痛風治療關鍵在于穩定尿酸水平

“我們主張尿酸要緩慢地降,緩緩下降是最理想的,這樣對腎臟的影響也小。舉個例子,人們從門里一個一個排隊出去,一屋子的人可以很順利地都出去;但如果所有人都擠在門口,不僅誰都出不去,門都有可能被擠壞。尿酸從腎臟排出時也是這個道理!--張學武教授

訪談嘉賓:張學武 北京大學人民醫院風濕免疫科

高尿酸血癥不等于痛風

訪談全文

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什么是痛風?

好大夫在線:請問什么是痛風,人為什么會患痛風呢?

張學武教授:痛風是現在很時髦的一個話題,但痛風其實是“一組疾病綜合征”。長期的高尿酸血癥引起的如痛風性關節炎、痛風性腎臟損傷以及痛風性血管病變的一組疾病的綜合表現,我們叫做痛風。

人為什么會得痛風?血尿酸增高是痛風的病理基礎。血尿酸升高后會沉積在關節的周圍,長此下去在某種誘因作用下就會出現關節的腫、痛;血尿酸沉積在腎臟或經過腎臟大量排出,會增加腎臟的負擔,出現痛風性腎;血尿酸對全身的血管以及胰腺也會有影響,所以,長期高血尿酸狀態會加重冠心病、高血壓對血管的損傷,同時糖尿病的發病風險也會增加。

因此,我們要全面地看待痛風,它是一組綜合征。

痛風有哪些癥狀?

好大夫在線:痛風除了痛以外,還有其它癥狀嗎?

張學武教授:老百姓最深刻的體會就是特別疼,痛風一發作,某個關節會突然紅、腫、熱、痛,這是痛風最基本的一個臨床表現。

除此以外,很多病人還會出現“痛風石”:關節周圍一塊一塊的“石頭”,按著會疼;耳廓周圍也會有“石頭”出現,按著也是疼,這叫“痛風石”。

還有剛才提到的痛風性腎臟損傷——由于血尿酸增高導致的腎臟受損,出現血尿、蛋白尿甚至腎功能不全;痛風病人大量的血尿酸從腎臟排出,還會引起“腎臟結石”,而這種結石多半是由于高尿酸血癥引起。

所以,痛風患者會有關節癥狀,如“痛風結石”,還會有腎功能受損,而其他如高血壓、糖尿病、高血脂等伴隨疾病也常常合并出現。

好大夫在線:“痛風石”是一種什么樣的結石,它的成分是什么?

張學武教授:它的成分是尿酸鹽結晶,這種結晶可以突出于關節的表面;也有可能侵蝕到骨頭里面,把骨頭破壞。所以,它是既可以向里侵蝕骨組織,也可能向外鼓出甚至造成患者皮膚的破潰。

好大夫在線:剛才您提到的“腎臟結石”也是尿酸鹽結晶嗎?

張學武教授:對。很多痛風病人都會出現腎臟的尿酸結石,癥狀和普通腎結石一樣,都是突然的腰疼和血尿。從影像學和癥狀上不易區分這兩種結石,除非取出石頭做化驗,驗證它的成分是否尿酸鹽結晶。

通常我們會結合病理學綜合考慮,如果患者既有痛風(或高尿酸血癥)又有結石,那么這種腎臟結石是尿酸鹽結石的可能性就很大。

血尿酸高就是痛風嗎?

好大夫在線:看來血尿酸是和痛風密切相關的,那么,血尿酸高就是痛風嗎?

張學武教授:不是。血尿酸高在醫學上叫做“高尿酸血癥”,高尿酸血癥的病人只有一部分會發生關節炎、腎臟損傷、腎結石等,這部分人可能發展成痛風,而大部分高尿酸血癥患者可能一輩子也不會發展成為痛風,這種情況叫“無癥狀高尿酸血癥”。

但是,哪些患者會發展成痛風,哪些會相安無事呢,現在的科學技術還很難解釋清楚。

好大夫在線:是否血尿酸高到一定程度才會發展成痛風呢?

