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李 媛主任醫師

北京朝陽醫院生殖中心

北京朝陽醫院生殖中心主任,博士生導師。從1994年開始生殖醫學領域的工作,擅長各種不孕癥,如輸卵管性、內分泌性、多囊卵巢綜合征性不孕的診斷和治療,尤其擅長包括試管嬰兒、人工受精等在內的多種不孕癥治療技術,近20年來經手治療的不孕患者上萬例。

  • 01

    輸卵管阻塞為什么會不孕

  • 02

    了解病史、積極試孕后再查輸卵管

  • 03

    輸卵管阻塞只有兩條路 手術或試管嬰兒

  • 04

    影響試管嬰兒成功率的因素有哪些

  • 05

    輸卵管阻塞做試管嬰兒前要做的準備

1輸卵管阻塞為什么會不孕

40~60%的女性不孕癥患者是因為輸卵管有問題,比如輸卵管梗阻、粘連或者積水等等。很多患者認為輸卵管不通,給通一下不就好了?也有急切想懷孕的患者問能不能直接做試管嬰兒?到底是手術疏通還是直接做試管嬰兒呢?今天我們有幸邀請到北京朝陽醫院生殖中心的李媛主任和大家聊一聊《輸卵管阻塞何時需要做試管嬰兒》。

● 牛郎(精)織女(卵)鵲橋(輸卵管)會

有患者問為什么輸卵管阻塞了會造成不孕?我們知道女性想要懷孕必須具備四大要素:精子、卵子、輸卵管、子宮。精子和卵子的作用自不必說,但你也許不知道精子和卵子見面的地點就是——輸卵管。輸卵管就好比精子和卵子相會的鵲橋,如果輸卵管堵了,也就意味著牛郎(精子)和織女(卵子)無法見面,也就永遠不可能形成胚胎,從而導致不孕。(圖1)

圖1

因輸卵管阻塞引起不孕而選擇做試管嬰兒的比例,占試管嬰兒總數的60~80%?梢哉f試管嬰兒其實是為輸卵管阻塞患者設計的一項技術。

● X光造影診斷輸卵管阻塞準確率達80%~90%

那么如何來診斷輸卵管阻塞?首先就是X光下的輸卵管造影技術。輸卵管X光造影技術,就是向患者宮腔內注入一些造影劑,這些造影劑在X光下能夠顯影(圖2)。

圖2

輸卵管X光造影診斷輸卵管阻塞的準確率在80%~90%左右,基本可以判斷輸卵管適不適合懷孕。但輸卵管X光造影的局限是對于輸卵管是否有粘連,輸卵管功能等情況不能準確判斷。如果想非常準確地判斷輸卵管的情況,可以通過腹腔鏡手術的方式。但既然是手術就有一定的風險,不到萬不得已我們不太推薦患者做手術。所以如果造影檢查后不能明確輸卵管是否阻塞,那么可以讓患者先嘗試一下自然懷孕,結合病史醫生可以進一步判斷輸卵管的功能。

2了解病史、積極試孕后再查輸卵管

在醫生判斷是否為輸卵管阻塞時,并不是一上來就要做輸卵管造影檢查,而是要在詳細詢問病史后,如需進一步核實時才會推薦使用。那么哪些病史是可能影響到輸卵管的呢?①流產史:不管是人流、藥流還是自然流產都是輸卵管阻塞的隱患,因為流產的胚胎是一個良好的細菌培養劑,造成輸卵管的炎癥、積水、梗阻,最終造成不孕,所以建議大家不要無謂做這些流產手術。②盆腔炎癥性疾病、盆腔手術史:慢性闌尾炎、慢性盆腔炎、子宮內膜異位癥或盆腔外科手術造成的炎癥狀態,都可能造成粘連,導致輸卵管閉塞梗阻。③結核史:結核病在較發達地區已經滅絕,但近兩年在一些欠發達地區有抬頭趨勢。大家不要以為結核病只發生在肺部,其實它是一種通過血液和淋巴播散的疾病,特別容易影響到整個盆腔,造成輸卵管結核和梗阻,所以某些地區也要積極排查該病?傊,在醫生的問診中,如果得知有這些因素存在,便會積極建議患者檢查輸卵管。

