慢性腎病患者長期透析

要警惕腎性骨!

慢性腎衰竭會導致全身多個臟器出現功能紊亂,目前可以通過透析來治療。但是隨著內分泌功能的減退,中后期的患者還會出現多種并發癥,比如腎性骨病等。 腎性骨病會導致患者骨骼畸形、身高退縮、心肺功能紊亂甚至死亡。 那么,腎性骨病應該如何治療呢?

本期訪談嘉賓: 張凌 主任醫師 中日友好醫院 腎內科

長期透析,容易出現哪些并發癥?

訪談全文

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張凌大夫:大家好,我是來自中日友好醫院的張凌,腎內科主任醫師。我的特長主要是慢性腎衰竭以及相關并發癥的診治,尤其是規律透析患者的一些并發癥,比如腎性骨病等。

好大夫在線:慢性腎病患者長期透析,容易出現哪些并發癥?

張凌大夫:慢性腎衰竭會導致全身多個臟器出現功能紊亂。首先,腎功能下降容易引起浮腫、高血壓等問題。其次,腎臟是一個內分泌器官,雖然目前可以通過腹膜透析或者血液透析來替代腎功能,但是不能替代腎臟的內分泌功能;所以腎衰竭患者的內分泌功能減退后,會導致很多并發癥,比如貧血、腎性骨病等。

目前,貧血可以通過使用促紅細胞生成素獲得有效治療;但是腎性骨病治療起來比較困難,并且對患者的生活質量影響特別大。因此,我傾注了大量的心血來研究腎性骨病的治療。

腎性骨病的治療涉及到鈣磷礦物質代謝紊亂的調節以及骨病的治療,另外骨病還會導致一些心血管的并發癥,比如心血管鈣化等。

好大夫在線:腎性骨病的患者有哪些癥狀?

張凌大夫:這是一種很隱匿的疾病,早期沒有任何癥狀,一般需要靠化驗檢查來發現。如果患者血鈣水平下降、血磷水平升高,并且甲狀旁腺激素水平升高,那么可以初步診斷為早期腎性骨病,這個時候患者一般沒有任何癥狀。等到患者出現骨痛、皮膚搔癢、肌肉沒有力量、消瘦等癥狀時,就提示腎性骨病發展到了晚期,病情已經十分嚴重了。

好大夫在線:腎性骨病有哪些危害?

張凌大夫:腎性骨病會導致患者骨骼畸形、身高退縮,患者的身高可以從1.75米縮到1.5米左右。身高退縮主要表現為胸腔的縮短,這會導致患者心肺功能紊亂、心血管鈣化、低血壓、心率衰竭甚至死亡。

好大夫在線:一般透析多長時間后,容易導致腎性骨?

張凌大夫:有一些慢性腎病三期、四期的患者,在做透析之前就會出現腎性骨病。但是大多數患者是在透析三到五年以后會出現腎性骨病。如果患者的透析治療比較充分,病情控制得比較好,那么也可能在十年左右才會出現腎性骨病。

好大夫在線:如果疑似腎性骨病,一般需要做哪些檢查來確診?

張凌大夫:需要檢查血鈣、血磷、堿性磷酸酶以及甲狀旁腺激素等指標。如果有條件可以做血液中維生素D水平的測試,比如25羥維生素D或者1,25羥維生素D的測試。

好大夫在線:目前治療腎性骨病有哪些方法?

張凌大夫:首先調節飲食結構,比如增加高鈣低磷食物的攝入等。其次是藥物治療,如果血鈣低,一般服用碳酸鈣;如果血磷高,一般服用醋酸鈣或者含鈣的磷結合劑;如果甲狀旁腺激素高,通常服用活性維生素D這類藥物,F在有種新的藥物——西那卡塞(鈣敏感受體激動劑),能夠有效治療甲狀旁腺功能亢進。

好大夫在線:患者需要長期吃藥嗎?

張凌大夫:多數患者需要終生吃藥,并且吃藥期間需要定期做血液化驗。需要提醒患者的是,血液化驗非常重要,醫生會根據化驗結果來調整用藥。

好大夫在線:藥物的副作用大嗎?

張凌大夫:有一定的副作用,比如碳酸鈣容易導致便秘,還可能會引起血鈣水平升高從而加重血管鈣化;另外活性維生素D也有這種風險。因此在用藥期間需要經常監測血鈣、血磷等指標;如果血鈣、血磷都升高,那么這種藥不能用了,需要換其它藥。

好大夫在線:藥物的治療效果好嗎?

張凌大夫:早期積極應用藥物治療效果是很好的,但是有一些患者往往忽視了早期治療。等到出現骨骼畸形、骨痛瘙癢等嚴重的癥狀時,患者已經到了晚期;這時候就已經錯過了藥物治療的時機,這種情況再用藥物治療效果就不好。

好大夫在線:腎性骨病晚期應該怎樣治療?

張凌大夫:可能需要手術治療,比如甲狀旁腺切除手術或者甲狀旁腺超聲射頻微創治療,但是射頻治療效果往往不如手術效果好,只適用于一部分患者。

好大夫在線:請您簡單介紹一下甲狀旁腺切除手術。

張凌大夫:對于長期透析的患者來說,甲狀旁腺切除手術通常是難以避免的,當然主要是指比較年輕的患者。比如對于50歲以下開始透析的患者來說,可能有十年、二十年甚至三十年的生存期,這種情況通常需要做手術。但是對于七八十歲才開始透析的患者來說,可能只有五到十年的生存期,這種情況一般就不需要做手術了。

好大夫在線:手術的治療效果好嗎?