張學武教授:血尿酸越高,發展成痛風的幾率肯定越大。如果說血尿酸稍高于正常人群,其患痛風的概率是5%,那么,尿酸高出正常值50%甚至是1倍的人群,其患痛風的概率可能在30%-40%。

研究顯示,高尿酸血癥的人群發生痛風的概率在12%-15%,而血尿酸越高,發病幾率也越大。

而對于無癥狀的高尿酸血癥要不要治療呢,目前有兩派觀點:一派認為應該積極降尿酸,原因是高尿酸血癥是痛風的主要病理基礎,且它可累及人體多個系統,是心血管病的獨立危險因素,可引起腎臟損害;另一派則不主張積極降尿酸,原因是只有10%高尿酸血癥患者會轉變為痛風,全民降尿酸會增加醫療負擔,藥物可能引起不良反應。

一般認為,對于血尿酸水平在535μmol/L(9.0mg/dl)以下,無痛風家族史者則無需用藥治療,但應控制飲食,避免誘因,并密切隨訪。

好大夫在線:得了痛風應該怎么治療?

張學武教授:痛風的治療是一個綜合、系統的治療過程,一方面,患者要從生活方式、飲食結構、運動、工作勞逸結合等各個方面加以注意;另一方面,治療痛風的藥物也分為緩解急性期癥狀和慢性期預防痛風復發兩種治療。

一、非藥物治療

生活方式:

飲食:

首先,患者要注意勞逸結合,避免暴飲暴食;要注意多喝水,尤其堿性蘇打水更好;避免吃嘌呤含量高的飲食,飲料如啤酒、白酒,還有食物如海鮮、動物內臟。這些都容易誘發痛風發作。

我們推薦水果、蔬菜、牛奶、雞蛋。有些病人不敢吃肉,甚至不敢吃一些諸如豆類和蘑菇這樣的素菜。其實,病友們不用太過于擔心。肉類少吃一點是沒有問題的。國外的研究顯示:豆類和蘑菇雖然嘌呤含量較高,但由于嘌呤的種類和類型與肉和海鮮有所不同,所以它的“生物利用度”(被人體吸收和利用的量與食物總量的比,編者注)不同,西方的觀點認為這些食物對痛風的影響不大。目前,我們東方人還沒有一個明確的流行病學調查結果顯示這些食物對于痛風有影響。

運動:

我們既要讓患者適當地活動——消耗能量、減肥,又不能過分地運動——造成關節的損傷(這種關節的慢性勞損或關節炎癥會加重痛風關節炎)。所以,我們推薦一些既能活動又不負重的運動,如游泳、蹬車、太極拳等。

二、藥物治療:

治療痛風的目的是:①迅速控制痛風關節炎的急性發作;②預防急性關節炎復發;③糾正高尿酸血癥,以預防尿酸鹽沉積造成的關節破壞及腎臟損害。

因此,用藥也分急性期痛風發作緩解疼痛的治療和慢性期預防痛風復發的治療。在急性期疼痛的時候,可以用消炎止疼藥緩解疼痛,如秋水仙堿、芬必得、雙氯芬酸類藥物;在患者不痛的時候,如果存在高尿酸血癥,要服用一些降尿酸的藥物,以達到預防痛風發作的目的。

好大夫在線:用藥如何選擇,單用還是多藥聯合?

張學武教授:在剛開始治療高尿酸血癥或者痛風時,都是選擇單一的降尿酸藥物如別嘌醇,從小劑量開始逐步增加藥量,直到血尿酸降到理想水平(300μmol/L)。

但確實也存在部分病人使用別嘌醇治療效果不好的,可能需要換用苯溴馬;反過來苯溴馬隆效果不好換用別嘌醇也有可能。這與痛風的復雜發病機制有關,因為有的人是尿酸生成過多所致,用抑制尿酸生成的別嘌醇,可能效果就好些,但有些人是尿酸排泄的問題,此時用促進尿酸排泄的苯溴馬隆就會好些。

只有極少數患者需要聯合應用兩種藥物才能使血尿酸降至理想水平,如別嘌醇(或非布司他)與苯溴馬隆的聯合應用。

痛風發作時可以吃糖皮質激素止疼嗎?

好大夫在線:有的患者為了止疼而服用糖皮質激素,這種做法對嗎?

張學武教授糖皮質激素確實可以治療痛風的急性期發作,而且,相對于普通的消炎止疼藥,激素對腎臟的損傷要小。像雙氯芬酸類藥物雖然可以止疼但可能會影響腎功能,而糖皮質激素對腎臟幾乎沒有什么危害。所以,對于痛風急性期發作的患者,吃幾天糖皮質激素問題不大。

但對于痛風慢性反復發作的患者,如果一直吃糖皮質激素就不好,這會引起骨質疏松等其他副作用。所以對于痛風患者的糖皮質激素應用問題,還是應該由專業的醫生來為患者制定一個合理的方案。原則上應該堅持少量、短時間的應用,不建議患者自己隨便亂吃。

降尿酸治療的療程及目標

好大夫在線:降尿酸藥物需要長期吃嗎?