其次,醫生不推薦急于做檢查,而是要給患者一個自己試孕的時間。年輕的患者一般試孕一年以上,年齡偏大的患者試孕半年左右。如果在這個時間段內未能自然受孕,可以先檢查輸卵管,不要耽誤年齡較大患者的懷孕時機。

● 輸卵管造影檢查沒有損傷 不影響懷孕

很多患者擔心輸卵管造影檢查會不會損傷子宮,這個擔心是不必要的。造影劑注入宮腔時,沖刷作用可能會損傷一點子宮內膜,但我們也知道子宮內膜每個月都會自行脫落形成月經,所以這一點兒損傷對人體是沒有任何影響的。另外,還有患者擔心X光會影響下一步的懷孕,的確,一次X光下的輸卵管造影后,患者最好需要休養3個月再試孕,F在還有一些新的輸卵管造影技術,是采用四維超聲立體成像的新技術,我們醫院采用的就是這種造影技術。大家知道超聲的輻射量是很小的,孕期產檢時孕婦都要做該檢查,可想它的安全性。所以患者只有在做檢查的當月不要試孕,第二個月就可以嘗試了。而且現在所用的超聲下造影劑本身是一些微;牡鞍踪|,蛋白質是人體的組成部分,所以也沒有什么毒副作用。

3輸卵管阻塞只有兩條路 手術或試管嬰兒

● 輸卵管阻塞有幾種類型

輸卵管阻塞有幾種類型:①近端梗阻。我們知道輸卵管連接子宮和卵巢,跟子宮連著的那個地方堵了,我們叫做近端梗阻。②遠端梗阻。輸卵管跟卵巢相連的那一端堵了叫遠端梗阻。③輸卵管通而不暢,是指輸卵管周圍可能有一些粘連,但是沒有完全閉塞,尚存一些功能。碰到輸卵管通而不暢的患者,我們一般建議先試孕3~6個月。如果輸卵管確實無法完成自己的職責,我們再考慮下一步治療。

輸卵管阻塞無法藥物治療

首先要明確藥物對輸卵管阻塞是沒有治療效果的。因為輸卵管無論粘連還是梗阻,都是以前的疾病或手術遺留下來的纖維組織(類似于我們皮膚損傷后留下的疤痕)形成的。咱們知道如果臉上有道疤很難看,抹藥或吃藥是無法將其去除的,輸卵管阻塞也是這個道理。

輸卵管阻塞治療只有兩條路 手術或試管嬰兒

輸卵管阻塞的主要治療方式有兩種——手術和試管嬰兒。手術方式又分為常規手術和腹腔鏡手術,它們的原理都是相同的,即將粘連的疤痕切除以恢復輸卵管的暢通。手術的局限性在于,可能在手術區域長出新的疤痕再次造成粘連。手術的效果主要看患者的恢復情況,只要新疤痕沒有太多影響到輸卵管功能,可使精子和卵子見面,那么手術就是成功的。術后我們不能反復手術檢查看輸卵管恢復得怎么樣,而是建議患者術后試孕半年或一年,如果仍然沒有懷孕,那么考慮手術失敗,需要考慮試管嬰兒助孕了。當然,如果經過醫生評估輸卵管通暢程度較差,或者輸卵管周圍粘連本身就是由于手術造成的,或者患者由于考慮到手術本身可能的風險不愿意采取手術治療,也可以直接試管嬰兒技術治療。

年輕、排卵正常、精液正?蓢L試手術

為了提高手術的成功率,哪些人群適合手術治療呢?一般我們認為患者夫婦雙方要滿足以下3個條件可以嘗試手術治療:①女方年齡<35歲,因為術后需要試孕半年到一年,而35歲以上的女性生育能力呈直線下降,卵巢功能在退化。對于這類患者時間就是生命,我們沒有時間去反復嘗試;②需要女方排卵正常。如果患者本身排卵不正常,患者又要走上促排卵的道路,對患者也是一種煎熬;③需要男方精液正常。如果男方本身患有弱精癥、少精癥或畸形精子癥,那么直接選擇試管嬰兒才是明智之選。


