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尹杰主治醫師

北京大學第一醫院 介入血管外科

擅長微創手術治療下肢靜脈曲張、KT綜合征、下肢深靜脈血栓形成、下肢動脈硬化閉塞癥、頸動脈狹窄等,及復雜性動靜脈內瘺手術、主動脈夾層、肺栓塞、急性肢體動脈栓塞、腎動脈狹窄、腹主動脈瘤、糖尿病足、原發性下肢深靜脈瓣膜功能不全。肝癌、肺癌介入治療,如射頻消融、同位素注射、粒子置入。

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    突然腿腫疼痛,當心下肢深靜脈血栓!

  • 02

    下肢深靜脈血栓導致肺栓塞,真的會要命!

  • 03

    長了下肢靜脈血栓,就要立馬治療嗎?

  • 04

    下肢深靜脈血栓慢性期要注意什么?

1突然腿腫疼痛,當心下肢深靜脈血栓!

【老張的故事】老張當了十幾年司機,今年已經46歲了。老張平日里除了開車,就愛好點煙、酒;像多數中年大叔一樣,也不怎么愛運動。為了避免老是找地方上廁所,老張還很少喝水,基本上在車里一坐就是一整天。然而,最近老張總感覺小腿肚子又酸又疼,一陣一陣的,還有些腫,不光坐著難受,站著也難受。老張以為是“淤血”了,想著泡泡腳、捶捶腿會好些吧,結果也不見好轉。老伴說還是去醫院看看吧,老張想著先忍忍,結果沒兩天實在忍不住了,到醫院一檢查,醫生診斷是下肢深靜脈血栓。

可是讓老張疑惑的是,拖了這么多天后,剛到醫院看病檢查還沒開始治,腿疼居然輕一些了,那這個時候還要不要治療呢?血栓會不會自己就“化掉”了呢?

喝水少、久坐 為什么容易得下肢深靜脈血栓?

很多下肢深靜脈血栓患者都有類似老張的經歷。先看看醫生為什么懷疑老張是下肢深靜脈血栓。

第一,這是個46歲的中年男性,職業是司機,為了避免頻繁上廁所,采取了少喝水的辦法。那么,喝水少就會導致身體缺水,血液濃縮,血液就有聚集成血栓的傾向,也就是所謂的高凝狀態。

第二,老張平日里嗜好抽煙、喝酒,不怎么運動,血脂水平就比較高,而且煙酒特別是煙堿對血管都有刺激,常年累月下來,血管內壁就容易滋生血栓。

第三,在下肢深靜脈血栓的危險程度評分表中,有一項評估是“是否長時間乘坐交通工具”。也就是說,如果患者長時間乘坐交通工具,而且位置比較狹窄,腿上就容易長血栓。比較常見的如經濟艙綜合征,連續坐好幾個小時(一般≥6小時)的飛機經濟艙,位置狹小,也不便于走動,下肢的血液無法順暢回到心臟,就容易在小腿聚集,形成血栓。老張雖然不是坐飛機,但是他整天開車,同樣容易形成下肢深靜脈血栓。

第四,老張的癥狀比較特別——腫脹、酸痛,一陣一陣的,坐下、站立都不見好,泡腳、捶腿也沒有緩解,這是下肢深靜脈血栓最常見的癥狀。

綜合這四點,就能高度懷疑老張得的是下肢深靜脈血栓。

●下肢深靜脈血栓導致的疼痛有何特點?