張學武教授:造成痛風的根本原因就是腎臟排尿酸不通暢,遺憾的是造成這種情況的原因還沒有徹底研究清楚。所以,我們建議患者長期或間斷口服降尿酸藥物,使血液中的尿酸維持在一個理想的較低水平。如果中斷藥物治療時間長了,痛風還是有可能再次發作,甚至發作頻率加快,持續時間延長。

好大夫在線:血尿酸要降到多少以下才算達標?

張學武教授:高尿酸指男性血液中尿酸含量超過416μmol/L,女性超過360μmol/L。為了防止痛風再發,理想情況是把血尿酸降到300μmol/L左右,這時關節里的尿酸就可以通過血液順利的排走,從而使尿酸性腎結石或關節結石崩解融化。

降尿酸既不能太快也不能太低

好大夫在線:尿酸降得越低或越快就越好嗎?

張學武教授:有些患者堅持規律用藥,持續的時間也足夠長,但還是會有疼痛發作,這可能就是因為尿酸的突然降低造成的。

這種情況可能很多患者會不理解。降低血尿酸的過程就像瀑布落下,落差越大速度越快,下面承受的壓力和打擊就越大,患者疼痛的感覺就會越明顯。比如,患者的血尿酸是800μmol/L,如果在短時間內(一兩天內)血尿酸突然下降一半以上,這時關節里的尿酸還很多,血液中的尿酸已經很低了,關節釋放尿酸的速度就會非?,這個快速的釋放過程很多患者受不了,就會很疼。

所以,我們主張尿酸要緩慢地降,緩緩下降是最理想的,這樣對腎臟的影響也小。舉個例子,人們從門里一個一個排隊出去,一屋子的人可以很順利地都出去;但如果所有人都擠在門口,不僅誰都出不去,門都有可能被擠壞。尿酸從腎臟排出時也是這樣道理。

多久測一次血尿酸?

好大夫在線:如果尿酸降得特別快,是否應該減藥量或者停藥?

張學武教授:是的。如果我們發現血尿酸過低,就可以先停藥觀察一段時間,過半個月甚至一個月看看患者恢復的情況如何;如果尿酸又升高了,就繼續用藥,但劑量要小,讓尿酸降得慢一點。如果復查時,血尿酸水平比較理想,甚至可以不用藥或只用很少的一點藥來維持就好。所以,治療期間,醫生會讓病人定期測測血尿酸。監測次數根據病情而定,有的時候會一兩周測一次,有的可能一個月或者兩三個月測一次。

好大夫在線:停藥后間隔多久要測一次血尿酸?

張學武教授:我們一般認為要維持患者的血尿酸在理想水平至少半年以上,這樣關節里的尿酸就可以排到正常水平,此時可以試著停藥。但患者要定期檢測血尿酸,建議2-3個月檢查一次血尿酸,方法很簡單,只需要抽血就可以了。

痛風石消不掉怎么辦?

好大夫在線:一些患者有不止一個痛風石或者痛風石很大,經降尿酸治療后,痛風石仍然不消失,這種情況怎么辦?

張學武教授:理論上,如果藥物治療的時間足夠、效果也很理想,患者的血尿酸降至理想水平,那么,痛風石就可以慢慢縮小甚至消失。但對一些很大的痛風石或已經皮膚破潰,藥物治療可能不能完全解決石頭的問題,如果患者的骨質結構仍然相對完好,可以通過外科手術的方法把它切掉。

降尿酸藥可能對肝臟、腎臟、血液有影響

好大夫在線:降尿酸的藥物有哪些副作用嗎?

