食管癌手術的治療原則

“門診中,我經常遇到食管癌患者來了就問,我這情況能不能手術;颊咭宄稽c,他是來看醫生、看病的,不是看手術的。醫生一定會嚴格根據病情、身體狀況,選擇最適合他的治療方式!--方文濤

本期訪談嘉賓:方文濤 上海市胸科醫院胸外科主任醫師

手術適應證和禁忌證

訪談全文

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好大夫在線:各位網友們,大家好。我們今天有幸邀請到上海市胸科醫院胸外科方文濤教授,為大家分享“食管癌手術的治療原則”這一話題。歡迎方教授。

手術是根治的最大希望

好大夫在線:外科手術是食管癌的首選治療方法嗎?

方文濤教授:根治性手術切除是治愈腫瘤的最大希望。一直以來,我國食管癌治療以外科手術為主。但最近幾年,我國醫生對食管癌診療的認識有了很大變化,對手術適應證的把控更嚴格。

2011年,《食管癌規范化診治指南》出版,強調“以手術為主的食管癌綜合治療”的原則。一方面,我國多數食管癌患者到醫院就診時已是中晚期。雖然有些人的局部病灶能切得很干凈,但可能已經有了肉眼看不到的轉移。這導致術后兩三年內易復發,手術效果不理想。另一方面,傳統食管癌手術創傷大,術后并發癥、甚至因手術創傷引起的死亡,也是存在的。如果手術的負面影響和風險超過收益,就不適合首選手術。

傳統手術適應證:三期以下、身體狀況良好

好大夫在線:哪些患者首選傳統手術治療?

方文濤教授:從原則上看,第一要考慮腫瘤本身的發展情況,即明確腫瘤分期。根據腫瘤解剖學,結合淋巴結轉移及身體其他部位轉移等情況,有一個國際統一的TNM分期標準,將腫瘤分為0—Ⅳ的五期,每期里又分A、B、C等不同階段。

《食管癌規范化診治指南》指出,Ⅲ期以下的食管癌,即病變沒有侵犯重要器官、沒有淋巴結轉移或轉移不多,沒有遠處轉移征象者,可以選擇手術治療。

第二,要考慮患者的身體功能,即沒有嚴重心、腦、肝、肺、腎等重要器官功能障礙,沒有嚴重的伴隨疾病,身體狀況能耐受開胸手術。

第三,如果患者病情符合上述條件,但年紀較大,如超過80歲,且合并一些慢性疾病,要格外慎重。

Ⅲc期以上是禁忌

好大夫在線:哪些情況是手術禁忌證?

方文濤教授:《食管癌規范化診治指南》指出,Ⅲc期—Ⅳ期患者,即病變嚴重外侵,有多處和多個淋巴結轉移,有全身其他器官轉移;或心、肺、肝、腦、腎等重要臟器嚴重功能不全,如合并低肺功能、心力衰竭、半年以內發生過心肌梗死、嚴重肝硬化及嚴重腎功能不全者,屬于外科治療的禁忌證。

頸段食管癌不適合首選手術

好大夫在線:腫瘤發生位置,對手術有影響嗎?

方文濤教授:有。食管癌按照發生位置不同,可分為頸段、胸段和胸下段。中國絕大多數的食管癌,都發生在胸段,適合手術治療。且我國胸段食管癌的手術技術很好,效果理想。歐美國家的食管癌主要發生在胸下段,即食管和胃交界處,也適合手術治療。

好大夫在線:頸段食管癌不適合手術?

方文濤教授:是的,頸段食管癌的首選治療方法是同期放化療。首先,頸段周圍有很多重要的器官和大血管,腫瘤比較難切干凈,手術效果不理想。

其次,在去除腫瘤時,可能要摘除喉嚨。這樣一來,病人沒法講話了。若他不識字,就和這個世界失去了溝通、聯系,生活質量會下降。

最后,頸部相對淺表,它不像胸部那樣深埋在體腔內,因此放化療較少受周圍組織、器官的影響,能取得不錯的治療效果。

需切除病灶和食管

好大夫在線:食管癌手術是否要切除一段食道?

