• “要命”的腎結石
    ——不是忍忍都能好

    結石梗阻肯定會導致腎積水,腎臟的有效結構慢慢被積水侵蝕,積水越多,腎臟里真正能夠濾出尿、排出毒素的腎單元就越少,最終會導致腎臟萎縮,這是很嚴重的影響。在臨床上有一些極端的病例,患者兩側腎結石,導致腎臟完全喪失功能,只能去做透析。所以有的患者覺得忍一忍就過去了,不去醫院做檢查做治療是不對的。

    本期訪談嘉賓: 李鈞 副主任醫師 北京友誼醫院,泌尿外科

    腎結石不是忍一忍就沒事

    訪談全文

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    好大夫在線:腎結石是怎么形成的?

    李鈞大夫:腎結石的成因目前沒有定論。腎結石是一種多因性疾病,很多因素都可以導致。比如天氣,炎熱的天氣讓我們出汗增加,排尿減少,這會促進結石的形成;飲食方面,我們國家有些地區的飲食結構比較單一,比如大量食用動物蛋白而缺少蔬菜纖維,也會導致結石;出現“腎積水”、“輸尿管狹窄”等問題后,也容易繼發腎結石;還有遺傳代謝因素,比如痛風可以導致尿酸排泄過多,大量的尿酸就可能在腎臟形成結石等等。具體到某一個患者身上,腎結石的形成因素不同,最終長出的結石也是不一樣的,對患者的影響也是不一樣的。

    但我們常說的泌尿系結石(腎結石、輸尿管結石、膀胱結石、尿道結石等等),最初的來源都是腎臟,除非有特殊的問題。

    好大夫在線:有些報道說患腎結石的男性要多于女性,是這樣嗎?

    李鈞大夫:的確是這樣,男性腎結石患者與女性腎結石患者的比例大概4~5:1。這是多種因素造成的,有內分泌的因素,因為男性體內更多的雄激素,而女性體內更多的是雌激素、孕激素,雄激素的多少與腎結石的形成可能有一定的關系;另外,男女平常的生活習慣不同,男性更多是從事體力活動,水分的揮發量比較大,相對來說排尿量比較;還有男性的輸尿管緊張度比較高,可能尿在里面的流速相對緩慢等等,這些都是造成男性腎結石患者多于女性的可能因素。

    好大夫在線:得了腎結石,一般會有什么樣的表現?

    李鈞大夫:腎結石的表現是多種多樣的,最典型的癥狀是疼痛。結石導致的疼痛往往是十分劇烈的(有人甚至形容疼得要跳樓,要拿腦袋撞墻),患者會感覺絞痛,一種很鈍的疼痛,而不是像刀扎一樣銳利的疼痛;腎結石的疼痛還有一個特點是“定位不準確”,感覺內臟疼,但又不像拿刀扎傷皮膚那樣很容易定位。

    還有很多結石患者會合并有血尿。很多患者并不一定有很典型的疼痛,但是尿血了也一定要重視。比如,小孩得了結石后不一定表現出疼痛,但是尿量會減少。

    此外,結石堵住輸尿管還會導致腎積水,甚至引起感染、發燒,也可能是結石的一個并發癥狀。

    但是有一點需要大家注意,很多破壞性很大、很嚴重的結石反倒沒有癥狀,這是一件很麻煩的事情。假設每個結石患者都有疼痛、血尿等癥狀作為提示,很早就會去就醫,但是我收治的很多患者已經有大量結石、腎臟已經被嚴重破壞了,這些患者反倒一直沒有癥狀,所以平時一定要注意常規體檢,早期發現腎結石。

    好大夫在線:腎結石是不是忍忍就沒事了,會有什么嚴重后果嗎?

    李鈞大夫:結石不疼反倒可能對患者有較大的影響(除非結石排出)。為什么結石患者有的時候疼,有的時候不疼?這與腎臟到膀胱的結構有關。首先簡單地說一下結石導致疼痛的機制:結石導致疼痛的原因并不是想象中的結石的尖兒把輸尿管劃傷了產生疼痛(其實這樣根本不會產生疼痛),而是因為結石會像塞子一樣堵住患者的輸尿管,一旦堵住輸尿管,腎盂包括輸尿管就會拼命收縮,要把腎臟不斷產生的尿液排出去,那么這種拼命收縮就會導致疼痛,就像我們腿抽筋時的疼痛一樣,是肌肉痙攣導致的。明白這個機制,也就能弄明白為什么腎結石有時疼、有時不疼,人的輸尿管有三處狹窄,從頭到尾并不是一樣粗的,結石每停留在一處狹窄位置就會引起梗阻,這時上面的腎臟、輸尿管強烈收縮,對抗梗阻,就引起疼痛,一旦結石穿過了狹窄處,到了寬敞的位置之后,就不疼了,等結石落到下一個狹窄處就又開始疼。所以腎結石患者的疼痛是一陣一陣的,而且從腎到膀胱的三處輸尿管生理性狹窄,一處比一處細,所以結石往往卡到最后一處狹窄。

    好大夫在線:腎結石一般會造成什么樣的嚴重后果?