張學武教授:目前常用的降尿酸藥物分為兩類,一類抑制尿酸的合成,一類促進尿酸的排泄,這兩類藥物都有一些副作用。

別嘌醇片——可能加重肝臟損傷

抑制尿酸合成最經典的藥叫“別嘌醇片”,它有明確的副作用:少部分患者會出現白細胞下降、肝功能受損、轉氨酶增高,極個別患者可能會出現比較重的皮炎。

苯溴馬隆——可能加重腎臟損傷

促進尿酸排泄的經典藥物叫“苯溴馬隆”,它有可能加重腎臟的負擔,或提高腎臟中出現尿酸結石的概率。

非布司他——對肝腎損傷均較小

“非布司他”是美國09年上市的一種新型抑制尿酸合成的藥物,根據國外及國內近一兩年的數據證實該藥物降尿酸效果確切,而且對于肝臟、腎臟、血象的影響均較小,這類藥可能是今后降尿酸的更好選擇。

肝腎功能不好的患者如何調藥?

好大夫在線:對于肝腎功能不好的患者,其治療方案需要做哪些調整?

張學武教授:首先,針對肝腎功能不好的病人,要給予一定的保肝護腎治療,在治療痛風的同時,也不能忘記對這兩個臟器的保護性治療。

對于肝功能不好的患者,在選擇降尿酸藥物時,要優先肝損傷較小的藥物。別嘌醇對肝功能損傷大,那我們就選擇苯溴馬隆或者非布司他。同理,對于腎功能不好的患者,我們會選用別嘌醇或者非布司他。

總的原則是避開最薄弱的器官,這樣的治療才是合理的。

合并心腦血管疾病的患者服藥禁忌

好大夫在線:一些病人可能合并有心腦血管疾病,多種藥物一起吃時有哪些需要注意的事情?

張學武教授:確實有一些事情需要注意,如:

利尿劑類降壓藥可能升高血尿酸

治療心腦血管疾病時,很多患者會服用降壓藥,而有些降壓藥屬于利尿劑,這種降壓藥有可能使血尿酸升高,會影響降尿酸藥物的治療效果。所以,我們建議高血壓患者應梳理自己的降壓藥物,看看有哪些藥物對血尿酸有影響。

多種藥物的相互作用有可能加重藥物副作用

有一些藥物會有相互作用,如吡嗪酰胺和乙胺丁醇都會抑制尿酸的排出而升高血尿酸,B受體阻滯劑如美托洛爾、離子拮抗劑如硝苯地平、氨氯地平等,都可使腎血流減少,尿酸排泄減少,從而引起或誘發痛風。上述因素有可能導致藥物在體內蓄積,繼而加重肝腎負擔,此時我們要考慮是否需要藥物減量。另外,降尿酸藥物本身對肝腎會有一定影響,治療心腦血管疾病的藥物也可能存在這種副作用,兩種藥物的副作用可能會疊加。

所以,多藥聯合應用時情況會相對比較復雜,針對某一個病人的具體情況,可能需要風濕免疫科和心內科醫生共同討論后拿出一套相對兩邊都比較合理的藥物治療方案,我們要慎重的對待這個問題。

為何痛風治療后仍會復發?

好大夫在線:很多患者特別關心的一個問題:服藥一段時間后,痛風得到了控制,不疼了,但過了一段時間又復發了,這是為什么?

張學武教授:這個問題可能有幾方面的原因。

1.治療只止痛而沒降尿酸

首先,患者所謂的服藥是不是服“降尿酸藥”,有些患者可能只是在疼的時候吃了消炎止痛藥。吃完止疼藥以后,痛風患者也沒有什么其他的癥狀,看起來和正常人一樣。但其實他們的血尿酸還是高的,自然過一段時間還會出現痛風。這種情況實際上是患者沒有經過規范的降尿酸治療所導致的。

2.停藥后沒定期復查尿酸

也有一種情況是患者雖然服用了降尿酸的藥物,但吃了一個月或兩個月,看到血尿酸正常就停藥了,而停藥后,血尿酸有可能再升高;如果患者沒有再復查,就發現不了,時間長了還是會變回高尿酸狀態,就有可能再次發作痛風。

3.關節損傷也可能引起痛風復發

用藥期間疼痛發作還有可能存在一些其他誘因:如關節外傷。痛風是容易發生在有損傷或關節炎癥的關節部位的,常見的關節損傷有骨刺、類風濕關節炎或者關節外傷等。如果600μmol/L的血尿酸會引起一個完好關節疼痛的話,那么在損傷關節部位,也許400μmol/L的血尿酸就會引起疼痛,也就是說痛風發作的閾值下降了。

在生活中常見的誘因,比如走路過多造成的關節勞損或者輕微的扭傷,往往會引起痛風的再次發作。所以,這也是我剛才在治療中提到的,痛風患者要注意生活飲食和運動,要適當、要合理。

為何痛風患者常伴有骨質疏松?