方文濤教授:首先是切除病灶,即腫瘤本身,然后要切除一段食管。食道是一個管道,有黏膜層、黏膜下層、基層、外膜層等。每個層次有自己的特殊結構。其中黏膜下層淋巴管是一條重要的防御線。假使肉眼看到的腫瘤有三四厘米大,但其侵犯程度可能已經遠遠超過這一范圍。一旦腫瘤侵犯到黏膜下層淋巴管,就會順著管道向上或向下走。這意味著轉移。因此,為避免淋巴管道內殘留癌細胞,醫生要切除一段食管。

切除食管的長度和腫瘤發生部位關系不大,一般都是切除幾乎整個長度的食管。

淋巴結清掃越多越好

好大夫在線:手術是否要清掃淋巴結,是不是清掃越多越好?

方文濤教授:是的。食管是一個特別的器官,雖然只有兩三厘米粗,但上下范圍有20多厘米長,從頸部一直延伸到腹部,跨越了頸、胸、腹三個身體區域。一旦食管出現腫瘤,淋巴結轉移的范圍非常大,可以有頸部淋巴結、胸腔淋巴結轉移,也可以有腹部淋巴結轉移,必須有效清除。

淋巴結清掃的目的有三個:第一,清掃越干凈,意味著腫瘤摘除越干凈,獲得長期生存的可能性越大。第二,至少能提高局部控制的有效率,降低局部復發幾率。第三,明確腫瘤分期。剛才說到,明確淋巴結轉移的個數,才能給病情準確分期。一般分成4個檔次,轉移0個淋巴結是0級,轉移1—2個淋巴結是A級,3—6個是B級,7個以上是C級。因此,要確認腫瘤分期,至少要清掃12—15個淋巴結。這是《食管癌規范化診治指南》中提及、必須要做到的事。

并發癥分兩種

好大夫在線:食管癌外科治療后常見的并發癥有哪些?

方文濤教授:常見并發癥分兩類,一類是功能性并發癥,主要源于患者本身的身體狀況,如術前就有呼吸道感染、心血管疾病、糖尿病且血糖控制不佳,術后更易出現感染、心律失常。有的患者血管狀況不佳,術后易出現深靜脈栓塞。

另一類是技術性并發癥,如吻合口瘺、狹窄等。這類并發癥和外科操作有關,很難絕對避免。

任何外科手術都有并發癥風險,這是醫生要考慮的問題,患者或家屬很難預防。首先,醫生要選擇合適的病人。心肺功能不好的,長期吸煙的,或年紀較大的患者,術后出現呼吸道感染、心律失常的幾率高,手術時就要格外小心,術后加強看護。其次,這類患者可在醫生指導下,于術前做一些呼吸道的功能鍛煉,對康復有好處。最后,針對吻合口狹窄等,可以采用食管擴張來緩解。

術后常見消化道問題

好大夫在線:術后常見的癥狀有哪些?

方文濤教授:有很多。其中傷口疼痛和消化道癥狀最常見。任何手術都有切口,食管手術的切口不止一個,疼痛在所難免。術后早期,醫生會處方一些止痛藥物,幫助患者減輕不適,從而充分休息。

在消化道癥狀中,以胃口變差,反流、泛酸等多見。手術會切斷一部分管理消化道的迷走神經,且需要用胃或腸來替代食管。因此,患者的胃容量會變小,胃動力下降,稍微吃點東西就覺得飽脹,吃多一點就易反流。

反酸是因為胃和食管交界處的賁門出了問題。賁門是胃的“守門人”。正常人進食后,這扇門是關著,不允許胃液外溢。但食管癌術后,這扇門被拆除了,胃液容易倒流進食管,造成反酸。

手術前后,我們會告知患者如何避免這些消化道癥狀,如早期要少食多餐,逐漸過渡到正常飲食,要多運動。癥狀明顯者可以輔助用一些加強胃腸動力、助消化的藥,也可服一些中藥調理腸胃。嚴格遵醫囑的話,多數病人都能恢復到較正常的生活狀態。

早期原位癌適合微創

好大夫在線:微創治療是手術的一種嗎?

方文濤教授:所謂“微創”,就是利用腔鏡,即通過胸腔鏡、腹腔鏡,或胸腹腔鏡聯合,將器械探入患者體內,清除病灶,完成一個不開胸、不開腹的手術?偟膩碚f,微創治療是一種比較新的技術,目前還在發展中,很多問題沒有明確,各個醫療單位開展的水平也有高低差異。

好大夫在線:微創適合哪些患者?腫瘤發生位置有影響嗎?

