩側腹股溝之間的距離只有3~5厘米,成人也不會超過10厘米。相比之下,從肚臍到腹股溝的距離要更遠一些。并且,腹腔鏡手術要造一個人工氣腹,通過打氣讓肚子里面的空間變大,讓腹腔鏡有足夠的操作空間。疝鏡直接從一側腹股溝伸進另一側腹股溝,距離是最近的,而且大多數情況不需要造人工氣腹,損傷要小一些。

此外,疝鏡和腹腔鏡都是內鏡,但鏡子其實是不一樣的。一般腹腔鏡鏡子的角度要么是0度(只能看到前方),要么向下30度。疝鏡因為要從一側腹股溝看另一側,所以鏡子的角度特別大,一般有70度,F在有一款四方向鏡,鏡子可以是直的,也能夠彎曲90度,并且可以向四周旋轉,醫生能夠360度看清楚手術區域,操作更便利。

好大夫在線:哪些患兒不能選擇疝鏡手術?

鮑宇克大夫:一般來說,如果術前明確診斷是小的雙側疝氣,還是建議選擇腹腔鏡手術。因為疝鏡手術首先要做切口,然后再縫合,手術時間會延長。對于那些雙側疝氣但一側是巨大陰囊疝、或者青春期腹壁已經形成缺損的患者,建議選擇疝鏡手術,因為需要同時做組織修補。此外,如果患兒腹股溝處有皮膚問題,比如有尿疹、濕疹,那么不建議在這里做切口,所以此時不適合做疝鏡手術。因為小兒疝氣并不是急診手術,可以選擇一個合適的時機,先把皮膚問題治好后再手術。

好大夫在線:您以往做過疝鏡手術的患兒恢復得如何?

鮑宇克大夫:疝鏡手術后孩子恢復效果非常好。前面提到了腹腔鏡手術后復發率總體比開放手術略高,主要是因為一些患兒病情復雜,比如巨大疝氣或者青春期患者出現腹壁缺損,選擇腹腔鏡手術治療效果欠佳導致的。那么這些情況就可以選擇疝鏡手術,能夠達到開放手術的效果,讓疝氣總體的復發率下降。我們最近一年做過疝鏡手術的患兒恢復得都非常好。當然,還要繼續隨訪,觀察長遠的效果。

好大夫在線:手術后孩子多久能完全恢復?術后要注意哪些問題?

鮑宇克大夫:在我們醫生集團,大于1歲的小兒疝氣都是日間手術,當天就可以正常生活,不限制運動。不過要避免雙腿岔開的動作,比如騎自行車、騎木馬,一般體育運動建議手術一個月以后再做。很多家長擔心運動會造成疝氣復發,其實只要手術把疝囊牢牢結扎,正常的運動是不會造成復發的。

好大夫在線:最后對小兒疝氣患者和家長,您還有什么要囑咐的?

鮑宇克大夫:小兒疝氣是一個非常常見的疾病,對于孩子的生長發育和生殖系統發育都有一定影響,因此早期治療尤為重要。小兒疝氣的治療要站在孩子終生發育的角度去考慮,而不是單純的治好疝氣就達到目的,要正確選擇治療時機和方式,讓疾病本身和治療手段對孩子生長發育的影響最小。

好大夫在線微信

掃描二維碼,即刻關注“好大夫在線”官方微信,了解更多疾病資訊、查詢醫生信息、申請一對一專家咨詢

出品:好大夫在線 | 策劃:冬姐 | 拍攝:小白龍 | 剪輯:冬姐 | 制作:明明 |

北京市公安局朝陽分局備案編號:11010502030429 京ICP證080340號 京ICP備06057344號 京衛網審[2013]第0092號 電信業務審批[2008]字第213號 互聯網藥品信息服務資格證書 (京)-非經營性-2017-0031

違法和不良信息舉報 舉報郵箱:[email protected]

好大夫在線版權所有 Copyright 2020

什么彩票平台好