哪些心律失常適合射頻消融

“心律失常是一大類疾病的統稱,指心臟的正常節律發生異常改變?焖傩孕穆墒СJ侵感穆刹贿m當加快。對多數心動過速、頻發早搏、房撲和房顫等,在藥物治療無效時,可以做經導管射頻消融。對陣發性室上性心動過速,導管射頻消融就是一線治療方法!--劉少穩

本期訪談嘉賓:劉少穩 上海交通大學附屬第一人民醫院心內科主任

哪些心律失常適用射頻消融

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好大夫在線:各位“好大夫在線”的網友們,大家好。我們今天很榮幸地邀請到上海交通大學附屬第一人民醫院心內科主任劉少穩教授,和大家分享“哪些心律失常適合射頻消融”。歡迎劉教授。

好大夫在線:在心律失常的治療中,經導管射頻消融是不是一線治療方法?

劉少穩教授:這要看是哪一類心律失常。心律失常是一大類疾病的統稱,指心臟的正常節律發生異常改變,心率加快或減慢,節律不規整,也包括起源部位異常和傳導異常等。如心動過緩、頻發房早和室早、心動過速、房顫等,都屬于心律失常。

不是所有的心律失常都可以采用射頻消融或經導管消融作為一線治療。原則上,針對“緩慢性”心律失常,如竇緩、竇停和竇房傳導阻滯等病態竇房結綜合征,以及房室傳導阻滯,就無法采用這一治療方法。如果患者有與心動過緩相關的癥狀,包括黑矇(一過性眼前發黑)和暈厥,應考慮起搏器治療。

快速性心律失常是指心律不適當加快,包括陣發性室上性心動過速(以下簡稱陣發性室上速)和室速等。其中,室上速包括很多種。狹義上來講,室上速就是指房室結折返性心動過速、隱匿或顯性旁路(預激綜合征)參與的房室折返性心動過速,以及一些很少見的房室折返性心動過速,如馬漢姆(Mahaim)型預激綜合征、持續性交接區反復性心動過速(PJRT)等。廣義看,有些學者將房顫、心房撲動和房性心動過速也歸入室上速。對多數心動過速、頻發早搏、房撲和房顫等,在藥物治療無效時可以經導管射頻消融;而對陣發性室上性心動過速,經導管射頻消融就是一線治療方法。所以,是不是一線治療方法,要結合心律失常的類型來看。

好大夫在線:射頻消融多用于治療哪些心律失常?

劉少穩教授:最經典的是用于室上速。這是一個終生疾病,使用經導管射頻消融可以達到根治。對于特發性室性心動過速,即沒有明確器質性心臟。ㄈ鐩]有心肌病、心梗等)的室速,經導管射頻消融也能獲得很好的治療效果。

另一大類,也是較多發的疾病,就是房顫。這是一個老年人易患的病,平均患病年齡在七十余歲。房顫的一個主要危害是容易反復心慌,最嚴重的副作用是易卒中。一旦有房顫,卒中的風險就會升高五六倍,且與房顫相關卒中的預后非常差,30天的死亡率達25%,還有很高的致殘率。此外,房顫易引起心衰,兩者一旦合并,預后也較差。但房顫的藥物治療效果有限,最成功之處是預防血栓栓塞。若想用藥物來預防房顫發生,療效很不理想,且僅能改善癥狀,不改善預后。這是治標不治本。所以近年來,經導管射頻消融術在房顫治療中的地位越來越高。2012年“歐洲房顫治療指南”進行了要點更新,明確指出有癥狀的陣發性房顫經藥物治療無效,推薦導管射頻消融治療;陣發性房顫患者若更愿意接受導管射頻消融而非藥物治療時,也可將導管消融作為一線治療方法。

第三大類是反復發作的房性心動過速、心房撲動。房性心動過速是心房的某一局部有異?焖侔l放電流的“興奮點”,或在心房內有小折返運動,在準確標測后進行消融可得到根治。心房撲動是心房內存在大環路,電流在環路上不停轉圈。經導管射頻消融,可以阻斷環路,從而根治。