4影響試管嬰兒成功率的因素有哪些

● 正常自然受孕幾率為30%~40% 試管嬰兒可達到50%~60%

很多患者都很關心試管嬰兒成功率的問題。隨著臨床技術的進步,實驗室條件的改善,試管嬰兒的成功率已經達到了50%~60%。有些患者對這個數據還是不滿意,為什么不是100%或99%呢?我們要知道正常年輕夫妻也不是想懷就能懷的,每個月的懷孕幾率也只有30%~40%,可見試管嬰兒的技術已經有所超越。一般經過兩次胚胎移植,大多數患者都可以受孕成功。如果經過兩次移植仍然沒有成功,我們就要繼續尋找影響受孕的因素,糾正這些因素后,絕大部分患者都可以如愿以償。

影響試管嬰兒成功率的因素

到底有哪些因素可能影響到試管嬰兒的成功率?

1、醫生技術水平有經驗的醫生會能夠很好的掌握患者在做治療中的每一個環節,根據患者的情況及時給予適當調整。

2、女性卵巢功能情況①能得到充足的卵但不能過量:試管嬰兒促排卵的環節中,促排卵的數量越多試管嬰兒的成功率越高。但這個數量要在控制在15~20個為最佳,超過20個不但會降低卵子的質量,還可能引起卵巢過度刺激綜合征。②卵巢功能不可逆:年齡越大卵巢功能越差,試管嬰兒的成功率也會隨之降低。很多患者會詢問是否有辦法改善卵巢功能,這個是辦不到的。因為卵巢功能的衰退是人類自然老化的過程,誰也沒有辦法返老還童,所以醫生只能根據患者自身的條件盡量獲得相對較好的卵子。③卵子質量不好,容易出現胎停孕:卵子質量不好常出現卵子染色體異常;颊邥f我的染色體沒問題,為什么卵子的染色體會有問題呢?那是因為在生成卵子的過程中,女性的染色體要一分為二,那么在分裂過程中年齡越大越容易發生錯誤。染色體有問題的卵子受精后就容易出現胎停孕的現象,這是自然淘汰的過程。

3、男性精子質量:男性因工作壓力、不良生活習慣、患有慢性疾病等因素都會造成精子質量的下降。卵子和精子最終影響的還是胚胎的質量,如果胚胎質量合格,那么下一步我們還要考慮子宮內膜的環境。

4、子宮內膜的環境:胚胎好比種子,子宮內膜就是種子生長發育的土壤。再好的種子長在水泥地上長也不出莊稼來,所以在進入試管嬰兒前我們會對子宮內膜做出評估。


5輸卵管阻塞做試管嬰兒前要做的準備

● 輸卵管積水患者做試管嬰兒前必須手術治療

     對于有輸卵管阻塞的患者,即使已經決定做試管嬰兒了,也不能對所有的輸卵管問題都放任不管了。特別是對于伴有輸卵管積水的患者,做試管嬰兒之前必須先手術治療。為什么呢?首先,因為積水都是由炎癥引起的,而輸卵管又與宮腔相通,一旦積水進入宮腔就會將大量的炎性物質帶入其中,這些炎性物質會影響到胚胎的著床。不僅如此,積水進入宮腔還可能將胚胎沖走。

所以對于有輸卵管積水的患者,在做試管嬰兒前醫生會建議其將輸卵管結扎或者切除。因為輸卵管和卵巢的血液供應來自同一條動脈,回流也是同一條靜脈。手術中醫生會小心地將血管分離好,盡量不去破壞卵巢的血液供應,盡量不影響其功能。但是我們知道每個人的血管走形分布情況不同,醫生也無法保證每一次手術都不會影響到卵巢功能。所以在輸卵管手術后要把握好時機,盡快進入試管嬰兒周期。

● 排除所有影響因素 爭取一次成功

    那么下面的問題就是如何將前面提到的影響試管嬰兒成功率的因素都排除掉。我們會對男女雙方進行身體狀況和生殖功能的評估,有問題解決問題,再進入試管嬰兒周期,爭取一次成功。下面我們簡單介紹一下如何進行評估。