張凌大夫:手術的治療效果是非常好的,可以提高患者的生活質量。另外,西那卡塞這種藥物上市之后,很多長期透析的患者就可以不用再做手術。但是這種藥物是自費的,比較昂貴。

好大夫在線:哪些患者適合做甲狀旁腺切除手術?

張凌大夫:只要心肺功能、凝血功能、肝功能比較好,能耐受麻醉,多數患者都能做手術。

好大夫在線:患者切除甲狀旁腺后,對他自己的身體有哪些影響?

張凌大夫:實際上,這些需要手術的患者都是得了非常嚴重的甲狀旁腺亢進;颊叩募谞钆韵偌に厣邥斐蓢乐氐墓趋罁p害,會出現骨痛、關節痛、皮膚搔癢等癥狀。但是做完手術后這些癥狀很快能得到緩解。

我們現在主要在研究甲狀旁腺激素過低,對于患者來說究竟會有什么危害。目前認為手術后,甲狀旁腺激素維持在在100ng/L左右是比較理想的水平,但實際上很難做到這一點。通常手術后有一部分患者會出現甲狀旁腺激素偏低的情況,有的患者甲狀旁腺激素只有20ng/L、10ng/L甚至0。這種情況下,患者就會擔心這么低的甲狀旁腺激素究竟會有什么風險?

目前有文獻報道,經過長期觀察甲狀旁腺激素過低的患者并沒有明顯的風險,比如出現低轉運骨病、血管鈣化等疾病的風險。但是有極個別的專家認為,甲狀旁腺激素長期過低還是存在比較高的風險,比如有可能會增加心血管鈣化的風險。

好大夫在線:手術后,患者可能會出現哪些不良反應?

張凌大夫:手術后患者主要會出現低鈣的問題,患者可能會出現嚴重的低鈣血癥。另外,少數患者可能會出現傷口出血、感染、喉反神經損傷等不良反應。所以圍手術期(手術前后)患者的管理是非常重要的,需要每天監測患者血鈣水平,大概維持一周左右。

好大夫在線:做完手術后,患者再進行透析會導致病情復發嗎?

張凌大夫:如果甲狀旁腺組織切得比較徹底,復發的幾率比較低。但是只要患者還需要透析,甲狀旁腺功能亢進就容易復發。另外,如果患者甲狀旁腺組織易位到胸腺或者肺等組織,這種情況有可能會導致病情復發,復發幾率大概為10%~20%。

好大夫在線:手術前,患者需要做哪些檢查?

張凌大夫:手術前需要做一些基本的凝血指標、肝功能指標、心臟功能檢查、肺功能檢查、甲狀旁腺定位檢查以及影像學檢查(包括超聲、放射性核素等)。

好大夫在線:手術大概需要多長時間?

張凌大夫:手術大概需要一小時,加上麻醉時間一共一個半小時左右。但是極個別的患者手術時間可能會長一點。

好大夫在線:患者多久能夠康復?

張凌大夫:患者一般需要住院五到七天左右,等過了嚴重低鈣期就能出院。但是有的患者低鈣期維持時間會比較長,有的會持續一個月左右,這種情況下患者出院后,如果出現嚴重的低鈣情況,可以回到當地醫院繼續進行補鈣治療,我們也會給出一個合適的治療方案。

好大夫在線:如果患者選擇做手術,一般需要準備多少費用?

張凌大夫:費用大概需要兩到三萬。如果患者身體狀態比較好,兩萬塊錢就夠了。但是有的患者心肺功能很差,手術前可能還需要治療心衰,加強透析,這種情況下費用就會多一點。不過這些費用基本都在醫保范圍內。

好大夫在線:手術后患者在日常生活方面,需要注意哪些問題?

張凌大夫:第一、調節飲食結構。因為手術后患者處于低鈣、低磷的狀態,所以我們建議患者改變飲食結構、加強營養,多補充高鈣、高磷、高蛋白的食物。有的患者手術后一兩年內,體重會增加兩、三公斤甚至十公斤,這種情況患者容易出現低血壓,可能會導致血管瘺堵塞等情況。所以我們會告知患者不能盲目大補,要提高干體重(肌肉的比重)。

第二、藥物治療。因為每個患者低鈣期持續的時間不一樣,如果低鈣期比較長就需要長期服用鈣劑、骨化三醇、活性維生素D類等藥物。

好大夫在線:對于慢性骨病患者,您有哪些建議?

張凌大夫:慢性骨病的患者應該注意定期復查,除了要檢測血鈣、血磷、甲狀旁腺激素等指標,還需要做血管鈣化的評估。一般借助側位的X線片和腰椎的側位片來看動脈血管鈣化的情況,通過心臟超聲來看心臟瓣膜鈣化的情況,或者做CT看冠狀動脈鈣化的情況。通過評估血管鈣化的情況來預防心血管疾病。另外,還可以做一些骨質量的檢查,比如X線、骨密度等來預防骨質疏松和骨折。

張凌大夫門診時間

周一下午:腎性骨病專家門診

周二上午:特需門診

周三下午:國際醫療部特需門診


出品:好大夫在線 | 策劃:王瑋 | 拍攝:劉秀 | 剪輯:王瑋 | 制作:王瑋 | 設計:趙丹丹

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