第四大類是室速。臨床最常見的是流出道室速。流出道是心室向肺動脈或主動脈過渡的結構,該處起源的室速稱為流出道室速。針對沒有器質性心臟病的右室流出道或左室流出道室速,若反復發作,都主張做消融。左室間隔部特發性室速導管消融的療效也較理想。但對于合并器質性心臟病的室速,經導管射頻消融不是一線治療方法。因為有器質性心臟疾病的存在,室速發病的基礎也在不斷進展,再加上心室肌較厚等問題,都會增加消融難度。器質性心臟病室速消融后完全不復發的幾率較小。一旦復發,室速血流動力學不穩定,可能使患者處于危險中。因此,對于血流動力學不穩定的器質性心臟病室速,應置入體內自動轉復除顫器(ICD)。在已置入ICD和聯合藥物治療的患者,如果室速仍然反復發作,可考慮導管消融,減少發作。如果器質性心臟病室速的血流動力學穩定,先用藥物治療,經藥物治療后室速仍反復發作,才可能嘗試導管消融。

第五,經導管射頻消融在房早和室性早搏方面的應用也在探討中,尤其是最近10年,射頻消融用于頻發室性早搏的治療獲得較多的臨床研究肯定。若患者癥狀明顯、室性早搏發作頻繁,經藥物控制不佳,不管有沒有器質性心臟病,均可采用射頻消融。

但室性早搏到底多少是頻發、可做消融,定義還未明確。一般認為,室性早搏超過10%或20%,時間長了,會誘發心衰或加劇心功能惡化。所以能不能做消融,首先要看早搏是否超過患者總心率的10%還是20%,其次看有沒有癥狀和嚴重程度,再次看藥物治療是否有效。如果癥狀明顯,早搏超過10%,也可做射頻消融。

最后,近來的研究提示,針對一些少見類型的快速性心律失常,如多形性室速或室顫患者,也可以進行射頻消融。一些特發性室顫是由室性早搏引起,若能去掉早搏的發生,那室顫發作也能減少或消失。另外一個臨床研究進展是對Brugada綜合征患者,消融可減少或預防多形性室速和室顫的發生。對于這兩類患者,在射頻消融時要聯合使用ICD治療。

好大夫在線:經導管射頻消融的治療原理是什么?

劉少穩教授:醫學界嘗試過多種消融方式或消融能量,如射頻消融、冷凍消融、超聲消融、激光消融、微波消融等,但現在臨床用得最普遍的就是射頻消融。

經導管射頻消融術是經血管,把標測和消融電極導管送入心臟,先通過心臟電生理檢查,確定引起心動過速的具體機制,然后局部釋放可控的射頻電流,傳導到導管的金屬末端(俗稱“大頭”)!按箢^”和組織接觸,便會產熱。它能使局部心肌組織脫水,發生干燥壞死,從而阻斷異常的電活動,達到治療目的。

射頻消融能成為最常用的心律失常消融能量,主要是因為射頻能量可控性好、所形成的損傷較局限,且邊界清楚。如溫控消融導管在遠端與組織間的溫度達到55℃時,能使局部心肌產生不可逆的干性壞死,終止心動過速。

好大夫在線:經導管射頻消融有不同的手術方式嗎?

劉少穩教授:有的,這取決于使用不同的標測方法和消融導管。

一方面,經導管射頻消融的標測方法不同,包括傳統的兩維標測方法和近十幾年來普遍使用的三維標測方法。所謂標測,是將心臟復雜的電生理信息和解剖結構關系,展現在手術醫生面前,術者根據經驗,確定心動過速的發生機制。心臟電生理檢查是心動過速經導管消融治療成功的關鍵。即使對于最簡單的室上速,如果導管消融不成功,最常見的原因就是對機制不認識,如Mahaim或PJRT等;另外一個常見的失敗原因,是對心動過速相關的心臟解剖變異認識不足。

兩維標測多使用X線,來判斷標測和消融導管在選擇內的解剖部位,通過多導心臟電生理儀,記錄體表和腔內心電圖。這一標測方法對指導普通類型室上速等心律失常消融,成功率較高,但對復雜性心律失常,其提供的信息不夠詳細和準確。

