食管癌術后如何康復和護理

“食管癌患者術后生活很苦,手術會導致消化道多種不良反應和癥狀。最常見的就是吻合口狹窄造成的吞咽困難,胃動力減弱、賁門切除后帶來的食欲下降、返酸、燒心,及頻繁腹瀉等。醫生應該判斷各種消化道癥狀的誘因,幫助患者改善進食狀態和營養結構!--王群

本期訪談嘉賓:王群 復旦大學附屬中山醫院胸外科主任、主任醫師

吻合口狹窄 食管癌術后主要并發癥

訪談全文

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好大夫在線:各位網友,大家好。今天我們有幸邀請到復旦大學附屬中山醫院胸外科主任王群教授,和大家分享“食管癌術后的康復和護理”。歡迎王教授。

食管癌術后康復 重點關注消化道癥狀

好大夫在線:術后,食管癌患者的康復、護理要注意什么?

王群教授:首先要強調定期復查,1—2年內每3個月復查一次。規律復查有助于醫生判斷疾病有無復發、轉移,指導患者調整生活狀況,避免和減輕各種不適癥狀。

食管癌患者的術后生活很苦,吃不好,體重明顯下降。因為手術會導致消化道出現多種不良反應。最常見的問題就是吻合口狹窄造成的吞咽困難,胃動力減弱、賁門切除后帶來的食欲下降、返酸、燒心,以及頻繁腹瀉等。

復查中,主診醫生重在判斷各種消化道癥狀的誘因,要幫助患者改善進食狀態和營養結構,避免和處理腹瀉。

此外,疼痛,尤其是肩周痛、胸痛,也很常見?梢酝ㄟ^選擇微創手術方式,加強術后鍛煉,或服用止痛藥,改善和減輕相關癥狀。

四類情況易出現吻合口狹窄

好大夫在線:吻合口狹窄多見于哪些患者?

王群教授:吻合口狹窄是食管癌術后主要的并發癥之一,會嚴重影響患者生活質量。而且它往往會反復出現。

吻合口狹窄常見于以下4種情況:第一,曾經發生過吻合口瘺,或有傷口感染的病人。第二,和手術技術有關,如縫合太緊、太密,吻合器口徑過小,手術縫合處張力過高,都會增加吻合口狹窄的發生率。第三,和患者機體狀況有關。有些人屬于疤痕體質,傷口愈合后疤痕會向外生長,影響食管黏膜的收縮和擴張功能,造成食管慢慢收攏。第四,術后患者頻繁出現反流性食管炎,長期刺激吻合口,易導致狹窄。此外,食管癌術后行放療,也可能增加狹窄幾率。

吻合口狹窄可以反復出現,也能經過重復擴張,緩解吞咽困難的癥狀。有些病人經過多次擴張,可以永久地解除吞咽困難。

好大夫在線:反復狹窄多見于哪些患者?

王群教授:多數是因為患者屬于疤痕體質。還有一些患者是因為胃排空有障礙,易返酸,從而胃酸長期刺激吻合口。

好大夫在線:哪些癥狀預示著吻合口狹窄?

王群教授:吻合口狹窄的表現和食管癌發展的癥狀相似,都表現為吞咽困難,且進行性加重。開始時,是難以下咽固體食物,逐漸發展到吃半流質也會不適,進而是只能吃流質,最后發展為食道梗阻。

但吻合口狹窄有自己的特點。由于屬于疤痕狹窄,食管細小到一定程度后,會完全失去彈性,難以下咽特定食物。比如有些吻合口狹窄的患者能夠喝粥,若貪嘴吃了一塊紅燒肉,肉就會堵在狹窄處。除非肉塊掉下去,否則連唾液都咽不下去。若過了一兩天,肉還卡在狹窄處,患者只能到醫院做緊急胃鏡,把肉塊取出來。

食道梗阻或是食管癌復發

好大夫在線:您剛才提到吻合口狹窄不斷發展,會演變為食道梗阻。這是吻合口并發癥發展的不同階段嘛?

王群教授:不完全是。食道梗阻不僅是吻合口狹窄的一個發展終點,也可能是疾病進展或復發的癥狀。

要區別究竟是疾病進展,還是單純的狹窄,方法很簡單,做一個胃鏡即可。若胃鏡下查看食管內沒有異常增生或病變,說明只是狹窄。

支架擴張 6個月內要取出

好大夫在線:如何處理吻合口狹窄?

王群教授:如果沒有嚴重影響生活質量,病人還能進食半流質,可以暫不處理。一旦影響到生活質量、營養狀況下降,可以在胃鏡下做擴張。

首先,可以選擇吻合口擴張,如傳統的探條和較新型的球囊擴張,將狹窄處撐開。但無論是哪一種,都容易再次狹窄;颊呖赡苄枰賱t兩三次,多則十多次的擴張。這對病人而言,每一次都是痛苦的經歷。

其次,可選支架擴張,其效果優于探條或球囊擴張。但支架畢竟是異物,長期置于狹窄處,可能誘發大出血;颊咴谟邢迺r間內,會因出血等并發癥死亡。幸而,新型的支架是可回收的,置入一段時間后,若患者進食狀況改善,就可以取出。

好大夫在線:一般多久取出支架?

