No.488

治腎病,
不做腎穿刺行不行?

簡介:擅長慢性腎臟病,血液透析,F任中國醫院協會血液凈化中心管理分會主任委員,中國醫院協會第二屆理事會常務理事,中國醫療中國醫院協會血液凈化中心管理分會主任委員,《中國血液凈化》雜志副主編,北京市血液凈化質量控制和改進中心專家組成員,《中國全科醫師雜志》編委。

1 懷疑腎臟病,必須要做腎穿刺嗎?

腎穿刺是干嘛的?做這個檢查是為了達到什么目的?

腎穿刺活檢是腎臟科很常用的檢查手段,目的是幫助判斷腎臟的病理類型,對下一步怎么樣治療、怎么樣選擇藥物以及觀察病情發展都是十分有價值的。

有哪些情況,必須要做腎穿刺?無癥狀、檢查結果異常的患者:5年前體檢發現尿潛血,后來體檢尿里總有紅細胞,但一直沒有任何不舒服,有醫生建議我做腎穿,有必要做嗎?

尿里面有紅細胞,但沒有蛋白,也沒有其它任何不舒服的癥狀,不水腫,血壓也不高,腎功能也正常,這就是單純血尿。

大多數單純血尿不需要腎穿刺。但是,如果親人也有血尿的情況,可能就需要做一個腎穿刺檢查,來判斷是不是遺傳性的腎臟病。比較常見的遺傳性腎病有遺傳性腎炎(即Alport綜合征)和薄基底膜腎病,這兩個病的早期表現一樣,都是單純的血尿,但是治療方法和病情的發展情況完全不一樣。薄基底膜腎病的患者,除了尿里有紅細胞外,日常生活、勞動鍛煉、結婚生子都沒有任何問題,完全跟健康人一樣;但Alport綜合征的患者,有可能會出現耳聾和腎功能衰竭的情況。腎穿刺的結果可以鑒別這兩種遺傳性腎病。

檢查結果異常、診斷性治療無效的患者:體檢發現單純的尿蛋白2+,腎功能和B超都沒問題,24小時尿蛋白定量大于1克,不想腎穿刺,吃了半年醫生開的氯沙坦鉀片,尿蛋白也沒有下降,現在必須做腎穿刺嗎?現在才去做腎穿刺,這半年會不會耽誤了病情?是不是早一點做腎穿刺會更好?

對于大多數尿蛋白只有1克左右、血壓也不太高的人,腎臟病進展得比較慢,短時間內的保守治療一般是不會影響病情的。一般可先按經驗治療3個月,并隨訪尿蛋白和血肌酐變化。如果檢查發現尿蛋白下降了,就不用做腎穿刺;如果尿蛋白沒有下降,還是建議做腎穿刺;如果甚至發現血肌酐升高了,就更得腎穿刺了。對這個患者來說,吃了半年藥,尿蛋白也沒有下降,應該做腎穿刺。腎穿刺能判斷他的病情、腎病的病理類型,進而可以確定下一步具體怎么治。

一般來說,大多數慢性腎炎進展得比較慢,我國慢性腎炎比較多的是IgA腎病,進展到尿毒癥的時間平均是20年。所以吃藥治療這半年,不會耽誤病情。

有癥狀、檢查也發現異常的患者:半年前開始全身浮腫,渾身無力,尿常規檢查檢查有尿潛血和尿蛋白。沒有糖尿病,血壓正常,做了B超也沒發現問題。必須要做腎穿刺嗎?如果不做腎穿刺,有沒有其他辦法可以查清楚病因?

水腫的原因很多,腎臟病、心臟問題、營養不良、甲狀腺功能低下等等都有可能引起水腫。首先應該找到是什么原因引起的水腫,做一個尿常規檢查就知道是不是腎臟病導致的,如果尿里有蛋白和紅細胞,再留一個24小時尿,看看24小時尿蛋白定量檢查結果。如果24小時尿蛋白定量不算太多(比如1克左右),可以先用藥,觀察3個月;如果24小時尿蛋白定量很大(超過2克),需要盡快做腎穿刺,明確一下到底是什么類型的腎臟病,有利于下一步的治療。

診斷明確的患者:患者1:單位體檢查出尿蛋白3+,肌酐110,一直血壓高,醫生診斷是腎小球腎炎;患者2:乙肝抗病毒10年,尿蛋白3+,浮腫,高脂血癥,低蛋白血癥,腎病綜合征明確。問:不是已經明確診斷了嗎,為什么還要我做腎穿刺?做了腎穿刺對我后續治療有什么影響?是不是必須等腎穿刺結果出來以后才能開始治療?