下肢深靜脈血栓導致的疼痛非常有特點,大概50%~60%的下肢深靜脈血栓患者都會腿疼,而且不管血栓長在小腿還是蔓延至大腿甚至是大腿根,一般疼痛都集中在小腿深處。下肢深靜脈血栓引起的疼痛與淺靜脈炎不太一樣,淺靜脈炎的患者可以看到下肢皮膚順著血管的方向,有一條紅線,通常在腿部內側,大腿、小腿都會疼,而且主要是淺表血管周圍疼。

小腿肌肉或韌帶拉傷也會導致腿疼,跟下肢靜脈血栓怎么區分呢?教您2個在家就能用的小方法——Homans征(直腿伸踝試驗)和Neuhof征(腓腸肌壓痛)。

直腿伸踝試驗:患者躺在床上,伸直雙腿,腳尖盡可能往上勾,如果小腿肚子疼,表示Homans征陽性,這說明疼痛百分之八九十是下肢深靜脈血栓引起的。

腓腸肌壓痛:患者仰臥在床上,放松下肢,讓別人把手放在小腿下面,按壓小腿肚子(腓腸。,如果感到小腿肚子特別緊實有韌勁兒,或者有硬疙瘩,患者感到痛,表示Neuhof征陽性,進一步提示下肢肌間靜脈血栓形成。

● 下肢深靜脈血栓導致的腿腫有何特點?

下肢深靜脈中的血液是從下往上流的,要克服重力回到心臟,依賴于以下原理:

①下肢靜脈有個特殊的結構——靜脈瓣膜,相當于一個單項的閥門,讓下肢靜脈的血液只能往上流,而不能倒流。

②人體呼吸過程中,形成負壓,對下肢靜脈血液有一定負壓吸引的力量。

③人每走一步,小腿肌肉都會把下肢的血液往上擠壓,因此小腿肌肉又稱作“第二心臟”。

久坐會讓“第二心臟”的功力大大減退,血液濃縮,高凝狀態容易形成血栓;血栓形成還會破壞靜脈瓣膜,導致血液不能正;氐叫呐K,瘀滯在腿部,小腿就容易腫。大約80%的下肢深靜脈血栓患者都會有腿腫,往往是一條腿腫,很少出現兩條腿都腫的。

有些高血壓的病人吃了鈣離子拮抗劑之類的降壓藥后,會出現藥物性腿腫,都是雙側對稱的腫脹。腎病綜合征、腎炎也會腿腫,往往全身其他各處也會腫脹,特別是臉和眼皮,水腫明顯。有些人夏天容易受到腳氣、灰指甲等真菌病的侵襲,堵塞下肢淋巴管導致下肢水腫,一般局限在小腿下部、接近足踝的地方,而且沒有疼痛感。這些腫脹與下肢深靜脈血栓導致的腫脹往往有很大區別。

疼痛、腿腫會不會站著就出現,躺下就消失呢?

不會。只要血栓在下肢深靜脈里扎了根,很難自己就緩解,更不會因為多休息、躺下就緩解。血栓不光不會自己消失,還會繼續長的更多。

2下肢深靜脈血栓導致肺栓塞,真的會要命!

老張的下肢深靜脈血栓忍下去會有什么變化?

下肢深靜脈血栓分為急性期和慢性期,一般從感到腿疼、腫脹開始到14天之內都叫做急性期;14天~30天稱為亞急性期,發病30天以后就是慢性期了。為什么要這么分期呢?

這是因為下肢深靜脈血栓急性期很危險,容易發生一種很嚴重的并發癥——肺栓塞,引起呼吸困難甚至窒息,最終會要命的!那么腿上的栓子為什么會導致肺栓塞呢?

首先認識一下人體的血液是怎么循環的。人體的血液循環系統分為動脈系統和靜脈系統,動脈系統是心臟射出來的動脈血,通過主動脈到達全身各處,參與新陳代謝;靜脈系統是全身的靜脈血通過上、下腔靜脈最終到達肺部血管,最終回到心臟。下肢深靜脈血管里的血栓,不會只是乖乖的待在那里,它們很有可能脫落,順著血流去溜達,最后堵到肺部的血管。比如病人下地活動的時候,血栓就容易脫落,一旦肺部血管被大面積的血栓堵住了,病人就會出現呼吸困難、咳嗽、胸痛的緊急癥狀,嚴重的導致死亡。