王群教授:無論何種原因,支架置入后5—6個月內取出,是安全的。

需要放支架的多是晚期食管癌患者,預期生命在6個月左右。如果是惡性復發導致梗阻,那疾病的進展和不良結果,會猛于支架的并發癥。很可能在支架嚴重并發癥出現前,患者就已經因為疾病本身而發生意外。兩權相害取其輕。放支架可以改善患者生活質量,解決口福,同時改善營養狀況。

食管癌復發后梗阻 可做放化療

好大夫在線:若是因疾病復發導致食道梗阻,應如何處理?

王群教授:食管癌術后幾乎不會再次手術。因為食管癌手術創傷大,要切除多臟器,且復發后轉移快,再次手術的效果不理想。針對這類患者,可以采用放療為主、輔以化療的治療方式。

若病人身體狀況較差,也可以僅做對癥處理,即置入支架擴張食管,解決吃飯問題。這是較常用的手段。

支架置入后可能嘔吐

好大夫在線:為什么有些人置入支架后會嘔吐、不舒服?

王群教授:這是異物感在作祟,原因有二。第一,個人的承受能力不同。若只是輕度不適、可以忍耐,那就不管它。若癥狀較重,可以在醫生指導下用藥控制。若嘔吐不止、疼痛強烈,需要盡快取出支架。

第二,和支架的置入部位有關。置入的位置越高,異物感越強烈,就越難受。因此,吻合口位置高,支架擴張的效果就較差,患者應謹慎選擇是否置入。

食管癌手術是誘發燒心的主要原因

好大夫在線:術后,患者為什么會出現食欲下降、返酸、燒心等消化道癥狀?

王群教授:食管癌術后,大部分病人都會有或輕或重的胃酸反流,半數以上患者會頻繁出現返酸、燒心。

首先和手術范圍有關,這是造成消化道不適的主要原因。食管癌手術會切斷少量迷走神經,將胃上提替代食管。如此,胃的排空和蠕動性下降,食物難以下行。而具有抗反流作用的賁門也在手術中被切除了,無法阻止食物或胃酸上行。

其次,和體位有關,如站著沒問題,躺平后癥狀易出現。不同人在不同側臥位時,表現也不一樣。

最后,和進食后的飽脹感有關。吃得多,更易不適。

再次強調,食管癌是一個創傷非常大的手術。由于消化道癥狀會嚴重影響患者的生活質量,選擇手術時一定要慎重,必須病理明確。

四種方法減輕燒心

好大夫在線:臨床上有沒有一些具體方法,能幫助患者減少或緩解消化道癥狀?

王群教授:總體原則是保證胃中存留食物盡量少,加速其排空和蠕動,盡可能降低胃內的酸度?筛鶕闆r,選擇以下四種方法:

第一,要少量多餐。每頓少吃一些,多吃幾頓,減少胃容物和負擔。

第二,用一些促進胃排空的藥物,如嗎丁啉、西沙必利等。

第三,用一些制酸藥。我們無法控制胃酸分泌,但可以用氫氧化鋁、碳酸鈣等制酸藥物,中和胃酸,降低酸度,這能避免刺激吻合口,減少燒心痛等癥狀。

第四,注意睡眠時的體位。把頭墊高一些,或抬高上半身。此外,不同的手術術式可能引起不同程度的癥狀。要觀察自己在側臥位時,是否會出現不適。如果出現,則要避免這一姿勢。

好大夫在線:為了減少消化道癥狀,能否用其他器官替代或人工造一個賁門?

王群教授:過去有人專門研究過賁門重建,但都以失敗和嚴重并發癥告終。

對癥治療腹瀉

好大夫在線:術后為什么部分患者會頻繁腹瀉?

王群教授:多數情況是因為手術切斷了迷走神經,導致患者胃腸功能紊亂,胃泌素濃度增高所致。主要采取對癥治療,可使用一些制酸藥或止瀉藥。

食管癌術后 分3階段恢復飲食

好大夫在線:術后飲食對于食管癌康復具有什么樣的意義?

王群教授:食管癌的病灶在食管上,而手術主要并發癥和不良反應也多和消化道有關。這些都會影響患者的飲食。因此,患者的術后飲食要格外講究,復查時也要多和醫生溝通這方面信息。

好大夫在線:術后多久能進食?

