哪些食管癌患者

適合做微創手術?

與傳統開放手術相比,食管癌微創手術不只是切口小,同時還具有其它優勢:能夠使患者獲得更好、更快的術后恢復效果;減少術后并發癥的發生幾率;改善患者遠期的生存質量等。那么,哪些患者適合做微創手術呢?

本期訪談嘉賓:
李志剛 上海市胸科醫院 胸外科 副主任醫師

哪些食管癌患者,適合做微創手術?

訪談全文

InterView

李志剛大夫:各位好大夫的朋友們大家好,我是上海市胸科醫院胸外科副主任、食管癌科主任李志剛,很高興有機會給大家介紹關于食管癌微創治療方面的知識,并希望能夠為食管癌患者帶來益處。

好大夫在線:什么是食管癌微創手術?

李志剛大夫:食管癌微創手術是相對于傳統開放手術而言的一種新的外科手術方式,隨著外科技術、設備的改進應運而生。

以前做胸外科手術,尤其是食管外科手術,需要做二、三十公分長的手術切口,用撐開器把肋骨撐開,讓醫生能直視體內的臟器,來完成這個手術。但這種手術對病人的損傷非常嚴重,尤其是把肋骨撐開的時候,對胸廓正常的骨性結構破壞比較厲害。病人容易出現術后疼痛、身體不舒適,恢復時間延長等很多問題,同時這些不舒適的感覺可能會增加其它肺部并發癥的風險。

現在的微創外科手術不需要撐開肋骨,只在體表做幾個很小的切口,每個大概一、兩公分長。通過攝像頭去觀察胸腔內的情況,并在攝像頭的引導下,把手術器械從幾個小切口伸入到胸腔里,來完成手術。對于病人而言,創傷的程度比以前降低了很多。

好大夫在線:請您講一下食管癌微創手術的操作過程。

李志剛大夫:食管癌微創手術涵蓋兩部分。對于極早期的病變,采取內鏡下治療就可以,但這部分病人所占的比例非常少。因為早期食管癌發現的幾率非常低,我們現在所說的微創治療更多是指外科微創手術。

微創手術的操作過程和傳統開放手術大體相同。首先進行全身麻醉,然后在患者胸部選擇四個穿刺點。第一個是攝像頭進入的穿刺點,穿刺完成后將攝像頭伸到胸腔里,對胸腔內的狀況進行探查。如果沒有問題,適合做微創手術,我們會接著穿刺另外三個操作孔,把手術器械伸到胸腔里,完成腫瘤切除。當然這只是手術的一部分,食管癌手術是胸外科手術中最復雜、手術時間最長的一類。主要是因為手術除了要切除腫瘤,還要進行消化道重建,才能最終完成食管癌微創手術的所有過程。

好大夫在線:什么是消化道重建?

李志剛大夫:食管是食物進入下消化道(包括胃等器官)的必經通路,把食管切掉以后,肯定要重新把消化道連接起來,這個連接的過程就叫消化道重建。我們用什么把消化道重新連接起來?現在用的比較多的是胃,因為胃本身的容積很大。具體步驟如下:首先,將胃與周圍組織剝離,并進行塑形,獲得一段延伸性比較好的像管子一樣的胃。然后,把管狀胃向上提;緊接著,用一定的方法將食管與管狀胃重新連接起來(稱為“吻合”)。目前連接的方法可以使用吻合器,也可以采用手工縫合,具體方法需要根據患者的情況來決定。

好大夫在線:微創手術做消化道重建會不會更困難?

李志剛大夫:現在微創食管外科做消化道重建有兩種方式:一種是直接在胸腔內吻合,這種方式需要在腔鏡輔助下完成,醫生也需要經過特殊的技術訓練;現在操作技術都很成熟,沒太大問題。另外一種方式,是把胃向上提,一直拉到頸部,在頸部做5~8公分的小切口,通過這個小切口在直視下完成食管和胃的吻合;這是在開放狀態下完成的吻合,所以技術上沒有任何問題。

好大夫在線:與傳統的開胸手術相比,微創手術有哪些優勢?