    李鈞大夫:結石梗阻肯定會導致腎積水,腎臟的有效結構慢慢被積水侵蝕,積水越多,腎臟里真正能夠濾出尿、排出毒素的腎單元就越少,最終會導致腎臟萎縮,這是很嚴重的影響。在臨床上有一些極端的病例,患者兩側腎結石,導致腎臟完全喪失功能,只能去做透析。所以有的患者覺得忍一忍就過去了,不去醫院做檢查做治療是不對的。

    好大夫在線:您剛說結石有從腎臟排到膀胱的過程,是所有結石都會排出去嗎,有多大的幾率會自己排出去?

    李鈞大夫:從臨床經驗來講,自發的排石并不適用于每一個患者,以前認為1 厘米以內的結石都有自發排石的可能性,現在隨著治療水平的提高,我們認為5 毫米左右的結石有自發排出的可能性。比如患者拍了一個B超片子,看到腎里面有一個5 毫米的結石問我怎么辦,首先我建議患者多喝水、多運動,促進排出,幾個毫米的小結石可以讓它自己排出。但是大的結石,超過5、6 毫米甚至到1 厘米左右,理論上是很難自然排出去的,因為正常輸尿管的內徑就只有2~3 毫米,太大的結石是過不去的。

    好大夫在線:腎結石患者一般需要做什么檢查?

    李鈞大夫:腎結石應該注重常規的體格檢查、身體檢查,通過體查可以盡早發現腎結石。當然很多很簡單的檢查就可以發現腎結石,比如B超、尿常規或者簡單的腹部X線平片等等,都是常用于結石檢查的手段,也是日常篩查的手段。

    一旦通過這些篩查手段確診有結石了,就要考慮需不需要治療,這時候就要用到一些比較復雜的檢查手段,比如泌尿系統的造影檢查或者是CT檢查等等。這些檢查能夠反映出結石在體內的情況、有沒有并發癥等,用來判斷需不需要做手術或者需要做什么樣的手術。

    還有其它檢查,如果患者兩邊都有結石,或者是代謝病引起的痛風等等,還要抽血做一些生化方面的檢查,看看是什么因素導致的結石。另外,如果結石已經導致患者腎積水,甚至是雙側的腎積水,這時候還要抽血做腎功能測驗,判斷患者是不是已經出現腎功能不全或者更嚴重的損害。具體做哪些檢查需要詢問醫生。

    好大夫在線:什么是腎結石的排石治療?

    李鈞大夫:假如說我們都能夠早期發現腎結石的話,其實大部分結石都可以保守治療,也就是自發排石。很小的結石(腎盂內<0.5 厘米的結石),在它沒有癥狀、還沒有造成破壞的時候就發現了,這時候可以通過一些物理方法促進它的排出——多飲水,多運動,大部分小結石可以排出來。喝多少水合適?這個飲水標準是:如果心臟和其它器官沒有問題,每天至少要喝到2 升以上的水,如果能夠喝到3 升也是完全可以的。所有的非手術方法里,飲水沖刷是最有效的排石方法。

    另外,有些藥物可以促進結石的排出,但只是能夠促進,并不是說這個藥物能夠直接導致結石排出,或者直接把輸尿管疏通(這些說法是不可信的,甚至是虛假的)。所謂促進作用,主要從兩方面起效,一方面是利尿,最終還是加大排尿量,與多喝水的作用相似;另外一方面,通過改變機體的內環境去排出結石或者溶化結石。例如尿酸結石、谷氨酸結石,都是酸性的結石或者酸性物質沉積,如果把內環境變成堿性的,結石就容易排出來,這是常規的非手術療法,對于大多數剛剛發現的小結石都是有效的。

    好大夫在線:溶石治療適用于絕大多數的腎結石患者嗎?

    李鈞大夫:目前的溶石治療就是把尿液變成堿性,但是有些結石本身就是堿性的,比如感染石(由于感染導致的結石,是在堿性環境中生成的),溶石治療效果就不是很好;還有常見的含鈣的結石,例如草酸鈣結石,這種結石對于酸、堿都不敏感,溶石治療意義不大。所以溶石治療僅針對一些特殊類型的、發病率不是很高的結石有效果。這就好像把石頭放到藥水里,可能10年也不會溶解,所以不要過多地依賴于藥物。

    好大夫在線:現在應用比較廣的,無創治療腎結石的方法——體外沖擊波碎石,這個療法效果怎么樣,適合哪類患者?