方文濤教授:是否選擇微創,前提必須是能夠保證根治性切除,達到徹底的淋巴結清掃,且手術麻醉時間要保證病人安全。

根據《食管癌規范化診治指南》,微創治療適合早期的原位癌及黏膜內癌。此時腫瘤病灶非常局限,可能只有一兩厘米大小,且浸潤程度淺,沒有淋巴結轉移。腫瘤發生的位置不會影響微創治療。

好大夫在線:普通老百姓認為,相較于傳統手術,微創的好處是出血少。是這樣嗎?

方文濤教授:不能這么說,如今傳統手術的出血量也不多。我認為,微創治療的益處之一,是對病人的心肺功能影響相對較小,出現功能性并發癥,如呼吸道感染、心律失常等幾率小。而像術后技術并發癥,如吻合口瘺等,微創和傳統手術的發生率差不多。早期薈萃分析顯示,微創術后總體并發癥發生率及死亡率未明顯降低。

術后輔助放化療 提高生存期

好大夫在線:輔助放化療何時做,怎么評估?

方文濤教授:要不要做,第一看手術是否完全切除,Ⅰ期完全切除者可以不用做。第二看術前分期。如《食管癌規范化診治指南》指出,Ⅲ期患者術后行輔助放療可能提高5年生存率;對于Ⅲ期完全性切除的食管鱗癌,不推薦術后化療;Ⅲ期完全性切除的食管腺癌可選擇含氟嘧啶方案的術后輔助放化療。第三看患者的身體承受情況。

外侵明顯的腫瘤 或可先放療再手術

好大夫在線:如果腫瘤外侵明顯,有多個或多處淋巴結轉移,但患者強烈要求手術,怎么辦?

方文濤教授:在門診中,我經常遇到患者來了就問“我這情況能不能手術”;颊咭宄稽c,他是來看醫生、看病的,不是看手術的。醫生一定會嚴格根據病情、身體狀況,選擇最適合他的治療方式。

食管癌手術是有創傷的,會損傷患者免疫力。而且食管是重要的消化道,術后會影響營養狀況、消化吸收功能,進一步降低免疫力。已經有很明確的臨床和基礎研究證明,免疫力低下時,已經轉移的癌細胞會加速發展。此時,手術不但沒幫到患者,反而降低其預后。

對于不能手術的患者,目前的標準治療是同步放化療或姑息治療,旨在延長生命、提高生活質量。

如果患者和家屬的手術意愿非常強烈,或許可以先通過術前化療或同期放化療,把身上潛伏的癌細胞控制住,達到縮小淋巴結轉移、降低疾病分期的目的。疾病分期若能降至Ⅲ期以下,再做手術,可能增加切除率。

好大夫在線:食管癌患者到上海市胸科醫院診療,如何選擇就診科室?

方文濤教授:我院有一個食管癌疾病診治中心,是由多學科專家構建的,包括胸外科、腫瘤內科、放療科等。這和國外腫瘤治療的模式相似;颊邅砹艘院,我們會根據其病情進展程度,進行詳細分析,明確分期、身體功能等,再判斷是先到外科做手術,還是先做放化療等。

好大夫在線:食管癌疾病診治中心的門診是什么時間?怎么掛號?

方文濤教授:每周一、四下午。一般會由胸外科、放療科、腫瘤內科等科室的高年資醫生同時出診;颊咧恍钂煲粋診治中心的號就可以了。

好大夫在線:請您介紹一下您的出診時間。

方文濤教授:每周一上午是我的專家門診,每周三上午是特需門診。

好大夫在線:如果要到上海市胸科醫院做手術,等待入院要多久?

方文濤教授:這個要看具體情況,時間有長有短。有的患者來我院前,已經多處求醫,資料詳實,有的則需完善一系列檢查。要勸慰患者的是,腫瘤雖然病情兇猛,我也了解患者和家屬的焦慮心情,但腫瘤本身發展有一個過程,從腫瘤發生到出現癥狀,其存在可能有半年或一年。多花一個星期做檢查,對病情不會有影響。

好大夫在線:感謝方文濤教授的分享。

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