1、卵巢功能檢測:卵巢功能檢測一般包括這樣幾種:①激素六項檢查:月經來潮后的第2~4天早上空腹抽血檢查。目的是檢測促卵泡生成素(FSH)、促黃體生成素(LH)、雌二醇 (E2)、孕酮(P)、睪酮(T)、催乳素(PRL)6項指標,來了解女性內分泌功能;②竇卵泡計數:通過超聲觀察基礎竇卵泡(竇卵泡是在成熟卵泡出現之前的形態,正常女性每個月能出現6~10個竇卵泡)數目以評估卵巢功能;③抗繆勒氏管激素(AMH)檢測:AMH是一種由卵巢小濾泡的顆粒層細胞所分泌的荷爾蒙,胎兒時期的女寶寶從9個月起便開始制造AMH,卵巢內的小濾泡數量越多,AMH的濃度便越高;反之,當卵泡隨著年齡及各種因素逐漸消耗,AMH濃度也會隨之降低。結合這幾項檢查結果,對患者的卵巢功能情況,醫生就心中有數了

2、精子檢查:在生育方面我們不能忽視男性因素,不要等到發現培育出來的胚胎質量不好,才回頭檢查男方。精子檢查一般至少要查兩次,如果不正常,或者說兩次差別較大,才會再查第三次。檢查內容包括:染色體檢查,精漿生化檢查,精子受精能力等。還要注意男方有沒有其他影響胚胎質量的情況,如雙側精索靜脈曲張,生活方式非常不健康,過度肥胖,有糖尿病、高血壓病史,這些可能影響到胚胎質量。所以我們建議這些男士先進行調整治療,再進行試管嬰兒;加兄囟壬偃蹙Y的患者治療起來比較困難,但因為一個卵子只要一個精子就夠了,所以患者經過一定的治療,只要有健康精子出現,我們就可以進入試管嬰兒的周期。

3、子宮內膜的評價:①B超檢查:有一定提示作用但有時間限制,最好在臨近排卵的時候做檢查,此時對子宮內膜的厚度、形態的判斷比較準確。②宮腔鏡檢查:宮腔鏡是評估子宮內膜的最佳工具,且更為準確。宮腔鏡檢查可以在內窺鏡下直觀看到宮腔里面的情況,如息肉、粘連、炎癥、出血點等等。宮腔病變有時治療起來相對比較困難,如粘連尤其是較重的粘連,在分離后可能還會反復。粘連往往都是以前的手術操作,尤其是人流刮宮造成的。宮腔鏡還可以發現炎癥,口服的抗生素很難到達宮腔,藥物到不了作用部位就很難有治療效果。所以,提醒大家要愛惜子宮,更要注意避免炎癥感染。

● 做試管嬰兒的女性年齡要在45歲以下

前面我們多次提到了卵巢功能與年齡之間的關系,要知道女性從一出生卵巢中的卵泡數量就被決定了。從青春期第一次月經開始,每一次月經都會動員出一部分的卵泡,其中只有一個成熟,其他被動員起來的卵泡會隨之凋零。所以不是每個月只用到一個卵泡,而是有十幾甚至幾十個卵泡在消耗。隨著年齡的增長,卵泡的數量也越來越少,質量越來越差,卵巢功能下降是無法挽回的,F在仍有很多臨近絕經期的女性想要通過試管嬰兒來懷孕,而我們國內的共識是女性的年齡要控制在45歲以下才可嘗試。45歲以上女性能夠得到健康寶寶的幾率只有1%,所以從患者的經濟、身體和成功率多方面考慮,我們都不建議45歲以上的女性再嘗試試管嬰兒助孕。

● 到衛生部網站上能查到的醫療機構就診

我國對于能夠實施試管嬰兒技術的醫療機構是有資質要求的,每個省都有醫療機構獲得衛生部認可的試管嬰兒資質,在衛生部官方網站上可以查到。建議患者考察一下將要就診的醫院服務水平、成功率、患者口碑怎么樣,這樣您能夠得到更好的醫療服務。

李媛主任門診時間

專家門診:周一、周三上午,北京市朝陽區東大橋北京朝陽醫院本部門診樓601診室;

特需門診:周二下午,北京市朝陽區東大橋北京朝陽醫院本部門診樓9層特需部(需預約,預約電話010-85231481)。


出品:好大夫在線 | 策劃:許詩琳 | 制作:許詩琳 | 設計:李 喆 | 前端:王慧丹 |

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