    李鈞大夫:體外沖擊波碎石是80年代初發明出來,并廣泛應用到臨床當中的,它的確是一種十分有效的非手術治療方法。體外沖擊波碎石在早期比如90年代甚至2000年初期,的確在手術不是很完善的時候解決了很多結石患者的痛苦,這是功不可沒的。但是隨著手術技術的發展,現在對體外沖擊波碎石有了重新的認識——并不是所有的結石都能通過這種方法解決,體外沖擊波碎石理論上適合<1 厘米的小結石。

    另外,很多人對于體外沖擊波碎石給患者帶來的損傷沒有一個正確的認識。臨床上經常會看到這種患者,體內的結石不大,1 厘米或者1.5 厘米,但是卻做了3~5次甚至10次體外沖擊波碎石,這對于患者的傷害是很大的!體外沖擊波碎石是把高能量的、爆破性的聲波,匯集到一個焦點上,通過B超瞄準后,震碎結石。這個機器會產生很大的能量,但是這個能量并不能很集中,一般體外沖擊波碎石的焦點范圍是2 厘米左右,作用的面積很大,它既然能把石頭打碎,也就意味著它能夠把附近的軟組織給打傷(體外沖擊波碎石,每次治療能打一千次兩千次,不是打一兩次,就算拿拳頭對著一個部位打一千次,這個地方也是要腫的)。因為損傷在體內看不見,所以老百姓經常認為做一次沒問題,把石頭打碎了挺好的,第一次沒碎就再做一次,這樣反復做,F在的觀點認為,反復的體外沖擊波碎石是可以導致腎臟萎縮的。體外沖擊波碎石,在一個位置上最多兩次,假如兩次無效,絕對不要再考慮這種方法了。

    好大夫在線:多次體外沖擊波碎石可能造成一些無形的損傷,這個損傷是慢慢積累的嗎?

    李鈞大夫:這種損傷不是無形的,而是有形的,只不過在肚子里,所以根本看不見。在臨床工作中,有過體外沖擊波碎石導致內臟大出血的極端案例。我曾經有一個患者,體外沖擊波碎石之前一切都很好,但碎石之后血色素掉到5g,一個正常的成年人,血色素水平應該在12、13g以上,降到5g意味著體內一半的血全流到腎臟去了,因為他的腎臟被打裂了。雖然這是個很極端的例子,但可以想一想,能夠把體內很硬的小石頭打碎的能量,怎么可能不損傷周圍的臟器呢?

    好大夫在線:還有一些傳統療法,比如說經皮腎鏡還有腹腔鏡取石術,還有傳統的開腹手術取石,這些有創的療法都適合哪些患者?

    李鈞大夫:腎結石的開放手術,應該是80、90年代的手術方式,對患者的傷害很大,應該說已經銷聲匿跡了。在開放手術之后,就開始有了內鏡手術取結石,所謂內鏡手術就是老百姓說的打洞,打一個洞、兩個洞或者三個洞(不同的工具有不同的設計)。而在這之后,又有了新的概念——經皮腎鏡手術,這也是一種打洞的手術,要在我們的體表(腎臟的位置)打一個洞,這個洞要穿過皮膚、皮下組織、肌肉層,然后到達腎臟,這個時候要繼續往下打,一直把腎臟打穿,通過結石所在的位置。這樣,我們就建立了一個從皮膚到結石的通道,再利用超聲或者激光等等將結石擊碎,最后用水沖出來,這是經皮腎鏡手術。

    我有幾幅圖大家可以看一下,這幅圖就是醫生在手術中的過程,患者的腰部打一個洞留一根管子,這個洞直接通到腎臟。從這個示意圖可以看到,整個管子從皮膚、體表打到腎臟,繼續通過腎臟進入腎盂,裝石頭的這個位置,看到石頭,把石頭打碎。當然這只是一個簡單的示意圖,實際經皮腎鏡手術遠遠比這個復雜。

    現在經皮腎鏡依然是治療腎臟大結石最常用的方法,也是最有效的處理方法。所謂大結石,是指大到什么程度?一種是結石塞滿整個腎臟,還有一種是長得像鹿角一樣的結石,這種結石有3 ~5 厘米甚至更大,需要一個很有效的工具把它清出來。當然開刀是有效的,但是開刀損傷太大,這時候需要做經皮腎鏡手術。

    經皮腎鏡雖然是有效的清石方法,同時也是對人體有創的清石方法。因為腎臟是個由血管構成的器官,腎臟發揮功能的區域實際上都是血管,經皮腎鏡要找到結石,肯定要在很密集的血管床上打洞,所以在手術中經常會出血。如果操作得當,只破壞一些小血管是沒有問題的,但是一旦把大血管破壞,問題就會很嚴重,甚至是致命的。因此經皮腎鏡雖然是微創手術,但也是難度比較高的微創手術,不是每個醫生都可以進行的,需要經過專業的培訓,現在基本上都是泌尿外科專門從事結石工作的高年資的醫生才能去做。即便如此,它的風險也是大的。

    在普通人看來,好像只是體表一個小小的洞,最后就是一個很小的傷疤,實際不然,醫生和患者要承擔的風險都很大。經皮腎鏡是一個高效的清石方式,但也是一種高風險的清石方式,它不像傳統的開放手術,所有的東西醫生都能看到,不必擔心出血,而做經皮腎鏡時醫生的手進不去,只能通過腔鏡操作,一旦出血幾乎是沒有任何辦法的,后果可想而知。

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