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趙全明主任醫師 教授

北京安貞醫院 心臟內科中心

擅長各種心血管疾病的診斷和治療,重點從事冠心病、心律失常、老年性主動脈瓣狹窄的臨床和研究,在介入治療(如經橈動脈行冠脈造影,PTCA和支架術,起博器植入術,老年性主動脈瓣狹窄的介入治療)方面有較深造詣。

  • 01

    冠心病最多可以放多少個支架?

  • 02

    心臟支架放了又放,是否傷身又傷錢?

  • 03

    藥物涂層支架和金屬裸支架有什么區別?

  • 04

    會消失的心臟支架,冠心病患者能用嗎?

1冠心病最多可以放多少支架?

● 患者希望盡可能藥物治療,那么最晚在什么情況下,就必須放支架了?

得了冠心病,多數患者都想吃藥解決,不想放支架更不想做搭橋手術,但是藥物治療、介入治療、外科搭橋手術是治療冠心病的基本方法,起到互補的作用。當患者有明顯的心絞痛癥狀時,首先進行藥物治療,假如經過充分的藥物治療,仍然存在心絞痛、憋氣的情況,那么肯定需要放支架,否則會影響患者的生活質量,同時存在發生心肌梗死的風險。對發生急性心肌梗死的患者,應該盡早進行介入治療,以免心肌進一步壞死。

● 按照國際上的標準和指南,最多可以放幾個支架?

國際指南和標準并沒有規定冠心病介入治療單次手術可以放幾個支架,需要根據患者血管阻塞或狹窄的情況決定。在達到治療目的的情況下,支架應該盡可能少放,這樣對患者更經濟實惠。入院治療的患者單次手術平均放支架的數量大約是1.5個,一次手術不會放太多支架。在臨床上也碰到過一個患者放十多個支架的,這極其少見,絕大部分患者一次放一兩個支架,如果做兩次、三次可能總共有五、六個支架。

● 冠心病放了支架能維持多長時間?再狹窄的概率有多大?

不同的支架再狹窄的概率不一樣。金屬裸支架的再狹窄率比較高,大約20%~30%,也就是說支架手術一年后有20%~30%的支架可能發生再狹窄,需要再次介入治療。為了改善支架的療效,后來生產了藥物涂層支架,再狹窄率明顯降低,普通患者術后一年,支架再狹窄率在5%左右,糖尿病患者的再狹窄率在10%或者更高。再狹窄率的高低決定了支架的療效,比如一百個人放支架,一年以后可能90個人效果不錯,沒有癥狀,而有5~10個復發了,也就是說90%的人效果還是可以的。

2心臟支架放了又放,是否傷身又傷錢?

● 有患者可能有這樣的問題,頭一次放了三個支架,過了幾年又放了兩個,第三次又出現問題了,又需要放支架,這怎么辦?

冠心病患者選擇放支架還是冠脈搭橋手術,取決于患者的年齡和其他狀況。對于比較年輕的患者,首選介入治療(放支架)。第一,冠脈搭橋手術創傷比較大,第二,橋血管本身是有壽命的。如果采用動脈搭橋,10年以后橋血管有90%的可能性是通暢的,但是如果采用靜脈搭橋,10年后橋血管有50%的可能性就閉塞了。30、40歲的患者如果選擇冠脈搭橋手術,假如10年后靜脈橋閉塞了,再次搭橋不僅困難,而且風險很高。比較年輕的患者(50歲以下)應該首選放支架,這樣如果幾年以后發生血管再狹窄可以第二次、第三次放支架,延續患者的壽命,當病情極其嚴重時再考慮外科手術治療。

● 放這么多支架對患者的心臟和身體有什么影響?

冠心病介入治療放支架是放到心臟上的,對身體的其它器官沒有影響。但是支架手術以后需要長期口服抗血小板藥物,術后第1年必須吃兩種抗血小板藥物。一年內患者如果發生了骨折或者需要外科手術等,需要考慮停用抗血小板藥物。要怎么合理停藥,如何使用其它藥物代替,這是冠心病放支架帶來的連帶問題。

● 心臟支架手術需要多少錢?

目前支架越來越便宜,一個國產支架大約一萬元左右,再加上各種材料費、手術費、住院費等,大約4萬塊錢,如果放2個或3個支架,大約6萬塊或7萬塊錢。有醫保報銷的情況下,大多數患者是能夠接受的。冠脈搭橋手術比較復雜,需要體外循環、麻醉、術后監護等,費用相對較高,要十萬或者十五萬左右。選擇哪種治療方法應該考慮哪個手術對患者效果更好、創傷更小。

● 為什么會一而再再而三地放支架?