三維標測能把心臟不同部位的電活動和立體的三維解剖位置關系聯系起來,直觀、清晰地展現給醫生。其應用可提高復雜心動過速診斷的準確性,例如了解心動過速的機制是折返還是局灶性異位興奮性升高,以及折返環路和異位興奮灶的部位等。另外,三維標測可提供立體的心臟電解剖信息,也能準確指導成功導管消融,尤其適用于復雜的快速性心律失常的標測和消融。

另一方面,射頻消融的導管技術也在不斷改進。早期消融導管的遠端電極長度與近端電極均較小,術中損傷也較小,但徹底清除異位興奮灶或折返環路的幾率也小。后來,用得比較多的是遠端電極相對較長的消融導管,俗稱“大頭”導管,有3.5毫米、4毫米和8毫米等不同規格,臨床應用較多的是前兩者。近10年來,臨床上還開始用一種冷鹽水灌注消融導管。因為消融的主要機理是利用熱能清除異常心肌組織的電活動。但有時這些熱能都聚集在心肌表面,而要消融的是深層心肌部位。冷鹽水灌注消融導管在產生局部熱能的同時,會向“大頭”周圍噴灑冷鹽水(多數情況下是和室溫一樣的鹽水,相對體溫而言則是“冷鹽水”)。這樣能給消融導管遠端與局部心肌組織表面降溫,讓能量進入更深一層,提高消融的有效性。

最近消融導管的進展是壓力導管的臨床應用,可以為術者提供實時的消融導管遠端與心肌組織間的壓力信息,有利于術者及時調整導管,使壓力盡可能維持在合理范圍內。

經導管射頻消融的進步是多方面的,除了標測技術和消融導管技術的不斷完善和進步外,我們對心律失常的疾病認識也在不斷進步和深入,對多種心動過速的發生機理的認識也越來越完整和透徹,醫生對各種心動過速的標測和消融的臨床經驗也在逐漸積累,所以導管消融的適應證也越來越廣。

好大夫在線:經導管射頻消融跟普通手術有什么區別,前者的優勢是什么?

劉少穩教授:經導管消融治療各種快速性心律失常是一種微創手術,只是在患者的大腿根部或鎖骨下區穿刺幾個直徑2毫米左右的小口,把標測和消融導管經外周血管送入心臟,具有創傷小、患者恢復快等優點。20余年前,對于反復發作的心動過速曾嘗試外科手術治療,因采用開胸的方法,創傷太大,電生理檢查和標測不完整等缺點,現在已基本不做了。如今手術治療快速性心律失常,基本上都是微創的經導管消融。

好大夫在線:確診心律失常的病因后,是否先要用藥物治療,效果不好,才考慮射頻消融?

劉少穩教授:不一定,這取決于是哪一種心律失常。如果是室上速,其病因是存在先天性的房室旁路或房室結雙徑路,藥物治療效果不佳,作用無法長期維持,且不可能終生服藥。若心動過速發作兩次以上,且患者癥狀明顯就可以考慮射頻消融了。

如果是陣發性房顫,一般主張先服用一種抗心律失常藥物,如果沒效,就可以做射頻消融。但最近也有多個臨床研究發現,目前沒有特別有效而安全的抗心律失常藥物治療房顫。對于陣發性房顫,可以不嘗試藥物治療,直接采用射頻消融治療。

此外,房速、房撲直接采取導管射頻消融治療,也能獲得非常好的療效。因經導管消融技術較成熟、成功率高,對于房速和房撲經消融的成功率都在95%以上。

好大夫在線:進行射頻消融,對患者的年齡和病情是否有要求?