李志剛大夫:目前國內外關于微創手術與開放手術的對比有很多研究,基本上形成了一些共識:第一、相對于傳統開放手術,微創手術能夠使患者獲得更好、更快的術后恢復效果。第二、它可以減少患者術后出現呼吸功能不全等并發癥的幾率。呼吸功能不全是由食管癌手術引起的比較嚴重的不良后果,現在很多研究證實了,微創手術后肺部并發癥的幾率明顯降低。第三、它能改善患者遠期的生存質量,包括術后的遠期疼痛、身體不適的感覺,都會得到一定的改善。

此外,微創手術很重要的一個優勢是切口美觀,如果在胸部做一個30公分長的切口,對于整個胸壁結構的破壞還是很厲害的,從形態和外觀上來講都不是特別理想。如果我們只通過四個1公分的切口去完成這個手術,那么病人的整個外觀和自身感覺都會好很多。

好大夫在線:微創手術能切干凈嗎?

李志剛大夫:這是很多病人都會問的一個問題,微創手術能不能像傳統手術一樣把該切的部分都切干凈?可以很肯定地告訴大家,對于一個技術成熟的外科醫生而言,微創手術對腫瘤的切除程度跟開放手術沒有太大差別;甚至于對某些特殊部位的切除,比開放手術更具有優勢——顯露更徹底,切除更干凈。

現在的微創手術設備比以前改進很多,都配備高清攝像頭,有很好的放大功能。這種條件下,有時候醫生觀察胸腔時比開放手術還要方便,想看哪個位置就可以看哪個位置,想做哪個區域就可以做哪個區域。醫生經過系統的技能培訓以后,可以在腔鏡下對局部的細節處理得很好、很精細。

對于淋巴結清掃,這也是微創外科探索的一個重點,F在的經驗是:在腔鏡的輔助下,醫生能清楚地觀察到局部細節,所以淋巴結的清掃程度和開放手術沒有太大差別,可以進行很好的根治性的二野淋巴結清掃。

總之,在手術徹底性方面,微創手術與開放手術沒有太大差別。

好大夫在線:是否可以說淋巴結清掃越干凈,腫瘤切得越干凈?

李志剛大夫:那是肯定的。我們以前做過很多這樣的研究,關于淋巴結清掃和遠期預后之間的關系,現在的研究已經證實:淋巴結清掃的個數越多,患者的生存期會越長。這主要是因為淋巴結清掃多了,以后局部腫瘤復發時,發生轉移的幾率就會明顯降低,這樣就能提高患者的遠期生存時間。日本人也做了很多研究,發現廣泛、徹底的淋巴結清掃,患者的遠期生存會受益。

當然也有一個平衡問題,過度做淋巴結清掃,有時候可能會給患者帶來不良的后果。但是總體上來說,根治性淋巴結清掃給患者帶來的益處更多。

好大夫在線:與傳統手術相比,做微創手術的患者在生存時間上有區別嗎?

李志剛大夫:食管癌和其它腫瘤一樣,復發是影響遠期生存最重要的因素。如果出現腫瘤復發,患者往往不太可能獲得更長的生存時間。從目前統計的資料來看,微創食管癌手術更多的是給患者帶來一些近期的受益,尤其是圍手術期的受益。但是對于遠期生存來說,目前的結論是:微創手術和開放手術沒有差別。

當然,如果圍手術期恢復得好,那么患者接受下一步輔助治療的能力就會提高。從這個角度來講,將來可能會得出微創手術提高患者遠期生存時間的結論。當然這需要將來有更多的數據去支持。

好大夫在線:哪些食管癌患者適合做微創手術?

李志剛大夫:到底哪些食管癌患者適合做微創治療?這個問題需要綜合考慮。

一、最主要是考慮腫瘤的分期、大小,在腔鏡下是否容易操作,是否能夠獲得徹底的淋巴結清掃。

關于食管癌的分型、分期,我們先說組織細胞學的分型。實際上,每種腫瘤細胞都有特殊的組織歸屬,在中國超過90%的食管癌都是食管鱗癌(鱗狀細胞癌);另外一種是食管腺癌,在中國的發生率非常低,不到5%。

除了組織細胞學的分型以外,腫瘤還有分期,這是決定腫瘤遠期治療效果的重要指標。老百姓常說早期、中期、晚期,臨床上主要采用國際通用的TNM分期。T是指腫瘤本身的分期,N是指淋巴結轉移的程度,M是指遠處轉移。

對于食管癌,T主要是根據腫瘤侵犯的深度來定,分為T1~T4期。

腫瘤侵犯到粘膜層的叫T1a,侵犯到黏膜下層的叫T1b,T1aT1b加起來就是T1期,這是淺表性的食管癌。腫瘤侵犯超過了黏膜下層到達肌層,就變成T2期。腫瘤突破了肌層到了食管外膜就是T3期。超過了食管外膜,侵犯到了周圍的組織和器官,叫做T4期。T4期又分T4a、T4b,其中T4a是指侵犯了周圍的一些組織,比如胸膜或者心包等;而T4b是指侵犯了周圍的重要器官,比如腫瘤直接侵犯了氣管或者主動脈等。

