眼睛干澀 小心糖尿病視網膜病變

有糖尿病史的人,如果感到眼睛干澀,可以做一些糖網早期的排除檢查,這可能是神經元,特別是角膜上皮的視神經元受損的征兆。因為糖尿病視網膜病變在早期時已經發生了視神經元的損傷,臨床一些檢查可以檢測到視細胞的損傷。

本期嘉賓:張新媛 北京同仁醫院眼科中心 北京市眼科研究所 主任醫師 教授

糖尿病視網膜病變可以致盲

訪談全文

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典型病例

一個女孩二十多歲時被分配到糖廠工作,主要負責生產各種各樣的糖果。她跟同事學會了一個不太好的習慣:在工作時,拿起流水線上的糖果隨便嚼兩下。但她本身偏胖,父親有糖尿病,又喜歡吃漢堡這類高脂食物。

十年以后她的身材完全走形了,變成了一個胖胖的女士,逐漸出現吃得多、喝得多、尿得多、體重減輕——典型“三多一少”的癥狀。她到內分泌科去看病,醫生根據她的癥狀和檢查結果建議她去眼科查眼底,去心內科查心臟,去腎內科查腎功能,去外科查下肢血管。

但她沒有聽內分泌科醫生的話,去各個科室排查糖尿病并發癥,而且工作時喜歡吃糖,更沒有嚴格控制血糖。過了一段時間,她突然發現自己雙下肢浮腫,尿里有大量的泡沫。趕緊又去內分泌科看病,這次的檢查結果十分糟糕。

在眼科,醫生發現她的一只眼睛已經完全失明,另一只雖然還有視力,但已經錯過了最佳的干預期;在心內科,醫生建議她做介入治療;在腎內科,醫生判斷她已經到了腎衰期;在外科,醫生發現她的腳也已經出現感染。

最終,她因為錯過了各種并發癥的治療時機,永遠離開了她的親人。

糖尿病視網膜病變為致盲性眼病

張新媛教授:糖尿病視網膜病變(簡稱糖網)是糖尿病眼病中最嚴重的并發癥,也是致盲的重要原因之一,在各種致盲眼病中約占8%。我國為糖尿病大國,2003年我國糖尿病的發病率在世界上排第二(0.4個億)。我國目前約有1000萬的糖尿病患者并發糖網,在大于40歲的人群中,農村地區糖網占糖尿病發病人數的43% ,城市地區約占37%。

但是,如果早期發現、早期治療、早期干預的話,糖網引起的盲是完全可以避免的。例如上面病例中的女病人,醫生曾經建議她到眼科看一看,那個時候她還沒有癥狀,這個建議是非常正確的。因為糖網的早期癥狀很輕微,病人常常感覺不到,而眼科醫生可以通過眼底檢查能夠發現病變,這時進行早期干預,盲是完全可以避免的。但她沒有聽從醫生的建議,等再次到醫院不得不看眼科的時候,一只眼睛已經失明了,另一只也錯過了最佳的干預時機。所以大家一定要重視早期篩查,盡早到眼科就診,以防致盲。

糖尿病視網膜病變患病的危險因素

張新媛教授:一個不容忽視的重要因素,就是糖尿病的病程。在二十世紀八十年代,糖尿病已經成為一種發病率比較高的富貴病。當時美國的一項研究發現,病程在五年之內的糖尿病人,發生糖網的比例比較低;超過十年的,比例達到了約50%;超過20年的, 80%-90%的病人都會發生不同程度眼底病變。

有些患病的危險因素跟糖尿病是一致的,比如高血脂、高血壓等等,其中血脂是特別重要的。2007年英國有一項調查,研究人員發現患者的血脂(和血糖)控制好了,糖網發生的幾率降低了25%。所以大家一定要注意低脂飲食。如果有高血脂,一定要到內科控制血脂。

不良的生活習慣也是糖網的危險因素,比如吸煙、飲酒等。有一個比較有意思的現象,我在門診的時候,經?吹揭粚Ψ驄D來看病,兩個人都六十多歲,糖尿病病程也都達到十年以上,但兩個人都沒有發生糖尿病視網膜病變。這說明,生活方式在糖網的發生、發展中起著很重要的作用。

糖尿病視網膜病變有哪些表現?

張新媛教授:根據我們的臨床經驗,有糖尿病史的人,如果感到眼睛干澀,可以做一些糖網早期的排除檢查,這可能是神經元,特別是角膜上皮的視神經元受損的征兆。因為糖尿病視網膜病變在早期時已經發生了視神經元的損傷,雖然眼底的微血管還沒有發生改變,但是臨床一些檢查已經可以檢測到視細胞的損傷了。

隨著病程的延長,有些病人可以出現不同程度的視力下降,甚至視物變形。有的病人可以看到有紅色物體在眼前飄,通過散瞳眼底檢查,會發現有玻璃體出血。

糖尿病視網膜病變如何分期

張新媛教授:糖網有兩種分期方式,一種是85年由中華醫學會眼科分會制定的六期分期標準,它是按照疾病的發展過程分的,國內還在用。另外一個是2002年在澳大利亞由內分泌和眼科專家共同制定的國際分期標準,分為五期。

國內的六期法分為兩大類型,背景型和增殖型。前三期為背景型,后三期為增殖型,發展到第六期就會發生視網膜脫落,這是非常嚴重的。

背景型可以有視網膜滲出,也可以有早期的病變微血管瘤。而到了增殖期可以發現視網膜新生血管,有的病人感覺到眼前有紅色的漂浮物,就可能是玻璃體中發生了出血。

根據國際分期標準,糖尿病性視網膜病變可分為非增殖性糖尿病性視網膜病變和增殖性糖尿病性視網膜病變。

哪些檢查可以發現糖尿病視網膜病變?