一般來說,查出一次蛋白尿和血尿,過了三個月身體狀態比較穩定時,還要再查一次,如果還是有蛋白尿、血尿,那就可以診斷為腎炎。一般24小時尿蛋白定量小于1克的腎炎,將來進展到尿毒癥的機會很小,保守治療就足夠了,不需要做腎穿刺。但24小時尿蛋白定量小于1克的同時,還有很明顯的血尿,也不太清楚腎炎的病理類型,還是需要做腎穿刺的。

尿蛋白大于3.5g,血的白蛋白小于30g/l,有水腫或者高脂血癥就可以診斷為腎病綜合征。腎病綜合征有很多不同的病理類型,如果是兒童或者20歲左右的年輕人得了腎綜,微小病變的可能性很大,醫生可以先根據經驗進行治療;對于30歲以上的成年人,尤其四五十歲以上的病人,大多數人的病情很復雜,雖然根據臨床表現都診斷為腎病綜合征,但治療手段是不一樣的,而且病情的發展情況也是不一樣的,有時應該做一個腎穿刺,看看病理類型是什么。

比如這個患者,第一種可能是乙肝病毒相關性腎炎,也就是乙型肝炎病毒感染以后,血液里遺留了一些乙肝抗體,導致了腎病綜合征;第二種可能,乙肝病毒感染時間久了有可能發生肝硬化,肝臟功能不好,肝臟清除免疫球蛋白的能力下降了,血液里面的免疫球蛋白就會升高,最終這些免疫球蛋白會沉積在腎臟,引起IGA腎;第三種可能,得了慢性肝炎以后,有可能會引起冷球蛋白血癥(編者注:當血中含有冷球蛋白時便稱為冷球蛋白血癥。冷球蛋白是指溫度低于30℃時易自發形成沉淀,加溫后又可溶解的免疫球蛋白。),也會損害腎臟。雖然這三種情況的臨床診斷都是腎病綜合征,但是這三種情況的治療方式不完全一樣。在不知道具體是哪種病理類型的腎病的前提下開始治療顯得盲目,所以這種情況是需要做腎穿刺的。

不能做腎穿的患者:下肢和臉部反復浮腫7個月,吃了5個月激素沒好轉。尿蛋白3個+,腋下有紅疹。腎B超報告腎實質只有0.8cm。醫生說腎實質太薄,不能穿刺。為什么不能做腎穿刺?不做腎穿刺就開始治療,會不會診斷錯誤?要是第一次吃的藥不對,會不會加重病情?

正常成年人的腎臟實質厚度是1.5~1.7厘米,本例患者腎臟實質厚度0.8厘米,說明腎臟已經萎縮了,這是腎穿刺的禁忌證。此時做腎穿刺,穿刺針有可能穿透腎臟、穿到腎盂里面。其次,正常人的腎臟是軟的,腎臟萎縮的時候,腎臟實質會變硬。軟的腎臟穿刺之后,穿刺口自然就閉合了,比較硬的腎臟穿刺之后,穿刺口閉不上就會出血,所以不建議做穿刺。如果腎臟已經萎縮,實質已經變薄,腎臟就幾乎無法恢復正常了,治療也只能做到讓患者的腎病進展得慢一些,盡量延遲發展成尿毒癥的時間,所以也就不存在吃錯藥的問題了。

其他病友不能做腎穿的也可以直接開始治療了,為什么我一定要做腎穿刺?我能不能也不做腎穿刺就直接治療?

最佳的治療過程就是先做腎穿刺,看到底什么病,然后再確定下一步應該怎么辦。雖然也可以做一些別的檢查來協助判斷,但是不能直接用上針對性的藥物,會影響患者的腎功能恢復。

總結:哪些情況要做腎穿刺?

第一,慢性腎炎。

第二,腎病綜合征,病理類型很復雜,腎臟病理類型不一樣,治療方式就完全不一樣。所有的成人腎病綜合征,只要沒有禁忌證,都應該做腎穿刺。

第三,遺傳性腎炎的患者,需要做腎穿刺檢查來鑒別到底是哪一種病。

第四,急性腎衰竭,也叫急性腎損傷,除了中毒等誘因很明確的情況之外,其它伴有蛋白尿、血尿的急性腎損傷都需要做腎穿刺。

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