王群教授:一般,食管癌術后的5—7天內,患者需要禁食,可通過鼻飼腸內營養維持身體機能。

5—7天后,做一個影像學檢查。若服用造影劑后,沒有發現造影劑外滲;胸透表明胃蠕動理想,沒有擴張,胃排空無障礙;且患者沒有發燒、胸悶氣急等不適,就可以自己進食了。但此時僅能吃流質。

到第9天左右,若患者沒有進食不適,可以改為半流質飲食。此時建議其吃軟一些的食物,以面條、粥為主,不吃帶刺或骨頭的食物。半流質飲食持續到1個月時,多數患者可以恢復正常飲食。

要提醒的是,術后有2%—4%的患者會出現胃動力障礙。此時胸透顯示,患者胃蠕動不理想,胃排空有障礙。更有1%—2%的患者可能發生胃癱。這些人需要持續禁食,直到胃動力改善或恢復為止。期間,可用鼻飼腸內營養代替正常進食。若胃功能長期不恢復,還可做腸道減壓。

好大夫在線:術后飲食量要減少嗎?如每餐只吃術前的一半?

王群教授:患者恢復半流質飲食的前兩天,每餐最好只吃術前的一半。半流質飲食3—4天后,多數人可以恢復正常飲食量。但要防止過飽,避免加重胃的負擔、誘發返酸。

調整飲食結構無助于預防食管狹窄

好大夫在線:調整飲食結構,如多吃饅頭、面包,對預防吻合口狹窄等并發癥,有幫助嗎?

王群教授:沒有臨床數據能證明,改變飲食結構可以預防狹窄。我在學醫期間,老師也曾說過,饅頭和面包的體積較大,遇水能融開,術后多吃這類食物能預防吻合口狹窄;吃稀飯、面條則可能增加狹窄幾率。但這僅僅是經驗之談,不能要求患者都照做。

食管癌患者慎吃蘑菇糯米

好大夫在線:術后有飲食禁忌嗎?

王群教授:醫學是一個講究證據的科學。老百姓常說,雞、雞蛋、海鮮是“發物”,食管癌患者要少吃。但這缺乏佐證?傮w上,我們建議患者應該均衡、合理飲食,什么都吃,吃得綠色、健康。

但對已經出現吻合口狹窄的患者,有些食物是不能吃的。如難以嚼爛的肉塊,蘑菇香菇等遇水會膨脹的食物,黏性大的糯米,以及纖維含量高、容易糾纏成團的蔬菜。這些食物不易下咽,容易造成吻合口狹窄后的急性梗阻。

好大夫在線:調味方式和飲食習慣是否要改變?

王群教授:是的。第一,食管癌患者應禁食辛辣,避免刺激食管,尤其是吻合口,影響術后康復。

第二,應細嚼慢咽,不吃太熱太燙的食物。在半流質和剛恢復正常飲食期間,不吃過硬的食物。

好大夫在線:上肢酸痛是手術后的常見反應嗎?

王群教授:多數時候上肢酸痛和手術有關。但由于食管癌患者多是老年人,可能伴有老年性肩周炎等疾病,也會導致上肢酸痛。這兩種情況很難區分。

好大夫在線:上肢酸痛可以通過運動改善嗎?

王群教授:我們現在都強調,術后應盡早要求患者開始手術側的上肢鍛煉。因為術后上肢長期不活動,或活動量小,可能導致手術側的肩背粘連,造成日后的上肢活動受限,也可能誘發疼痛。

運動的形式很簡單,以上舉為主。如用手術側的上肢扶墻,然后逐漸向上摸高;蛴檬中g側的上肢做梳頭動作。

好大夫在線:一般推薦患者從何時開始鍛煉?

王群教授:能下床活動時,就要開始上肢鍛煉了。若臥床時間長,那要及早開始在床上運動。如手術側上肢的梳頭動作,躺在病床上就能做。

好大夫在線:術后口腔衛生是重要的護理內容之一嗎?

王群教授:相對來說,手術前更強調口腔衛生。因為口腔不潔、有牙周疾病等,會增加術后肺部、呼吸道感染的幾率。但術后的話,目前沒有相關研究。

好大夫在線:請介紹一下您的出診時間。

王群教授:周一、五上午是我的特需門診。有時因工作需要,我會取消周五上午的門診;颊呔驮\前,可以先和醫院聯系,了解具體出診情況。

好大夫在線:再次感謝王教授。

患者咨詢

  • 82歲食管癌 能否手術

    患者自述:82歲,病理顯示食管27cm-32cm處高分化鱗癌,賁門部分腺體輕度非典型增生,賁門高級別上皮內瘤變。能手術嗎?


    王群教授建議:80歲以上,原則上不考慮手術,但并非絕對禁忌。請帶好詳細材料至我院就診。
  • 食管平滑肌瘤能否做微創手術

    患者自述:先感覺吞咽異樣,后被診斷為食管癌,未轉移。19年前曾切除2/3的胃。目前血象不好,白細胞很低。這種情況能否做微創手術?


    王群教授建議:胃大部切除術后的食管癌再次手術,手術復雜,創傷大,要結合病人具體情況。

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