張新媛教授:雖然眼睛是個非常小的器官,但視網膜的動脈和靜脈是人體中唯一可以通過無創的檢查手段用肉眼看到的,也就是說通過眼底鏡就能看到視網膜動靜脈的情況。眼底檢查也可以給其他科室的醫生提供一些間接或者直接的證據,比如眼底有比較典型的大片滲出時,就提示可能有糖尿病腎病,需要進一步去腎內科看病。

最基本的檢查就是散瞳查眼底,有些病人嫌散瞳檢查特別麻煩,但散瞳查眼底是非常必要的。眼睛的瞳孔非常小,在這么小的范圍內檢查可能會忽略很多微小的病變。因此我建議病人快速散瞳查眼底。使用快速散瞳藥,它的藥效只維持六到八個小時,而且散瞳后看遠處是沒有問題的,在陽光下戴個墨鏡就可以了。散瞳以后,醫生就可以根據眼底的表現,如微血管瘤、滲出等等,進行診斷與分期。

還有些無創的眼科檢查對于早期發現糖網是非常有幫助的。一些有視力下降或者視物變形的病人,在詳細的眼底檢查之后,可以做眼CT。這個檢查是在無創的情況下對眼底進行掃描,可以判斷是不是由于黃斑水腫而引起的視力下降。因為老的觀念認為長期的糖尿病視網膜病變可以引起黃斑水腫,但隨著對疾病認識的深入,我們認為在視網膜病變開始的時候就可以出現黃斑水腫,而黃斑水腫是引起視力不可逆損傷的一個主要原因。在臨床工作中,糖尿病視網膜病變合并黃斑水腫非常難治療。所以建議大家在疾病早期時做眼CT,可以幫助預防致盲。

常用的有創檢查就是眼底熒光造影檢查,它是根據造影觀察眼底血管的情況,來發現肉眼看不到的病變,比如血管滲漏。還可以發現眼底的無灌注區(也就是沒有血液流經、沒有營養供應的地方),無灌注說明這個區域已經發生微血管的閉塞了,在這種情況下,即使沒有視力下降,但如果病變范圍達到一定程度,就需要激光治療了。

總而言之,糖尿病人在眼睛出現任何不適的情況下,找內分泌或者眼科醫生及時就診,到眼科及時做散瞳眼底檢查,甚至普通的眼底照相就可能早期發現病變,預防致盲。

糖尿病視網膜病變如何治療?

張新媛教授:糖尿病視網膜病變是由糖尿病引起的微血管病變,所以降血糖就是一個重要的治療原則。另外需要控制發病的危險因素,比如高血壓,它本身就可以引起眼底的改變,再加上糖尿病,視網膜病變的發展會更迅速。

糖網早期可以采取藥物治療,比如一些改善微循環的藥物,因為糖網是糖尿病的微血管并發癥,改善微循環可以延緩疾病的進展。另外還可以根據眼底的表現對癥治療,比如眼底有出血,可以服用一些止血、活血的藥物。

我重點介紹一下激光光凝術。在好大夫在線上經?吹揭恍┎∪嗽儐,到了三期或者四期,需不需要做激光手術?很多病人認為在眼底上做光凝挺難受的,但我想告訴大家,視網膜光凝仍然是治療糖尿病視網膜病變最有效的方法,它可以預防糖尿病視網膜病變的發展。另外,糖尿病黃斑水腫也可以做光凝,美國的研究發現黃斑區早期光凝可以降低病人盲的風險。

在眼底激光治療術出現之前,根本沒有好的方法來阻止糖尿病視網膜病變的發展。那時很多眼科醫生眼睜睜看著病人病情進展,直到視網膜脫落、失明,非常無奈。所以如果病人符合激光光凝術的指征,我們建議還是盡早做手術,以防止病變的進一步發展。

當然激光治療可能會有一些并發癥,比如視力模糊,但發生的幾率比較小,并且是可逆的?扇绻e過了激光治療的最佳時期,后果就很嚴重,最后就會失明了。

玻璃體注藥是目前比較流行的方法,可以有效的治療黃斑水腫和抑制新生血管的形成。

到五期視網膜出血,甚至六期視網膜脫離時,我們會建議先做玻璃體視網膜手術,目的是為了幫助病人把玻璃體內的出血清除干凈。由于這些出血,病人看不到外面的情況,醫生也看不到眼底的情況,所以把出血清除以后,就可以了解眼底情況,以達到進一步治療的目的。

總而言之,醫生在對眼底有一個全面評估情況下,為病人推薦一種最適合的治療方式。病人也應該和醫生及時溝通,選擇最佳的治療方案。

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