N是指淋巴結的轉移情況,根據淋巴結轉移的個數來決定N的分期。如果患者出現了1~2個淋巴結轉移就是N1,3~6個就是N2,6個以上的就是N3。

M主要是看腫瘤有沒有向遠處的器官轉移,比如肺、肝臟或者漿膜腔。M只分為M1M0,有轉移的就是M1,沒有轉移就是M0。

最終醫生會把TNM三個指標綜合到一起,再進行綜合性的分期,分為臨床I期、II期、IIIa期、IIIb期和IV期。分期越靠后,腫瘤侵犯和擴散程度越高,預后就越差。

中國專家達成的共識是,T2期以內的食管癌都可以通過微創手術獲得根治性的效果。但并不是說T3期甚至于T4b的食管癌病人不能做微創手術。

二、還有一個需要考慮的問題是,哪些病人通過微創治療獲益更多?

根據我們醫院的統計,大概有1/4的食管癌患者年齡都超過70歲。對于這些高齡患者,微創手術后恢復效果會更好。另外心肺功能差的患者,微創手術后恢復更佳。

總之,需要根據患者的具體情況來決定能否做食管癌微創手術。目前上海市胸科醫院食管癌科,微創手術治療食管癌的比例占到60%左右。

好大夫在線:微創手術對于腫瘤生長部位和大小有什么具體要求?

李志剛大夫:微創手術和傳統開放手術,對于腫瘤生長部位和大小的要求差別不是特別大。一般,對于胸中下段的食管癌來說,不管是開放手術還是微創手術,都比胸上段食管癌更容易處理。那么胸上段食管癌能做微創手術嗎?我們的臨床經驗是,在腫瘤位置合適的情況下可以做。

對于腫瘤尺寸較大的食管癌,如果醫生的技術很熟練,并且在術中采取特殊的暴露措施,包括手術操作順序的一些調整,也可以順利完成微創手術。

好大夫在線:淋巴結轉移的范圍對微創手術有影響嗎?

李志剛大夫:從目前積累的經驗來看,實際影響不是特別大。不管是微創還是開放手術,我們都遵循野淋巴結徹底清掃的標準。

好大夫在線:微創手術對患者的身體條件要求會低一些嗎?

李志剛大夫:我想是這樣的。很多高齡患者,他們的肺功能相對比較差。對于這部分患者,我們會優先選擇微創手術,病人術后恢復會更好一些。

好大夫在線:一般微創手術后患者多久能康復?

李志剛大夫:食管癌患者術后恢復分兩個過程。第一個過程是圍手術期的恢復,患者順利通過手術創傷的關口,這個過程一般在兩周左右(住院期間)。很多患者術后第一天就能下床正;顒,術后四到五天可以在病區自由走動。

第二個過程是出院后,患者的身體狀況,包括消化道功能的恢復,每個患者會有所差別。一般,輕體力勞動的患者,術后三個月左右就可以恢復健康并開始工作。對于一些重體力勞動的患者,恢復正常工作可能需要更長時間。另外,一些患者術后還需要進行輔助治療,在這期間很難恢復正常的生活和工作,需要等到整個治療過程結束以后。

好大夫在線:前面提到消化道重建,那么一般手術后多久食管和胃的吻合口能夠愈合?

李志剛大夫:吻合口處的黏膜完全愈合需要兩到四周時間。愈合也分三個期:一、炎癥壞死期,吻合口處不需要的組織被清理掉;二、增殖反應期,各種膠原纖維、核蛋白重新修復;三、黏膜覆蓋恢復期,一般兩周左右黏膜可以完全覆蓋。

好大夫在線:如何判斷吻合口是否愈合良好?患者自己會有感覺嗎?

李志剛大夫:患者自己應該沒有什么特別的感覺,除非這個病人出現了術后消化道瘺、吻合口瘺,有局部癥狀或者全身癥狀。

好大夫在線:如果出現吻合口瘺會不會導致傷口感染?

李志剛大夫:如果出現吻合口瘺,消化道里面的分泌物或者細菌會通過瘺口跑到消化道外面,引起局部的積液、滲出,甚至造成感染情況。

好大夫在線:吻合口瘺會導致腫瘤復發嗎?

