糖尿病腎病的治療

——控糖 控壓 調脂 降蛋白

“糖尿病腎病是一個慢性病,要求三分治、七分養,光靠藥物是不行的。我有個同行,前五年特別胖,以至于產生了各種問題,每天要吃很多藥。后來他下定決心改變生活方式,血壓、血糖、血脂、尿酸全都正常了,也不需要吃藥了!

本期訪談嘉賓:左力 北京大學人民醫院腎內科主任 主任醫師 教授

糖尿病病程越長 越易患糖尿病腎病

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病例分析

一個女孩二十多歲時被分配到糖廠工作,主要負責生產各種各樣的糖果。她跟同事學會了一個不太好的習慣:在工作時,拿起流水線上的糖果隨便嚼兩下。但是她忘了她的父親有糖尿病,又比較喜歡吃漢堡這類高脂食物。

十年以后她的身材完全走形了,變成了一個胖胖的女士,逐漸出現吃得多、喝得多、尿得多、體重減輕——典型“三多一少”的癥狀。她到內分泌科去看病,醫生根據她的癥狀和檢查結果建議她去眼科查眼底,去心內科查心臟,去腎內科查腎功能,去外科查下肢血管。

但她沒有聽醫生的話,沒有去排查糖尿病并發癥,而且工作時還是偶爾吃糖,更沒有嚴格控制血糖。過了一段時間,她突然發現自己雙下肢浮腫,尿里有大量的泡沫。趕緊又去內分泌科看病,這次的結果十分糟糕。

在眼科,醫生發現她的一只眼睛已經完全失明,另一只雖然還有視力,但已經錯過了最佳的干預期;在心內科,醫生建議她做介入治療;在腎內科,醫生判斷他已經到了腎衰期;在外科,醫生發現她的腳也已經出現感染。

最終,她因為錯過了各種并發癥的治療時機,永遠離開了她的親人。

左力教授:這是個很典型的病例,但不是所有糖尿病人都會發展成這樣。她發展成這樣,除了有一些遺傳的因素,還跟糖尿病相關的危險因素有關。腎臟疾病分五期,她已經出現腿腫,說明已經到第四期了,四期以后疾病很難逆轉,會繼續往后發展。

糖尿病的并發癥貴在預防。像這個人,在糖廠工作,整天吃糖導致肥胖。如果吃糖以后提高運動量,把這些熱量消耗掉也是可以的。但她總是不運動,后來得了糖尿病,又沒有積極地改變生活方式,也沒有積極治療。隨著疾病不斷發展,導致最后結果很不好。如果她能做到及時改變生活方式、積極治療,是可以避免這種后果的。

哪些危險因素容易導致糖尿病腎?

左力教授:不是所有糖尿病人都會得糖尿病腎病,有些人更容易得,是因為他們自身存在一些高危因素,這些危險因素有些不可干預,但有些是可以干預的。

糖尿病病程越長,越容易得糖尿病腎;年齡越大,越容易得糖尿病腎病,這些都是不可干預的危險因素。

但可以養成良好的飲食和生活習慣、適度的鍛煉,積極的控制血糖、血脂和血壓等,這些是可以干預的方面,通過這些可以預防糖尿病腎病的發生。

糖尿病腎病都有哪些表現?

左力教授:糖尿病腎病在早期時沒有任何表現。一般通過三種途徑可以發現,一種是常規體檢,在尿中發現蛋白。第二種是去醫院復查時,內分泌醫生常規查尿發現的。第三種就是病人出現癥狀了,到腎內科來看病,這種情況往往已經很晚了,一般都是四期或五期了。所以建議糖尿病人一定要定期查尿,早期發現,預防為主。

糖尿病腎病如何分期和分型?

左力教授:糖尿病腎病可以分為五期。第一期表現為腎小球高濾過,所謂濾過就是腎臟把各種毒素排出體外的過程。高濾過表面看起來是腎功能好的表現,實際上增加了腎臟的工作負擔,會加快腎功能的衰退,加快進入第二期的速度,不是好事。通過控制血糖和體重,可以使這種狀態得到緩解。第二期仍然可以有高濾過表現,部分患者高濾過的現象可能會消失,前兩期都沒有蛋白尿。從第三期開始出現白蛋白尿,剛開始是微量白蛋白尿,這一期如果好好控制血糖、血壓、血脂、飲食、體重,部分患者的微量白蛋白尿是可以消失的。

隨著糖尿病腎病的發展,腎功能越來越差,白蛋白尿逐漸增多,進入糖尿病腎病第四期。一旦進入第四期,糖尿病腎病就不可逆轉,最終會導致腎衰竭?梢酝ㄟ^各種手段減少白蛋白尿,但是不可能消失,通過適當的干預,腎衰的過程可以被延緩,但是那些說可以根治糖尿病腎病的廣告肯定是騙人的,千萬不要相信。發展到第五期,也就是腎衰期,就需要透析了。

腎功能也是分期的,主要以腎小球濾過率來劃分。腎小球濾過率不能直接檢測,日常工作中用肌酐清除率來代替腎小球濾過率,單位是每分鐘的毫升數。腎小球濾過率大于90是腎臟病的第一期,60-90是第二期,30-60是第三期,15-30是第四期,小于15是第五期。

一期的病人可能只需要用降糖藥、降壓藥,但四、五期的病人往往有貧血、水腫等,需要用更多的藥。所以糖尿病腎病,貴在盡量早發現、早預防、早治療,不要等到很嚴重的時候才重視。

做哪些檢查可以確診?

