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孫浩林副主任醫師

北京大學第一醫院 骨科

畢業于北京大學醫學部,獲醫學博士學位,丹麥奧胡斯大學附屬醫院骨科訪問學者,F為北京大學第一醫院骨科副主任醫師;并擔任中國醫師協會骨科醫師分會青年委員會委員;中國康復醫學會脊柱脊髓專業委員會基礎學組委員;中國醫師協會骨科醫師分會再生醫學組委員;中國民族衛生協會骨科專家委員會委員;《中國醫藥雜志》特約編委。擅長:頸腰椎疾病的微創手術治療;脊柱側彎畸形、脊柱后凸畸形的矯形治療;骨質疏松癥的系統化診療。

  • 01

    27歲腰突患者:我能做椎間孔鏡手術嗎?

  • 02

    椎間孔鏡手術到底是怎么治好腰椎病的?

  • 03

    椎間孔鏡手術治腰突,有什么風險?

  • 04

    腰椎間盤突出手術后,為啥還會腰疼腿麻?

  • 05

    做完腰突微創手術,就能 “一勞永逸”嗎?

127歲腰突患者:我能做椎間孔鏡手術嗎?

患者咨詢案例分析:

首先我們先來看一個患者咨詢的案例,這個患者是一個27歲的男性,腰椎間盤突出;颊哂X得腰部疼痛,右邊的臀部像撕裂一樣疼痛、麻木、連帶著右腿也疼,而且整個右腿直到腳的無名指、小拇指都有麻木感,睡覺的時候不能右側臥,坐的話也不能超過15分鐘。做了核磁顯示是腰5骶1髓核部分向后突出,雙側神經受到壓迫。

這是一個典型的腰椎間盤突出癥的腰疼伴有坐骨神經疼的表現,大小便的時候患者也感到非常疼,小便還有失禁,這是腰椎間盤突出癥很嚴重的并發癥——馬尾綜合征的表現,綜合來說這是一個急性起病的年輕患者,而且是比較嚴重的腰椎間盤突出癥。

案例中的患者到底適不適合做微創手術呢?由于并沒有面對面地做檢查,根據他的病史敘述和影像學檢查結果判斷,我認為這個患者還是可以做微創手術的。

Q:如果必須做手術,手術方式有哪些?

腰間盤突出患者如果必須要做手術的話,手術方式有幾種選擇,第一種是傳統的椎板開窗椎間盤切除手術;第二種是微創的內鏡手術(包括椎間孔鏡手術);第三種是椎間盤切除的同時做融合固定的手術,也就是通常說的開放的融合手術。

Q:哪些患者適合做椎間孔鏡手術?

首先我們要明確什么程度的腰椎間盤突出癥患者需要做手術,第一,保守治療沒有效果,或者保守治療有效但是反復發作的(一年之內發作兩到三次);第二,患者腰椎間盤突出癥發作的時候疼痛非常劇烈,甚至必須保持某個姿勢才能減輕疼痛(也就是醫學上所說的強迫體位);再有就是出現下肢無力、大小便異常,或者合并腰椎管狹窄的患者,都需要手術治療。

這些需要手術治療的患者,很大一部分都是只有一節椎間盤突出,這類患者可以選擇微創的椎間孔鏡手術來治療。

開放的融合手術需要摘除掉整個病變的椎間盤,為了防止腰椎變得不穩定,可能還會用“釘子”把剩余的腰椎固定住,這樣雖然把“病根”去除得非常徹底,但這是以犧牲脊柱的靈活性為代價的,術后鄰近節段的椎間盤會更容易發生退變,時間長了,用來固定的“釘子”也有可能失去作用。所以對于腰部還要使用很長時間的年輕患者來說,椎間孔鏡手術是比較有優勢的;對于一些身體狀況很差的老年患者,比如合并一些內科疾。ㄐ呐K疾病、腦血管疾病等)的患者,不能耐受“大手術”,也可以選擇微創手術。

Q:不適合做微創手術的腰突患者,就必須選擇開刀了嗎?