李志剛大夫:吻合口瘺和復發沒有關系,但出現吻合口瘺會影響患者術后的生活舒適度。

好大夫在線:出現吻合口瘺的幾率大嗎?

李志剛大夫:消化道瘺是術后常見的并發癥,但是隨著吻合技術的改進,手術器械的改進,以及術后管理的改進,吻合口瘺的發生率正在不斷下降。對于胸內吻合口瘺,我們控制在1%甚至以下。對于頸部吻合口,由于胃上提的位置更高,食管與胃吻合時各方面都比胸內吻合差一點,這種情況出現吻合口瘺的幾率會高一些。但是頸部吻合口的創口處于敞開的狀態,因此患者恢復會更快。而胸內吻合口瘺容易引起比較嚴重的胸腔內感染,以及呼吸功能不全等問題。雖然胸內吻合口瘺發生率較低,但是后果更嚴重。

好大夫在線:如果患者出現吻合口瘺,一般怎樣治療?

李志剛大夫:如果是頸部吻合口瘺,需要把創口打開,每天換藥,充分引流,患者就能恢復。對于胸內吻合口瘺,我們需要重新放置胸管,選擇恰當的引流部位;現在還有一些內鏡下的特殊引流方式,包括內鏡下的內引流等。當然對于嚴重的吻合口瘺還需要再次手術,進入胸腔清除感染的病灶,再用正常組織把瘺口覆蓋。

好大夫在線:除此之外,術后還可能出現哪些并發癥?

李志剛大夫:因為涉及到腹部、胸部以及頸部三個區域的操作,所以食管癌手術后出現并發癥的種類相對較多。比如吻合口瘺、呼吸功能不全、乳糜胸等,有的患者還會出現喉返神經麻痹。
    食管周圍有兩根神經,支配聲帶運動,食管癌的淋巴結轉移最容易出現在這兩根神經的周圍。如果要做徹底的淋巴結清掃,有時候會對這兩根神經造成影響,導致患者術后出現聲音嘶啞。但是大多數患者聲音嘶啞的狀況會在三到六個月內恢復,沒有什么太大問題。

還有的患者會出現乳糜胸。胸腔內有一根負責回收含有脂肪顆粒的乳糜液的管道,與食管離得很近,在切除癌變的食管時,容易損傷這根管道,導致乳糜液外漏,并積存在胸膜腔內,引起乳糜胸。這種情況發生的幾率很低,一般在1%左右。

除此之外,常見的外科并發癥比如出血,以及其它一些胃腸道功能的問題(比如排空障礙)等,相比前幾種并發癥而言比較輕,也比較容易治療。

好大夫在線:食管癌復發與哪些因素有關?

李志剛大夫:與腫瘤的分期有關系,這就是為什么要強調腫瘤早發現早治療。

注:一般早期的食管癌治療效果比較好;腫瘤進展程度越晚,比如III期(IIIA期、IIIB期)以后的患者,發生遠期復發的幾率越高。

好大夫在線:通常手術后多久容易復發?

李志剛大夫:食管癌手術后,腫瘤最容易復發的時間是術后一年到兩年之間。兩年以后復發的幾率就會逐年降低,患者超過五年沒有復發,我們就認為這些患者獲得了臨床治愈。

好大夫在線:出現哪些癥狀提示可能復發了?

李志剛大夫:食管癌患者手術后,需要定期復查,通過復查可以檢測到一些潛在的轉移灶。

通常復發比較厲害的患者會有一些特殊的表現。如果頸部出現淋巴結轉移(復發),患者能夠觸摸到頸部皮下的結節或者包塊。如果復發的病灶侵犯了氣管或者周圍的一些消化道器官,患者可能會出現咳嗽、咯血、吞咽困難等癥狀。根據病灶復發的部位會產生不同的癥狀。

好大夫在線:術后多長時間需要復查復診?

李志剛大夫:食管癌術后一個比較規律的復診周期。一般是術后第一個月、第三個月、第六個月、一年,然后每年復查一次,連續復查五年以后(達到了臨床治愈)就可以適當延長復查的間隔時間。但是,我建議患者在術后十年內,每年或者每兩年都要做一次定期復查。

好大夫在線:需要復查哪些項目?