有的病人疼了幾天,沒怎么處理,卻發現不怎么疼了,以為這是自己好了。其實不是這樣的,只要下肢深靜脈有血栓,血栓每天都在蔓延的,醫學上稱作“正反饋”——血管壁長著血栓,會刺激更多的凝血因子在該處聚集,形成更多的血栓?赡芙裉熳鯞超,血栓才一點點,過幾天就長到10厘米、20厘米了,當血栓完全把血管堵死了,反倒不會特別疼了。此時已經過了急性期,在亞急性期以及慢性期的癥狀是不太一樣的。

為什么張大爺的病泡腳、捶腿也不見好呢?

其實,每天泡腳、揉腿對于預防下肢深靜脈血栓有效,但是一旦長了血栓,按摩、捶腿不光不頂用,還容易引起血栓脫落呢。泡腳的時候下肢血管也會熱脹冷縮,下肢靜脈“淤血”的情況反而更嚴重。因此,急性期不要泡腳、捶腿、按摩;慢性期可以泡腳,但水溫不要超過40℃,水溫太高,容易加重病情。

既然這么危險,那么一旦腿腫疼痛就要立即上醫院嗎?還是發現哪些具體的信號時再去醫院?

首先,腿腫、疼痛日常生活中比較常見,并不是一有風吹草動就要上醫院,患者可以根據上面的2個小竅門(直腿伸踝試驗和腓腸肌壓痛)在家自己先看看,懷疑是血栓引起的就要盡快去醫院了。

其次,有一個Wells評分表,相應的癥狀如果有就積1分,沒有就是0分,根據總分來判斷下肢長血栓的可能性。

一般來說總分低于0的可能性不大;如果總分1~2分,說明有可能長血栓;如果總分≥3分,就比較危險了,要盡快去醫院查血栓了。

3長了下肢靜脈血栓,就要立馬治療嗎?

一旦查出深靜脈血栓是不是就要馬上治療?

這個回答是肯定的?墒怯行┤擞X得腫脹不舒服,忍忍就過去了,或者活動活動就好了,不用治療,其實這種說法不正確。因為一旦發生深靜脈血栓,病情進展就比較快,加上急性期很有可能發生嚴重的肺栓塞,所以,不建議自己忍著不去治療。而且活動活動不但不會好,反倒增加血栓脫落的幾率。

感覺平時對生活沒太大影響,可以先不治,等有癥狀的時候再治嗎?

如果患者這么認為,就非常危險了,隨著血栓越長越大,脫落的可能性也越來越大;還會堵塞血管。等到有癥狀了,很有可能就已經比較嚴重了,因此,查出下肢深靜脈血栓,不管癥狀是否嚴重,都要盡快治療。

剛發現下肢深靜脈血栓,怎么治?

急性期最大的危險是血栓脫落造成肺栓塞,因此要穩定血栓、不讓血栓長大和脫落。國際上公認的急性期標準治療是抗凝治療。大家知道很多安裝心臟支架的病人術后要長期服用阿司匹林等抗血小板的藥物,防止動脈血栓形成。而對于靜脈的血栓,更多的是凝血因子在起作用,因此就要用一些減少凝血因子的藥物,來治療深靜脈血栓。一般口服的抗凝藥物有這么幾類:比較經典的是華法林,一種維生素K的拮抗劑;比較新的抗凝藥如利伐沙班、達比加群酯。另外還有皮下注射藥物——肝素或者低分子肝素。急性期一般選擇能夠迅速起效的抗凝藥物,因為華法林一般需要3~5天才能起效,適合慢性期使用,同時還要監測抗凝的效果(INR值),INR值控制在2~3之間,華法林作用才最佳。如果華法林過量,就容易導致出血;華法林太少,就達不到抗凝效果了。所以,急性期一般要用肝素這類起效快的抗凝藥。當然,隨著醫學的發展,新型的抗凝藥物——利伐沙班相對華法林起效迅速,也不需要監測NIR值,但價格比較貴。不管選擇哪類抗凝藥物,要謹記三點:盡早、足量、足療程。