劉少穩教授:首先,患者的病情要符合行導管消融治療的指征,即患有上述快速性心律失常,經醫生診斷需要進行消融的。至于說個體的條件限制,也是因人、因病而異,需個體化處理。

心律失常能不能做射頻消融,第一看疾病是否反復發作,第二看有沒有另外一個基礎疾病會影響患者的預期壽命。如果預期壽命不超過一年,那目前較普遍的共識是不做射頻消融。如果預期壽命還有三五年,那就要做。第三看心律失常給患者造成的危害,比如有的病人室速反復發作,出現低血壓、休克,用藥也沒效,即使冒險,也要采用射頻消融嘗試把室速做掉。即使不能完全消除,也要努力改變室速的發病基礎,降低發作頻率。

以室上速為例,多數病人沒有明確的基礎器質性心臟病,若是有基礎心臟病,只要病人能躺平半個小時至一個小時,即可考慮消融治療。對于這類患者,沒有年齡限制。文獻報道,小到1歲,大到百歲,都有接受射頻消融的。

因房顫本身就是一個老年病,患者多數年齡在七十余歲。在我們所完成的房顫經導管消融手術患者中,最高齡者為91歲,最小者12歲,術后分別隨訪4年和2.5年,發現成功行房顫導管消融,能使患者的生活完全正常?梢,在多數情況下,年齡不是限制消融手術的一個絕對條件。

如果是房顫合并其他心臟病,如心衰,就要個體化處理。若患者是先有房顫,再有心衰,做射頻消融的獲益比較大。房顫一旦好了,心衰也能改善。如果患者先有慢性心衰,后來有了房顫,就要結合心衰的程度。II、III級心功能的心衰患者,5年存活率為50%,如果房顫時間不長、左心房不是很大,且發生房顫是心衰加重的一個重要因素,則可以在有經驗的中心、在優化藥物治療的情況下,考慮房顫導管消融治療;如果心衰患者的心功能已進展到III、IV級,一年存活率為百分之二三十,做射頻消融的意義不大。

好大夫在線:射頻消融有沒有一些禁忌證?

劉少穩教授:任何手術均有禁忌證。房顫患者左心房有血栓是行導管消融的禁忌證。導管可能會碰掉血栓而導致栓塞,那是致命的,尤其是新形成的血栓,肯定不能做。其他心律失;颊呷缧那粌扔醒,也是導管消融的禁忌證。有嚴重出血傾向也是消融手術的禁忌證,如血小板特別低、有嚴重出血性疾病等。經導管消融治療需要通過外周血管把標測和消融導管送入心臟,如心動過速起源于左心房或左心室,可能需要經動脈或穿間隔經靜脈送入導管,如果外周血管走形異常、迂曲或有較嚴重的動脈粥樣硬化斑塊,也是相對禁忌證。

好大夫在線:射頻消融治療心律失常的有效率如何?

劉少穩教授:這要看是哪一種心律失常。如房室結折返性心動過速、預激綜合征等陣發性室上速,在有經驗的中心一次射頻消融成功率超過99%,復發率在1%-2%左右。即使復發,再做射頻消融,依然有99%以上的成功率。房速、房撲、室早、特發性室速等復雜心律失常,經導管消融的成功率也超過90%。房顫射頻消融的成功率略低些。其中,陣發性房顫的成功消融率在80%左右,持續性房顫的成功消融率在60%左右,有時還需要多次消融,這是疾病特點所決定的。

好大夫在線:如何判斷射頻消融是成功的?是不是以癥狀消失為準?

劉少穩教授:確切地說,是沒有和射頻消融要治療的心動過速相關的癥狀,且長程心電圖監測也沒有記錄到無癥狀的心動過速。比如,因室上速采取射頻消融后,沒有與室上速的相關癥狀,那就認為射頻消融成功了。但如果患者合并有其他心血管疾病,可能還會存在其他癥狀。房顫消融后成功的標準是,沒有與房顫相關的癥狀,且所記錄到的無癥狀房顫、房撲和房速的發作持續時間小于30秒。

好大夫在線:為什么像室上速等,射頻消融后會復發?

劉少穩教授:總體上,室上速是可以根治的,對于大多數患者一次消融成功,就好了。少數情況下,室上速會復發。這是因為心肌是有生命的。誘發心律失常的異常通路就像大樹上的一根樹枝,若將其折斷,多數情況下它就枯死了,但少數情況下,這根樹枝存活了下來,那就可能引起心動過速的復發。在術中有一些指標可以判斷異常通路的電活動是否已被成功阻斷,一般在觀察30分鐘后還要再評價,即使這樣還是有極少數異常通路的電傳導在術后可能恢復。因此,術中在異常通路的電活動已被成功阻斷后,繼續對異常通路進行消融,可以降低術后的復發率,但如消融過度,也會增加心肌穿孔的風險,所以應權衡獲益和風險。

好大夫在線:為什么房顫射頻消融的成功率較低?