左力教授:如何判斷蛋白尿是由腎病引起的,還是由其他病引起的?指南指出有兩種情況可以確診糖尿病腎病,一是微量蛋白尿加眼底病變。微量蛋白尿是指尿蛋白比較少,每天總量不超過0.2到0.3,或者每分鐘不超過200微克,再合并眼底病變,也可以臨床診斷糖尿病腎病。

另外一種是看24小時尿蛋白定量。通常大家都看尿蛋白后面有幾個加號,這并不可靠,還必須查24小時尿蛋白定量。每天尿蛋白超過0.3克,就叫做臨床顯性蛋白尿,糖尿病患者出現顯性蛋白尿,就可確定為糖尿病腎病。

有兩種情況不是糖尿病腎病。第一,有蛋白尿(不管是微量的還是大量的),同時又有血尿,一般都不是糖尿病腎病。這里的血尿不單純指結果中有加號,這并不準確?赡艿谝淮尾槟蛴幸粋加號,第二天再查就沒了,血尿有加號的患者要查尿沉渣顯微鏡檢查才能確定到底有沒有血尿。

另外,如果病人腎功能不好,但沒有出現蛋白尿,這樣的病人雖然有糖尿病,這個腎病很可能不是糖尿病腎病。在實際工作中,病人的情況可能很復雜,醫生往往需要結合多方面信息綜合判斷是不是糖尿病腎病。

糖尿病腎病的治療原則是什么?

左力教授:糖尿病腎病一旦進入四期以后就不可逆轉,但是可以被減慢,甚至停下來。從治療上來說,除了生活方式的改變,比如飲食控制、適度鍛煉等,藥物治療也很重要,包括血糖控制和血壓控制用藥。剛開始只用一種、兩種藥,隨著疾病進展,到四期、五期可能就需要七、八種藥。用藥的原則是什么呢?

第一,用藥的目的不是為了消滅蛋白尿,很多小廣告的說法都是不可信的,大家絕對不能信,有些病人已經因為相信這些廣告而傾家蕩產,所以千萬不能隨便用藥。

第二,腎功能下降之后,藥物在體內開始蓄積,排不出去,這會導致藥物的濃度超過有效治療濃度,而出現毒副作用。另外,藥物要依靠跟血液里的蛋白結合,運輸到相應的器官才會起效,糖尿病腎病的病人尿中含有白蛋白,所以血液里的白蛋白反而比較低,因此血液里游離的藥物水平增高,也會產生毒副作用。所以,腎功能下降和低蛋白血癥的病人使用藥物時,需要調整劑量。

第三,要治療合并癥,包括貧血、水腫、高血壓、電解質紊亂等等。

第四,要治療和預防其他并發癥,糖尿病腎病一旦進入尿毒癥期會影響到全身多個系統,包括心腦血管系統、外周血管和眼底,病人往往因為并發癥,而使生活質量下降,甚至縮短生命。

糖尿病腎病是一個慢性病,要求三分治、七分養,光靠藥物是不行的。我舉一個例子,我有個同行,前五年特別胖,以至于產生了各種問題,有糖尿病、高血脂、高血壓、高尿酸等等,每天要吃很多藥。后來他下定決心改變生活方式,每天游泳一小時,體重減掉了30公斤,血壓、血糖、血脂、尿酸全都正常了,也不需要吃藥了。

當然鍛煉身體只是糖尿病腎病管理的一個方面,而且不是所有患者都適合高強度的鍛煉,要根據自身身體狀況循序漸進。治療慢性病,藥物固然重要,但主要還是要靠患者自己,生活方式的改變是很重要的。

糖尿病腎病用哪些藥治療?

左力教授:糖尿病腎病患者需要使用至少五種藥物。

一是控制血糖的藥物,血糖控制是重中之重,因為糖尿病腎病就是因此而來的。藥物的種類主要包括胰島素、促進胰島素分泌的藥物、增加胰島素敏感性的藥物、抑制或減少胃腸道吸收葡萄糖的藥物。

二是控制血壓的藥物,例如鈣通道阻滯劑、血管緊張素轉換酶抑制劑或血管緊張素受體拮抗劑、倍他受體阻滯劑等。降壓藥物可以將血壓控制在合適范圍,一方面可以間接減少蛋白尿,另外也降低糖尿病患者發生心肌梗塞和腦血管意外的風險。其中,需要強調的是血管緊張素轉換酶抑制劑或血管緊張素受體拮抗劑,它們降低蛋白尿的作用明顯強于其他類別的降壓藥物。