不適合做這種微創手術的腰椎間盤突出癥患者,也并不一定都需要做開放的融合手術,F在腰椎間盤突出癥的手術選擇還是比較多的,有微創射頻消融法、臭氧治療法、椎間盤內注射膠原酶法,或者椎間盤內注射髓核溶解的藥物等方法。此外還有微創的融合固定手術,雖然手術原理和傳統的開放手術類似,但還是創口比較小,恢復比較快的。

Q:微創手術就一定比傳統融合手術好嗎?二者各有哪些優缺點?

這個需要依據患者的具體情況而定。

微創手術的特點就是創傷比較小,手術切口只有不到1公分,對人體的正常結構破壞比較少,所以患者術后恢復會比較快,一般術后四到六小時就能下地,在北大醫院通常第二天就能出院,這是開放手術不能比的一些優勢。

但并不是所有的腰椎間盤突出癥患者都適合做微創手術。比如說我這周做的一臺手術,患者的椎間盤突出到了椎管里,突出的部分包繞在神經邊上,跟神經粘連得非常嚴重,即使是做開放手術,也需要醫生非常精細地操作才能避免神經損傷,這種情況就不適合做微創手術。

通過以上的案例我們可以看出,微創手術和傳統的融合手術實際上是有各自的適應證的,并不是哪個手術就一定比另一個手術要好,醫生會根據患者的實際情況來選擇最適合的治療方案。


2椎間孔鏡手術到底是怎么治好腰椎病的?

Q:椎間孔鏡手術是怎么治療腰椎病的?

醫生會在患者腰部的側方切一個不到1公分的口,通過這個切口把一個直徑0.7公分的套管伸到椎間盤的位置;再把手術器械通過這個套管穿進去,包括抓鉗、射頻消融的刀頭等,這些特殊的器械可以把突出的椎間盤切除,讓它不再壓到神經;此外,椎間孔鏡套管的頭上有個兩個小燈泡和攝像頭,可以把要做手術的各個角落照得一清二楚,并顯示在電腦屏幕上,整個手術醫生都是看著這個屏幕操作的。

Q:手術的成功率高嗎?

如果患者的病情適合做微創手術,主刀醫生手術操作經驗比較豐富,手術的成功率還是比較高的。

Q:椎間孔鏡手術能徹底治好腰椎間盤突出嗎?

手術只是幫患者解決腰椎間盤突出的癥狀,不能說徹底治好。我一直跟我的患者說,得了腰椎間盤突出,無論手術還是不手術,一定要把自己當成一個腰椎病患者來看待。即使做完手術,不適癥狀完全消失了,你也是腰椎間盤再突出的好發人群。

Q:椎間孔鏡手術是局麻還是全麻?患者在手術中會覺得痛嗎?

椎間孔鏡手術是不能做全麻的。因為醫生在神經邊上做手術操作的時候需要患者的配合(比如動動腳趾),如果做全身麻醉,患者是無法配合的。

在北大醫院做椎間孔鏡手術,麻醉一般有兩種選擇,一種是做低濃度的腰麻,第二種是局麻。

低濃度的腰麻可以做到感覺和運動的分離,也就是說患者的下肢是不會感覺到疼痛的,但是可以動,在手術當中也能配合醫生的操作。術后四到六個小時能下地。

如果做局部麻醉,在手術過程當中,患者的痛感比腰麻要強烈一些,但這種痛感也是病人能夠完全耐受的。而且局麻能夠避免腰麻的一些風險,術后恢復會更快,有的患者術后一到兩個小時就能下地。

Q:手術需要多長時間?患者需要住院多久?

手術時間取決于椎間盤突出的大小、部位還有是否合并鈣化,是否伴有椎管狹窄。如果腰椎間盤突出發病時間比較短,突出的腰椎間盤還沒有鈣化、變硬,這類患者的手術需要一小時左右;對于一些已經合并鈣化或者椎管狹窄的患者,手術時間會稍長一些,需要兩小時左右;颊叩淖≡簳r間很短,一般術后一到兩天即可出院。

Q:手術切口有多?愈合后傷口有多大?

手術切口一般不會超過1公分,因為椎間孔鏡套管只有0.7公分的直徑,切口能讓椎間孔鏡伸進去就可以。愈合以后的傷口還會萎縮,可能會到0.7甚至0.5公分。

Q:術后傷口疼不疼,疼多久?