劉少穩教授:房顫最重要的病灶位于肺靜脈,而肺靜脈與左心房之間存在很多電連接,復發的機會也就升高。另外,房顫是一個進展性疾病,年輕時房顫的發生率很低,年齡大了如再合并高血壓等疾病則容易患房顫。房顫成功消融后,早期復發的主要原因在于肺靜脈與心房之間的電連接恢復了,而晚期復發的原因則是出現了新的異位興奮灶。房顫有點像冠心病,冠心病可能是多支血管先后發生問題,這支血管放支架通暢了,但另外一支血管還可能堵上。

好大夫在線:出現哪些情況,可以判斷為心律失常復發?

劉少穩教授:不同的心律失常都是有消融術后復發的定義。以房顫為例,消融術后3個月內如果有房速、房撲和房顫復發,如果發作不頻,應觀察至術后3個月。房顫消融術后3個月,再次出現持續時間超過30秒的房性心律失常,不管房速、房撲、房顫,都可以定義為復發。陣發性室上速復發的癥狀,就是突發和突止的心慌或心悸,同時伴有心率的突然加快,每次持續數分鐘至數小時不等,發作時心電圖記錄可明確診斷。心房撲動、房性心動過速和室速復發的表現也是以心慌為主,發作時心電圖記錄可明確診斷。心動過速發作時根據心率的快慢和是否伴有基礎心臟病及程度,患者可能出現大汗、頭暈、黑矇,甚至暈厥,也可以出現原有心臟病的加重,如呼吸困難和胸痛等。

好大夫在線:心律失常復發后,能再做射頻消融嗎?

劉少穩教授:多數心律失常復發后,都可以再做射頻消融,如室上速、房速、房撲、室速等,都可以。一次復發后心動過速就會反復發作,因此還是主張再做射頻消融。但對于合并有器質性心臟病的室速,消融的目的主要是減少藥物不能控制的反復發作,因此如果室速發作較術前明顯減少,就達到了消融治療的目的。

單就心律失常而言,復發后若癥狀重,都可以再做射頻消融。少數病人要綜合判斷,像有的房顫患者術后3個月房顫僅發作一次,以后一年都不再發,就可以繼續觀察。

此外,少數病人復發時,可能合并有其他疾病,如老年患者可能合并了腫瘤或卒中等。此時就要判斷心律失常對患者來說,還是不是一個主要問題,治療后的生存期有多長等。

好大夫在線:針對不同類型的心律失常,射頻消融手術的難度、治療過程是否不同?

劉少穩教授:不太一樣。剛才介紹了幾種標測手段和消融導管。越復雜的心律失常,越需要用復雜的標測手段和特殊的消融導管。

最簡單的是普通類型的室上速,使用普通的消融導管和二維標測方法,成功率就非常高。在有經驗的治療中心,一次消融手術的成功率超過99%。而像持續性房顫或合并器質性心臟病的室速等,標測和消融手術難度大,常常需要在三維標測下進行完成,使用冷鹽水灌注導管也可進一步提高手術的成功率。

好大夫在線:經導管射頻消融手術有哪些風險和并發癥?

劉少穩教授:任何手術都有風險和并發癥。針對經導管射頻消融來說,第一類并發癥是出血,包括導管所經過的血管,這是其他任何手術都可能面臨的問題。第二,消融中使用的射頻能量可能會打偏,若打到不該去的部位,就會造成風險,比如導致房室傳導阻滯、竇性心動過緩等。上述兩種情況在經驗豐富的治療中心,發生率非常低。第三,比較嚴重的并發癥包括心臟穿孔和心包填塞等,是較嚴重出血并發癥的一種,隨著導管射頻消融操作經驗的增加,其發生率已比早期低得多,即使做復雜的心律失常,也只有幾百分之一。第四,增加血栓風險。消融手術本身會誘發血栓形成,圍手術期的血栓栓塞預防非常重要。房顫患者的本身疾病決定了其平時和圍手術期發生血栓的風險均較高,加強圍手術期的規范抗凝,對于預防和減少房顫患者血栓栓塞的并發癥至關重要。第五,較常見的并發癥是穿刺部位血腫,一旦發現,應及時重新壓迫止血,多數血腫會形成一個皮下結節和皮膚紫斑,慢慢都能吸收。

好大夫在線:射頻消融需要住院進行嗎?