三是調理血脂的藥物,例如他汀類、貝特雷藥物,使用這類藥物的目的在很大程度上是為了減少心腦血管并發癥的發生。

四是較少蛋白尿的藥物,例如血管緊張素轉換酶抑制劑或血管緊張素受體拮抗劑。這兩類藥除了降壓外,還有一定的降低蛋白尿的作用,而且降低尿蛋白的作用比其他降壓藥要強,但這方面還沒有相關研究證實。

五是對癥治療用藥,因為腎功能下降或大量蛋白尿,患者可能出現水腫、貧血、電解質紊亂,這些狀況會使患者感覺不適,甚至有生命危險,需要對癥使用藥物糾正。

這些藥物都有哪些副作用?

左力教授:降糖藥物可引起低糖血癥,表現為心慌、出汗。但有的老年人發生低糖血癥時表現為嗜睡,身邊的親人以為老人只是困了,不去打擾他。結果幾小時后,該吃飯或該起床時發現已經叫不醒了,這時老人已經昏迷了。

血管緊張素轉換酶抑制劑或血管緊張素受體拮抗劑最大的副作用是引起高鉀血癥,表現為肌肉無力、腹脹等,嚴重者可出現惡性心律失常。一般糖尿病腎病四期和第五期病人很容易出現高鉀血癥。為了預防這種情況發生,應當減少飲食中鉀的攝入量,如果仍有高鉀血癥傾向,應停用該類藥物。

同時應用幾種不同的藥物會不會加重腎臟的負擔?

左力教授:大多數藥物是腎臟排泄的,而同時使用多種藥物腎臟負擔一定是增加的。因此,應盡量少用藥,盡量減少藥物種類、減少每種藥物的片數,以減少腎臟負擔。但是,該用的藥還是要用的,因為人是一個整體,如果單純為了保護腎臟而少用藥物,結果心臟或腦子出了問題,或者因為高血糖昏迷,就得不償失了。

不同期的糖尿病腎病用藥有何異同?

左力教授:在糖尿病患者尚未出現微量蛋白尿時,要積極控制血糖、血壓和血脂,預防微量蛋白尿的出現。

當出現微量蛋白尿后,除了上述治療,還要使用血管緊張素轉換酶抑制劑或血管緊張素受體拮抗劑以使微量蛋白尿逆轉和消失。

當患者呈現臨床顯性蛋白尿,也就是每日的白蛋白排泄量超過300mg時,應盡量想辦法減少蛋白尿量,延緩腎臟病進展。

當出現腎衰竭時,應增加對癥治療用藥。同時應當注意,在用經腎臟排泄的藥物時,要調整藥物劑量,以免蓄積中毒。

開始透析以后還需要用藥嗎?

左力教授:當藥物治療無效時,應選擇時機開始透析治療。開始透析治療后,仍然需要用藥,但應當考慮到透析對藥物清除的影響,選擇不被透析清除的藥物,或在透析后追加藥物劑量。

另外,我國大多數透析室使用無糖透析液,透析過程會導致葡萄糖丟失,血糖下降。如果透析前使用了降糖藥物,透析過程中可能會出現嚴重的低血糖。因此,應當根據病人的實際情況在透析日調整降糖藥物劑量。

什么時候需要做腎臟透析?

左力教授:原來由于醫保報銷少的問題,大家都不太愿意透析。但隨著國家支付比例的提高,尤其是北京的患者,漸漸開始接受透析了。至于什么時候開始腎臟透析,沒有方法能百分之百的確定,但是有一個算法。

腎功能正常的人,一般人肌酐清除率大概是每分鐘100毫升,一天是1440分鐘,每天可以清除144000毫升的血漿,一個禮拜清除的血漿就是這個數的7倍。把這個數當分子,分母就是體內的含水量,含水量是公斤體重乘以0.65,最后得出的數值(KT/V)可以用來判斷腎臟是否正常。正常人一般在30到40之間,腎臟病四期的病人可以從20降到到15,甚至降到8、7...

在這個數值下降到一定程度之前,醫生還可以用藥糾正腎功能,水腫、貧血、高血壓也都可以用藥物來糾正。但當它下降到一定程度,再用藥物治療就無效了,這時就需要開始透析治療。

這個“一定程度”沒有確定的數值,國內外很多研究都沒有定下這個數值,所以臨床醫生一般盡量用藥物治療,只要藥物能維持住,就可以不透析。但當數值降到2就很危險了,這時就要做好透析前的準備,包括血管通路和心理上的準備。因為小感冒、發燒或者肺炎,就能使腎功能快速下,這就必須馬上透析,否則會有生命危險。如果事先沒有建立好血管通路,就只能使用中心靜脈插管,不但導致花費增加、也增加患者額外的苦楚。

總之,糖尿病腎病一定是預防為主、早期發現、定期監測、堅持治療。

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