No.487

得了腎癌,
切腎還是保腎怎么抉擇?

簡介:畢業于北京大學醫學部(北京大學泌尿外科研究所,北大醫院)并獲泌尿外科學醫學博士學位。擅長泌尿系腫瘤的微創治療,復雜腫瘤的開放性手術治療,泌尿系腔內治療及晚期腫瘤的綜合治療。一直從事泌尿外科臨床醫療、教學和科研工作。

1 得了腎癌,非要把腎全切掉嗎?

腎癌的手術方式包括哪些?

腎癌的手術方式主要有兩種,第一種是腎癌根治性切除術,也就是患者常說的把整個腎都切掉。第二種手術方式是保留腎單位的手術,也叫腎部分切除術。就是單純把腫瘤連同周圍部分正常腎組織切除,而保留大部分功能性的腎組織。此外,還有一些效果不是很確定的治療方式,包括冷凍治療、射頻消融以及高能超聲聚焦消融(HIFU)等,一些年齡比較大、合并癥特別多、身體狀況也很差,無法做手術的患者可以選擇這種方式。但是,能夠做前面兩種手術的患者,也就是早期腎癌患者,采用相對保守的治療方式,其效果仍然存在一定爭議。

腎癌根治手術和保腎手術,在切除范圍上有什么區別?

腎癌根治性切除術,除了要切掉整個腎,還包括腎周圍的脂肪和一部分輸尿管。過去的觀點認為,還應該把腎上腺也切掉,并且要清掃淋巴結。但目前的觀點認為,如果術前檢查或者手術過程中發現腎上腺和淋巴結是正常的,那就沒必要切掉腎上腺,也不用清掃淋巴結。這并不會影響腎癌的治療效果。

但是,如果發現腎臟周圍的淋巴結有腫大的情況,那就要做淋巴結活檢,然后做病理檢查,來幫助醫生更準確地判斷腎癌的分期,有利于安排術后的輔助治療以及制定合理的復查方案。

腎部分切除術,只是把腫瘤及其周圍的一部分正常腎臟組織和腫瘤表面覆蓋的脂肪切掉。

因此,這兩種手術方式切除范圍差別還是非常大的。

保腎手術和根治手術風險有什么不同?

保腎手術和根治性手術的風險肯定是不一樣的。從技術難度上來說,處理方式越簡單,手術的風險和術后出現并發癥的概率就會越低。腎部分切除術除了切除腫瘤,還涉及腎臟切口縫合的問題,這對醫生的技術要求是比較高的,縫合不好,術后可能會出現一系列并發癥。目前,腎部分切除術主要是用腹腔鏡手術或者機器人手術,可以減少損傷,患者恢復更快。

對于根治性手術,因為已經比較成熟了,所擔心的主要是在切除腎臟的過程中損傷臨近的器官,比如脾臟、十二指腸、肝臟和下腔靜脈等。

對保腎手術而言,最大的風險是縫合問題。如果腫瘤長得比較深,切除腫瘤的過程中損傷了腎臟的集合系統(腎臟收集尿液的管道,長在腎臟里面,就像是墻壁里水管一樣),如果縫合得不好,術后會出現漏尿的情況。而且,腎臟的血流量很大,每分鐘大概是1.2升,如果傷口縫合得不理想,就會有出血的風險。如果血液進入腎臟的集合系統,患者就會有血尿。再者,腎臟并不像大家想象的那么堅韌,手術后可能會出現縫線切割或撕脫,造成腎臟切口出血。

隨著微創技術越來越成熟,縫合技術也越來越好,出現這種風險的可能性越來越低。對于一個技術熟練的泌尿外科醫生來講,保腎手術和根治性手術都是一個常規手術,絕大多數情況下是比較安全的。在我們科室,一年的腎手術量大概是9百多例,腎部分切除后出現出血、血尿等問題的概率還是非常低的,一年可能有一到兩例。而且,即使出現問題,比如術后出血,還可以做高選擇性腎動脈介入栓塞,把這根出血的腎動脈堵住,讓血液通過其他分支動脈流動,把腎臟保住。如果出現了漏尿,可以通過延長攜帶尿管的時間,或者放置輸尿管支架,引導尿液從正常的通道流出來,不泡著傷口,慢慢地漏尿的部位是可能自己愈合的。

兩種手術方式,還有哪些不同?

根治性手術切除的范圍要大一些,切除器官體積較大,所以體表傷口也會大。腎部分切除手術是在腎臟表面進行操作,損傷周圍器官的風險小一些,而且切除標本較小,體表切口就小。對于有患者擔心腎臟部分切除后是不是更容易復發的問題,需要指出:對于早期腎癌,腎部分切除術對腫瘤的控制效果與根治手術是一樣的。而且,即使復發也不一定是第一次手術沒切干凈造成的,目前的觀點認為,大腫瘤的周圍一般會有些小病灶,因為這些病灶特別小,手術時無法識別,過了一段時間,小病灶長大了,腫瘤就復發了。這類復發患者大概占腎癌患者的5%左右。如果在復查的過程中發現腫瘤復發,還可以考慮再做根治性切除手術。

術前很難100%判斷腫瘤的良惡性,直接切掉整個腎臟,萬一術后發現是良性腫瘤,是不是白切了?

目前,影像學技術的進步是非常神速的。除了B超,還有很多影像學檢查手段,比如CT、核磁甚至PET-CT,這些檢查都是比較好的分辨腫瘤良惡性的辦法,而且準確率很高。另外,手術前還可以做穿刺活檢。以前大家認為穿刺活檢有誤差,還可能會導致腎出血、腫瘤沿著針道轉移,增加手術的難度。但現在認為,出血和針道轉移發生的概率非常低,而且通過活檢判斷腫瘤良惡性的準確率超過95%。

至于患者擔心術后發現是良性腫瘤,腎是不是白切了的問題。我想說,如果術后病理檢查結果真的是良性腫瘤,那您應該感到慶幸才對。腎癌的長遠治療效果并不像大家想象的那么好,大概有20%~40%的患者可能會出現復發。所以,如果查出來是良性腫瘤,是件好事。而且,良性腫瘤也是要手術的,無非是部分切除還是根治手術的差別。退一步講,醫生在手術前,如果通過檢查判斷,這個腫瘤能夠實現部分切除、保留腎臟的話,會盡量給患者做保腎手術。要是腫瘤太大了,即使是良性的,也要做根治性切除。因為太大的腫瘤長在腎上,出血和惡變的風險會增加。


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