劉少穩教授:多數情況下是需要住院的。住院時間根據心律失常的種類有所不同,像室上速住院時間較短,兩三天即可。房顫可能長一些,要一周左右。

好大夫在線:射頻消融手術費用大概是多少?

劉少穩教授:針對不同種類的快速性心律失常,使用的標測方法、標測導管,以及導管的多少和型號不同,手術費就不一樣。最簡單的是普通類型的室上速,使用二維標測,用最簡單和常用的標測、消融導管,手術費在3萬元左右。對于特發性室早和室速,有時可以嘗試單導管消融,手術費在2萬元左右。如果房撲、房顫、房速和室速等,使用三維標測和特殊消融導管,費用可能要四至七萬不等。

好大夫在線:射頻消融后,患者在日常護理中要注意什么?

劉少穩教授:所有的患者術后都需要平臥和對穿刺部位進行壓迫止血,根據穿刺的部位不同和是否行動脈穿刺,平臥和壓迫時間也不一樣。這并非說患者絕對不能動,主要是穿刺部位的關節要少動甚至不動。針對室上速患者,射頻消融后要服用阿司匹林約一個月,以后完全生活正常。

房顫消融術后用抗凝藥物治療兩到三個月。若此后房顫不再復發,且患者血栓栓塞的風險低,可以停用抗凝治療。若患者同時合并基礎心臟病,則要堅持服用治療基礎心臟病的藥物。

需要提醒的是,不管是哪一種心律失常,患者和家屬都要加強疾病的自我管理和對疾病的認識;颊吆图覍偃缒芴峁┌l病時的起始方式、癥狀、持續時間、心跳多快、脈搏齊不齊和影響因素等,對心律失常的診斷非常重要,如有發作時心電圖的證據就可確診。在門診中,我經常遇到病人說不清的情況。有的患者就說自己心慌,問他心慌是慢慢好轉的還是突然好轉的,持續多長時間等,都答不上來。

因此,不管是第一次就診還是術后隨訪,患者和家屬都應記錄下與發病相關的一些特征。尤其是疾病發作時的情況,這樣有利于醫生正確判斷病情。

好大夫在線:您剛才提到部分患者會有穿刺部位出血,那在日常生活中是否有相應的處理方法?

劉少穩教授:我們采用的穿刺導管一般在兩毫米左右。術后最有效的止血方法就是壓迫,讓它自然凝血止血。射頻消融術后,若病人活動早了,就容易出血。因此,一般要求經大腿根部靜脈穿刺者,至少壓迫8小時,經動脈可能要12個小時,期間不能活動。一旦活動,局部皮膚松弛,就易出血。如果發現出血,則需要重新壓迫止血。

好大夫在線:心律失;颊呷绾蔚缴虾J械谝蝗嗣襻t院心內科就診、做射頻消融?

劉少穩教授:首先要到門診就診,明確是哪一類心律失常,有沒有消融的指征。我院每周一、四下午,有心律失常專病門診。我和陳崗醫生等人也會出心律失常的專家門診。

好大夫在線:請介紹一下您的出診時間。

劉少穩教授:周四全天,我在北部(上海市虹口區海寧路100號)出診,周二上午在南部(上海市新松江路650號)出診,都是專家門診。

好大夫在線:患者看過門診后,多久能住院治療?

劉少穩教授:像室上速這樣比較簡單的心律失常,手術過程較快,一天可以安排很多臺,患者等候時間也較短,根據床位和手術安排情況,患者馬上或幾天內即可住院。多數情況下,患者從住院登記至住院約需兩三周。若趕上節假日,可能等候時間要適當長一些。有些患者可能需要術前抗凝治療,一般服用華法林達到治療強度(INR在2-3之間)3周后可行消融手術,術前也可服用新型口服抗凝藥物三周。

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