術后早期傷口會有一些疼痛的感覺,但是一般不會超過一周。切口一般10天左右就能夠完全愈合,兩周以后患者就能正常洗澡、碰水了。

Q:椎間孔鏡手術出血多不多?需要輸血嗎?

椎間孔鏡手術出血不是很多,一般在5~10 ml;有些患者由于椎間盤突出比較大,在椎管內擠壓神經和血管的時間比較長,血管充血比較嚴重,把突出的椎間盤切掉以后,椎管內可能會滲血,但即使是這種情況,出血一般也不會超過20~30 ml。因為椎間孔鏡手術對軟組織的損傷比傳統手術要小很多,所以出血量也比傳統的手術出血量少。一般不需要輸血。

Q:椎間孔鏡切口這么小,是不是沒有傳統手術好操作?能把突出的部分切除干凈嗎?

醫生做微創手術前,一定是以傳統開放手術的操作手法為基礎的。在椎間孔鏡下操作,手術視野會被放大很多,所以醫生的操作會更加精細,對韌帶結構的辨認、神經的減壓松解能夠做得更好,也可以把突出部分的椎間盤切除干凈。

3椎間孔鏡手術治腰突,有什么風險?

Q:椎間孔鏡手術風險大嗎?

任何手術都有一定的風險,椎間孔鏡手術雖然是一個微創手術,也有損傷血管和神經的風險。

但是,首先手術是在鏡下操作的,醫生對神經結構的觀察會比傳統手術更清晰;另一方面,醫生都是非常有經驗的,會盡量避免損傷。所以椎間孔鏡手術對于血管和神經的損傷不會超過開放手術,甚至比開放手術更低一些。

Q:椎間孔鏡術后還會出現哪些并發癥?

除了血管或者神經損傷,術后并發癥還有低顱壓性的頭痛、傷口的水腫等,但是隨著醫療技術的提高,醫生經驗的豐富,這種并發癥的發生率都已經降到非常低。

Q:手術要切除掉椎間盤突出的部分,會影響患者的運動功能嗎?

如果把椎間盤分成十份的話,突出的部分可能也就占一份,切掉突出的部分對患者的運動功能沒有太大的影響,也不會引起腰椎的不穩定。但不建議患者術后做很劇烈的活動或者彎腰搬東西的動作,因為這樣的動作每做一次,都會加重患者椎間盤再突出的風險。

4腰椎間盤突出手術后,為啥還會腰疼腿麻?

Q:手術成功是指術后就不再腰疼腿麻嗎?

手術的成功實際上是指醫生切除了突出的椎間盤,使受壓迫的神經得到松解,但癥狀的緩解是需要一個過程的。

下肢的疼痛最容易緩解,很多病人做完手術以后腿馬上就不疼了;麻木緩解起來相對要比疼痛慢一些,如果術前有下肢無力的癥狀,緩解得會更慢。腰疼有時候需要一段時間才能夠完全緩解,這是因為腰疼的原因通常有多種:除了腰椎間盤突出癥可以引起腰疼,有些患者還伴隨著腰背部的肌肉勞損、肌筋膜炎帶來的腰疼,有的患者手術穿刺部位在術后也會出現腰疼。

Q:在網上看到有一些患者說術后還是感覺到疼,這是怎么回事,是手術失敗了嗎?

其實這種情況比較常見,需要根據每個患者的情況來具體分析。

情況一:做完手術還是感覺腰疼,疼痛并沒有緩解

這種情況確實比較多,這是因為很多患者在患有腰椎間盤突出癥的同時還伴有腰肌勞損,手術切除了突出的椎間盤,但肌肉上的疼痛有時不能夠很快緩解,需要再做一些物理治療,比如貼膏藥、做理療熱敷等。有的患者穿刺部位的傷口也會有一些疼痛,需要一周左右的時間慢慢消退。

情況二:術后感覺疼痛消失了,過了3~5天又開始疼,而且比術前還痛

手術解除了突出的椎間盤對神經的壓迫后,有時候神經會有一些反應性的水腫,這種水腫通常會在術后3~5天的時候出現,這就是患者感覺比手術前還痛的原因。這時建議患者盡量臥床休息,減少活動,甚至用一些消炎止疼藥和神經脫水的藥物觀察一段時間,多數患者經過7~10天后疼痛就會消失。如果還是持續疼痛,患者就需要到醫院來做進一步的檢查。