反復放支架存在于兩種情況。第一,支架確實有再狹窄的可能,概率大約為5%~10%,這與患者的體質有關。如果放了支架半年后發生支架再狹窄,可能需要再次放支架。

如果第二次放支架后又再狹窄了,怎么辦?現在有一種新型的技術叫藥物球囊技術,可以用充氣的球囊對支架進行擴張,同時用球囊把抗細胞增生的藥物貼到血管壁上,避免血管再狹窄導致第三次放支架。

第二種情況是患者的生活方式不健康導致血管病變不斷進展,比如患者有糖尿病、用藥不規律、生活方式沒有改變,繼續吸煙、喝酒、不注意運動等等。第一次可能只在一個血管里放了支架,幾年之后其他血管又發生阻塞,這樣不得不再次放支架。所以放了支架的患者也一定要注意改變生活方式,按時服藥,保持愉快的心情。(點擊了解急性冠脈綜合征是否需要放支架)

3藥物涂層支架和金屬裸支架有什么區別?

● 藥物涂層支架和金屬裸支架有什么不同呢?哪種對患者更好?

藥物涂層支架和金屬裸支架是兩個不同時代的產物。冠心病介入治療分為三個階段。第一階段是球囊擴張技術。1977年在瑞士做了第一例球囊擴張術,之后發現球囊擴張術存在兩個問題,①球囊擴張術療效不長久,容易發生再狹窄,再狹窄率達到30%~50%;②球囊在血管中擴張的過程中,可能導致血管撕裂,出現血管閉塞,造成患者急性心肌梗死。因此一些患者需要接受冠脈搭橋手術,否則會有生命危險。

為了改善冠心病介入治療短期和長期的療效與安全性,人們研發了支架。第一代支架是金屬裸支架,它使介入治療變得更安全,當血管發生堵塞時馬上用支架把血管撐開,就能解除危險,再狹窄率約為10%~20%。盡管血管再狹窄率明顯下降了,但是仍然較高,于是又研發了藥物涂層支架。把抑制細胞增生的藥物涂在支架上,使藥物可以在支架植入后的3個月左右慢慢釋放,保持支架的暢通,避免發生再狹窄。藥物涂層支架的再狹窄率只有5%~10%,明顯改善了冠心病患者的長期療效。

● 使用藥物涂層支架和金屬裸支架,術后吃藥和復查有什么區別?

使用藥物涂層支架需要較長時間地口服兩種抗血小板藥物,比如阿司匹林+玻利維或阿司匹林+替格瑞洛。使用金屬裸支架也提倡口服兩種抗血小板藥物1年。金屬裸支架植入以后,因為沒有藥物抑制血管內皮的生長,所以血管內皮可以較快地長在金屬裸支架的表面。1個月左右支架的絕大部分能被內皮覆蓋,3個月時支架已經比較完整地被內皮覆蓋了。因此使用金屬裸支架后,如果患者因為需要接受外科手術或者其它原因要停用藥物,可以暫時停用,等到手術做完后再繼續恢復抗血小板治療。

● 各種藥物涂層支架(雷帕霉素、紫杉醇等)有什么區別?哪種藥物涂層支架對患者來說效果最好?

藥物涂層支架中使用的藥物主要有兩種,雷帕霉素和紫杉醇,目前絕大部分支架使用雷帕霉素或者雷帕霉素的衍生物,只有兩種支架使用紫杉醇。臨床試驗中觀察發現,使用雷帕霉素長期效果更好。而紫杉醇支架發生支架再狹窄率較高,因為紫杉醇影響內皮覆蓋,使得金屬支架裸露在血管里面,容易長血栓。使用雷帕霉素的藥物涂層支架這方面問題比較少。

● 患者可以自行選擇支架類型嗎?有必要擔心不同支架的效果帶來的影響嗎?