李志剛大夫:包括胸部的增強CT、腹部的增強CT、頸部的B超或CT等,這些都是比較容易復發的區域。同時,食管癌患者術后每年需要做一次上消化道內鏡的檢查,主要觀察吻合口的狀況、遠端上消化道病變的情況等。除此之外,有時候還需要檢查患者的營養情況。另外,有特殊臨床表現的患者還需要做特殊的檢查,比如患者出現了某一個區域的骨頭疼痛,就需要進行骨掃描;患者出現頭痛,就需要做頭顱的核磁共振檢查;還有一些患者出現咳嗽、胸悶、胸痛甚至咯血,就需要做一些針對肺部的檢查,預防出現肺部轉移病灶。根據患者具體的情況,可能還需要做一些其它的檢查。

好大夫在線:為防止復發,患者平時需要注意哪些問題?

李志剛大夫:對于大多數患者來說,經過正規的治療,在所有療程結束以后沒有復發跡象,一般就不需要額外治療了。目前很多腫瘤患者的治療都是過度的,這會增加患者經濟心理上的負擔。我們希望患者經過正規治療后,應該盡快恢復到正常的生活狀態,真正達到臨床治愈的效果。

好大夫在線:患者想去貴院做食管癌微創手術,應該怎樣預約?

李志剛大夫:我們有一些特殊的食管癌就醫措施,可以通過網上預約、電話預約或者門診預約轉診。對于外地的食管癌患者,我院還有一些特殊的優惠政策,比如提前預約轉診、優先住院、優先手術,以減輕家人的經濟負擔。患者來到我們醫院不用太擔心掛號、住院等帶來的麻煩,我們醫院有很完善的服務措施。

好大夫在線:評估患者能否做微創手術需要做哪些檢查?

李志剛大夫:需要做消化道內鏡檢查,評估腫瘤的狀況;如果沒有病理診斷,還需要做組織病理學活檢;同時需要做腹部增強CT、胸部增強CT、頸部的B超等;對于高齡患者,還需評估心肺功能。大概四天到天可以完成所有檢查。

好大夫在線:如果患者在當地就診過,需要帶齊哪些資料?

李志剛大夫:盡量把所有關于本疾病的診斷資料都帶過來,便于我們了解患者以前的病情,而且有的檢查可能不用重新做。

注:如果患者在當地醫院做過胃鏡,取過組織病理學活檢;請務必從當地醫院把組織切片借出來,帶到我們醫院進行組織病理學的重新診斷。

好大夫在線:如果患者適合做微創手術,一般多久能安排手術?

李志剛大夫:患者來到我們醫院以后先進行登記,然后開始做術前檢查,所有的評估結束以后就可以馬上開始手術。

好大夫在線:一般手術需要多長時間?

李志剛大夫:微創食管癌真正的手術時間一般在三個小時到四個小時之間。

好大夫在線:術后需要住院多久?

李志剛大夫:如果術后沒有什么特殊的并發癥,一般住院時間為1012天。

好大夫在線:患者需要準備多少費用?

李志剛大夫:食管癌微創手術費用在七萬元左右。

好大夫在線:最后請總結一下對食管癌患者和家屬的建議。

李志剛大夫:食管癌是一種惡性程度比較高的腫瘤,在消化道腫瘤中排名是非?壳暗,中國男性的所有致死性腫瘤里,食管癌排到第四位,這是一種非常嚴重的疾病。一旦診斷為食管癌,建議患者到正規的醫院進行治療。

食管癌微創手術是近年來興起的一種新的外科技術,微創手術能夠改善患者術后的生活質量,使患者獲得更好、更快的康復。但并不是說,傳統的開放手術已經不用了,對于一些特殊的患者,尤其是病情更復雜的患者,還需要傳統的開放手術治療。所以我們要根據每個患者的實際情況來選擇最終的治療方式。

上海市胸科醫院是國內第一家專門治療胸部疾病的?漆t院,目前開展的胸外科手術例數在全國乃至全世界都是最多的。我們有很長的食管癌治療歷史豐富的經驗,有很好的護理團隊,患者會獲得很好的治療效果。除此之外,我們醫院還建立了專門的食管外科,對于一些食管的良性疾病、惡性疾病以及少見的疑難復雜疾病等我們都有很豐富的治療經驗,并且患者對于治療后的效果也非常滿意。


出品:好大夫在線 | 策劃:王瑋 | 主持:王瑋 | 剪輯:王瑋 | 制作:王瑋 | 設計:趙丹丹

北京市公安局朝陽分局備案編號:11010502030429 京ICP證080340號 京ICP備06057344號 京衛網審[2013]第0092號 電信業務審批[2008]字第213號 互聯網藥品信息服務資格證書 (京)-非經營性-2017-0031

違法和不良信息舉報 舉報郵箱:[email protected]

好大夫在線版權所有 Copyright 2020

什么彩票平台好