情況三:術后不僅腰腿部疼痛,身體其他部位也會出現疼痛

理論上來說微創的腰椎間盤突出手術是不會引起身體其它部位疼痛的,但有些患者會有一些心理作用。之前有一個患者在術后一周跟我說:“我怎么每天都感覺到身體發冷?是不是手術引起的?”結果這位患者吃了幾天感冒藥就好了。做完一個手術出現了身體的不適,自然而然會想到是不是跟手術有關系,這是人之常情,但一般情況下,腰椎的微創手術是不會引起身體其它部位的不適的。

Q:手術后出現麻木感是怎么回事,是手術失敗了嗎?

這個是手術后一個非常常見的問題,不是手術失敗。

這得先從腰椎間盤突出癥為什么會引起下肢的疼痛和麻木講起。突出的椎間盤會壓迫到兩種神經纖維,一種是沒有髓鞘的細纖維,這種纖維是支配疼痛感覺的;還有一種是有髓鞘的粗纖維,這種神經纖維是支配麻木感覺的。

很多患者術前因為有劇烈的疼痛,所以感覺不出麻木來。術后細纖維的壓迫被去除了,疼痛感覺很快就消失了,但粗纖維的外面有髓鞘,髓鞘損傷需要很長的時間來恢復,所以這時患者就會感覺到麻木。如果患者一直感覺麻木,醫生會根據情況使用一些營養神經的藥物,促進髓鞘的再生。一般在術后一到三個月,最長不會超過六個月,患者的這種麻木感就會慢慢消失。


5做完腰突微創手術,就能 “一勞永逸”嗎?

Q:椎間孔鏡術后,腰脫還會復發嗎?

椎間孔鏡手術只是把突出的椎間盤去除,90%~95%的正常椎間盤還是在原來的位置,也就還會有復發的風險。椎間孔鏡手術的復發率和傳統開放手術基本相當,一般是5%左右。如果術后患者比較注意,盡量避免做彎腰搬重物的動作,避免久坐、穿高跟鞋和做劇烈運動,還是能降低復發的概率的。

Q:如果復發是否還需要二次手術?

如果只是輕度的疼痛或者麻木,經過一定的保守治療可以好轉,就不用做二次手術;如果患者的疼痛比較劇烈或者疼痛持續的時間比較長,即使經過保守治療后癥狀也不能完全緩解,還是可以選擇做二次手術。如剛才所說,復發的幾率大概在5%左右,二次手術的概率比這個幾率還要低一些。

那么二次手術能不能還做微創呢?這是由患者第一次手術后的瘢痕大小、椎間盤再突出的位置、以及突出的大小決定的,這需要?漆t生進行系統的評估。

Q:椎間孔鏡術后還需要配合吃藥或其他輔助治療嗎?

術后醫生一般會建議患者佩戴一個月左右的腰圍,起到穩定腰椎的作用。也會用一些藥物輔助治療,術后早期可以吃一些消炎止疼藥、松馳肌肉的藥物來緩解腰背部的疼痛,還可以用一些營養神經的藥物來緩解下肢的麻木感覺。

Q:術后多久能夠上班?

術后多久能上班是由患者的恢復情況決定的,有患者術后半個月就回去上班了,有人則需要休息一到兩個月,從醫生的角度來說,患者休息的時間越長,恢復得就越好,以后再突出的幾率也會低一些。大多數人靜養4~6周就可以逐漸恢復日常的活動強度。

Q:術后多久能運動?

術后一個月,患者就可以做一些腰背部的肌肉鍛煉,比如小燕飛,游泳等,等患者徹底恢復后甚至可以做慢跑這樣的運動,但像打籃球這種劇烈的對抗運動還是建議不要做。

Q:微創手術的費用是否比傳統手術要高?

因為椎間孔鏡手術采用的是局部的麻醉,手術過程中也沒有用到內固定的器械,所以它的費用可能比傳統手術還要低一些,手術涉及到的費用醫保都是可以報銷的。

出診信息和地點

門診信息:每周一上午和周三全天;

門診地點:北京大學第一醫院骨科門診。

出品:好大夫在線 | 策劃:YoYo | 拍攝:YoYo | 剪輯:YoYo | 制作:YoYo | 設計:莊會柱 |

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