當冠狀動脈造影提示患者有明顯的血管狹窄,需要放支架,醫生首先會跟患者和家屬溝通,選擇國產支架或是進口支架,藥物涂層支架或是金屬裸支架,都會尊重患者和家屬的選擇,同時醫生還會結合患者的病情,選擇最適合患者的支架。

為什么有些情況下會選擇金屬裸支架?因為金屬裸支架適用于血管較粗,不容易發生再狹窄的患者;其次,部分患者患有其他疾病,急需手術治療,比如肺癌、腸梗阻、膽囊炎等,但同時又查出有冠心病,可是心臟不能耐受外科手術,不適合接受冠脈搭橋手術,只能放支架治療,這樣的情況絕大部分要放金屬裸支架,支架植入后1~3個月就可以停用雙聯抗血小板藥物,等到做完外科手術后再進行抗血小板治療。(點擊了解更多冠心病相關專題)

4會消失的心臟支架,冠心病患者能用嗎?

● 生物可降解支架跟其他支架相比,有什么不同?能給患者帶來更大好處嗎?

生物可降解支架是由多聚乳酸構成的,它的優點在于兩年左右的時間可以完全溶解掉變成水,也就是說體內沒有任何異物,沒有后顧之憂。但是并不是每個患者都適合使用生物可降解支架。生物可降解支架主要用于簡單病變,也就是說血管比較直,沒有分岔,血管壁沒有鈣化,彈性比較好。這類病變才適合使用生物可降解支架。反過來講,大部分情況下還是需要使用藥物涂層支架,只有少數情況可以使用生物可降解支架。

目前發現生物可降解支架也存在一些問題。生物可降解支架的療效和傳統的藥物涂層支架是相似的。和藥物涂層支架一樣,生物可降解支架植入早期,同樣存在支架內血栓形成或者亞急性血栓形成的問題,原因主要是在支架植入過程中,醫生擔心使用較大的力量去撐開支架會損壞支架,所以最終支架可能沒有完全撐開,支架和血管壁之間有空隙,血液在這些空隙中流動緩慢,容易形成血栓。所以即便使用生物可降解支架,仍然需要服用雙聯抗血小板藥物至少1年以上。如果結合更先進技術,比如血管內光學相干斷層顯像技術,支架植入以后能看見支架植入的情況、貼壁的情況,或許能夠做到使支架和血管壁更好地貼合。如果通過進一步改善生物可降解支架的植入技術,能夠進一步降低早期并發癥的發生率,應該說它的效果是比較好的。

生物可降解支架的另一個優點是血管再狹窄的處理比較簡單,不同于金屬裸支架和藥物涂層支架,如果植入生物可降解支架后血管再狹窄了,可以再放藥物涂層支架,或者重新放生物可降解支架。如果患者老是復發,屬于容易再狹窄體質的患者,也可以選擇冠脈搭橋手術治療。

(心臟支架圖片)

● 使用生物可降解支架的費用如何?

生物可降解支架作為一種新上市的材料,價格肯定比傳統支架更多,預計大約3萬元左右。因為大部分患者都有醫保,應該還是能夠接受的。

● 國內什么時候可以用上生物可降解支架?

生物可降解支架已經在其他國家上市,我國的香港、臺灣、澳門也都在使用,但是國內目前還沒有上市,F在有幾個國產生物可降解支架處于臨床試驗階段,估計一到兩年內可以進入臨床使用。

● 從價格和效果的差異來看,患者有必要選擇生物可降解支架嗎?

如果能夠使用生物可降解支架,肯定優先使用生物可降解支架,因為它在體內不會留下異物。我們想象,患者的血管里如果放了3個金屬裸支架,發生了再狹窄之后可能需要接受冠脈搭橋手術治療,搭橋手術是用新的血管跨過狹窄的位置,因此需要把新的血管縫到再狹窄血管的遠端,如果血管里面都是金屬裸支架,搭橋手術就會受到影響。使用生物可降解支架的好處就是,如果發生了血管再狹窄,因為血管里面沒有異物,所以搭橋手術更加方便。

● 需要放支架的患者是否可以吃藥治療,等到生物可降解支架上市之后再放支架?

能不能等到生物可降解支架上市取決于患者的病情。如果一個冠心病患者病情比較穩定,比如穩定性心絞痛,只在劇烈運動時有一些癥狀,而且每次心絞痛持續發作的時間和頻率比較固定,藥物治療是有效的,也可以堅持藥物治療,等到生物可降解支架上市后再放支架。

如果患者的臨床癥狀比較重,反復發作,就有可能發展成為不穩定心絞痛甚至是心肌梗死,這類患者建議盡快接受傳統藥物涂層支架治療。

● 門診時間

周一全天專家門診

周四上午特需門診

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