盡早意味著一旦發現血栓,就要積極治療。

足量意味著使用抗凝藥物過程中,只有達到標準劑量才能起到治療效果,且不會引起出血等副反應。比如利伐沙班預防血栓需要每天吃1片,但是急性期每天要吃三片,大概21天之后,就要改成每天2片,持續三個月以上。

足療程意味著不要擅自停藥或者減藥。下肢深靜脈血栓的治療要持續三個月以上,才能完全溶解血栓,不再復發。

急性期為什么要完全躺在床上?

小腿是人體的“第二心臟”,急性期血栓還沒穩定時,若貿然下地活動,小腿肌肉就可能擠壓血管,導致血栓脫落,引發肺栓塞。因此急性期要絕對臥床7~10天,當血栓穩定了,才能嘗試下床活動。后續就可以按照慢性期進行治療了。

急性期治療之后就不會腿腫、疼痛了嗎?

急性期治療后,腿腫、疼痛的現象一般不會立馬消失,抗凝藥物只是穩定血栓,減少脫落的風險,但是下肢靜脈血栓還是存在的,深靜脈血液回流不通暢的問題還是存在的。而且由于深靜脈堵塞,淺表的靜脈會代替一部分深靜脈的功能,促進下肢靜脈血回流。這種代償性的功能就會繼發出現靜脈曲張。因此,腿腫疼痛的癥狀并不會立即消失。

有的患者腿腫、疼痛,過了好幾天才查出來是下肢深靜脈血栓,這時候是急性期還是慢性期?對治療有影響嗎?

急性期慢性期到底從哪天開始算,很多人比較迷惑。臨床上一般認為是從腫脹、疼痛那天開始算的。其實還有一個指標——D-二聚體,能夠反映血栓的活動情況。如果血栓穩定,這個指標就會降低,并且隨著血栓逐漸溶解消失,這個字逐漸接近0,此時算作慢性期。如果血栓不穩定,栓子比較大,D-二聚體的值就會比較高,就認為是急性期。

如果癥狀加重該怎么治療?癥狀減輕要不要治?

癥狀加重說明血栓沒有控制好,規范治療的同時,還要排查患者是不是先天性的高凝血狀態,導致對肝素不敏感,此時就得換利伐沙班、達比加群酯這類藥。還有一種可能是患者可能合并其他的疾病,如腎病綜合征、低蛋白血癥等,雖然抗凝藥物能控制血栓,但這些合并癥會影響溶栓的效果。此時就要排查是否有其他合并癥了。如果癥狀減輕,由急性期轉為慢性期后,還要繼續治療至少三個月以上。

4下肢深靜脈血栓慢性期要注意什么?

下肢深靜脈栓塞的慢性期要怎么治療?

慢性期不光要用抗凝藥物溶解血栓,還要用一些其他的輔助治療,主要分為兩部分:壓力治療和改善靜脈血管活性的治療。

壓力治療就是穿彈力襪,選擇長達大腿的醫用二級壓力彈力襪,能有效治療腿腫的問題。還能減少后遺癥發生概率。

由于血栓對靜脈瓣膜有影響,改善靜脈血管活性就是通過藥物增強靜脈血管的彈性,減輕瓣膜的損傷,增加靜脈的血液回流。常用的有邁之靈、地奧斯明、羥苯磺酸鈣、消脫止-M等。

另外還可以使用一些通血栓的中成藥,對于恢復靜脈的回流功能,減少后遺癥有一定療效。

吃抗凝藥會不會反倒使得血栓脫落?

吃抗凝藥來溶栓,老百姓擔心血栓被“融開”了,不是更容易脫落了嗎?其實所謂的溶栓,指藥物作用到血栓的分子水平,讓血栓從內部逐漸瓦解,并不是一大塊一大塊的脫落下來。只要平安度過了急性期,血栓就不會再有脫落的風險了,因此不必擔心。

慢性期會影響日;顒訂,會不會出現后遺癥?

大家都很關心得了下肢深靜脈血栓,會不會有后遺癥,其實有一個名詞——血栓后綜合征,這類似腦梗塞,腦血管被堵住了,就會有偏癱、言語不清等后遺癥。那么下肢深靜脈堵住了,就形成了血栓后綜合征。由于下肢深靜脈被血栓堵住了,下肢的代謝廢物、毒素就會積累在腿上,日積月累,刺激下肢腫脹、發癢、皮膚發黑,容易破潰,最終形成“老爛腿”。

因此,為了避免出現血栓后綜合征,急性期和慢性期的治療一定要規范、徹底。

腿腫疼痛消退之后可以停藥嗎?

針對下肢深靜脈血栓,足量、足療程治療最低期限是三個月。國外的循證醫學證據表明,延長抗凝治療對于血栓的康復,防止復發有很大作用。因此,并不是癥狀消失就能立即停藥的。那么什么時候可以停藥呢?三個月是一個最低期限,如果病人配合延長抗凝治療,根據患者的復查結果——D-二聚體水平和下肢血管彩超,如果靜脈血栓已經通開了,那么治療滿3~6個月之后就可以減少藥量或者停藥了。

由于抗凝藥物減量就起不到作用了,因此,抗凝藥物要么繼續吃,要么停藥。改善靜脈活性的藥物可以適當考慮減量,直至停藥。

慢性期的體位活動有哪些要求,和急性期有什么不一樣?

急性期血栓可能脫落,引發肺栓塞,因此要絕對臥床7~10天。慢性期血栓基本比較穩定,就可以下地活動,日常的散步、慢跑這些都是可以的。

患者進入慢性期,要根據D-二聚體的水平來決定活動的強度,比如D-二聚體已經降到正常了,血栓也穩定了,彩超顯示深靜脈已經部分再通了,這時候可以穿著彈力襪進行日常生活、運動鍛煉。

彈力襪要穿多長時間?

彈力襪要穿多久,沒有明確規定,根據臨床經驗,一般至少穿一年以上,對于防止后遺癥和預防復發有比較好的效果。

長時間站立會不會加重病情,可以站多久?

長時間站立會加重腿的腫脹,但一般連續站立半個小時以內沒問題。特別是教師、商店售貨員這類人群,一般站半個小時,就要坐下來休息或者做踢腿動作。

慢性期再次發生腿腫疼痛是不是復發了,復發之后是不是再次去醫院?

慢性期再次腿腫并不一定是復發了,在血栓完全通開之前,站太久、走路太多,都會導致腿腫。但是突發疼痛就是不太好的現象了,如果又疼又腫,就要盡快去醫院查查是不是復發了。只需要做兩個檢查就能判斷血栓是不是復發了:凝血六項中看D-二聚體水平和下肢深靜脈彩超。

下肢深靜脈血栓患者要注意什么?

下肢深靜脈血栓是臨床中非常多見的一種疾病,它分為急性期、亞急性期和慢性期,每個階段治療方案、處理原則是不一樣的。針對急性期我們要嚴格臥床制動、盡早抗凝藥物治療穩定血栓;慢性期要堅持規范的抗凝治療,同時可以結合靜脈活性藥物、醫用彈力襪治療及中醫藥的通栓治療,讓血栓最大程度上通開,不留任何后遺癥。治療血栓是一場持久戰,起碼三個月以上,因此患者要記住三點:治療需要盡早、足量、足療程。

尹杰大夫出診信息

每周五上午,北京大學第一醫院新門診樓二層9診室。

出品:好大夫在線 | 策劃:劉秀 | 拍攝:劉秀 | 剪輯:劉秀 | 制作:劉秀 | 設計:伍洲 |

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