好大夫在線:很多痛風患者合并有骨質疏松癥,痛風和骨質疏松存在何種關系?

張學武教授:傳統觀點認為痛風和骨質疏松沒有必然聯系,但為什么骨質疏松和痛風容易出現在一個患者身上呢?

1.兩種疾病的發病年齡相近

這可能和患者的年齡有關,年齡大的人容易出現骨質疏松(尤其是絕經后女性),年齡大的人同時也容易出現高尿酸血癥和痛風(尤其是中老年男性)。

2. 糖皮質激素類藥物止疼導致骨質疏松

一些藥物會引起骨質疏松,有些痛風患者長期服用糖皮質激素類藥物,因為激素可以止痛。這些患者痛風一發作就吃糖皮質激素,但糖皮質激素會引起骨質疏松的發生。

3.二者可能存在內在聯系

現在有一種新理論認為:免疫性炎癥(沒有細菌感染的炎癥)如類風濕性關節炎、骨關節炎等由于身體免疫功能紊亂導致的疾病,會對骨骼細胞產生破壞,影響骨骼的重塑,繼而導致了骨質疏松的發生。 

肝腎功能不好誰的錯?

好大夫在線:很多痛風患者的肝腎功能不是很好,這到底是疾病本身的原因還是痛風治療藥物的損害?

張學武教授:這個問題比較復雜,需要具體問題具體分析?傮w而言,肝腎功能不好,可能是痛風本身的原因導致的,也有可能是治療高尿酸血癥的藥物導致的肝腎損傷,還有可能是痛風的合并癥導致的,比如肥胖、高脂血癥、高血壓等。

1.疾病本身因素

長期的高尿酸血癥有可能導致腎功能不正常,大量尿酸從腎臟排出會加重腎臟的負擔。

2.合并其他疾病

如果患者合并有高血壓,他的腎功能可能也是不好的,長期的高血壓狀態會引起血管、心臟和腎臟的損傷。此外,高血脂患者更容易發生脂肪肝,所以他的肝功能可能也是不好的。如果患者合并了諸如高血壓、高血脂、高血糖等其他基礎疾病,這些疾病也會對患者的肝腎功能造成影響。

3.降尿酸藥物的影響

剛才我們已經提到,像別嘌醇這種抑制尿酸合成的藥物,會損傷肝功能;而促進尿酸排泄的藥物如苯溴馬隆,也會加重腎臟的負擔。

所以,對于某一個患者而言,肝腎功能的損傷可能是以上多種因素共同作用的結果。

好大夫在線:痛風可以根治嗎?

張學武教授: 痛風的治療確實在向著根治的方向發展,但理論上,我們仍然存在一定困難:高尿酸到底是怎樣引起的?哪些高尿酸患者更容易發作痛風?這些問題還沒有完全解決。

但是,通過痛風的綜合治療:如生活方式的改變、飲食的調理、合理的鍛煉和運動,一段時間的降尿酸藥物控制等,患者的血尿酸能夠長期穩定或處在一個比較理想的水平上,那么,他長期不用藥也是有可能的。和正常人一樣,他不會疼也不會有什么其他癥狀。

當然,這不是說患者就再也不用復查血尿酸,或者以后就一定不會再復發,確實有一些患者會再復發。

中醫是否可以治療痛風?

好大夫在線:您怎么看待痛風的中醫中藥治療?

張學武教授:中藥治療肯定是有效的,中醫有其治療痛風和尿酸的理論。

對于痛風急性期,中醫也會用一些清熱類的治療關節炎的藥物,或外用一些消炎、消腫、止痛的藥物。

而對于痛風緩解期,中醫的某些藥物可能也是通過腎臟利尿來排尿酸,當然,中醫還有一些保腎的藥物對血尿酸的控制有一定幫助。

專家寄語:

張學武教授:我們國家隨著人民生活水平的提高,痛風的發生率越來越高。據不完全統計我國大概有10%的人存在高尿酸血癥,其中有相當一部分患者會出現痛風(12-15%)。我們要認識痛風,但是也不要過于懼怕這個疾病。

如果你存在一些危險因素,如肥胖、生活方式不健康,需要經常應酬等,建議大家定期到醫院查一查血尿酸,讓專業醫生給你評價一下痛風發作的風險如何。

如果你已經是一個痛風病人,那也不用過于擔心,你需要合理的生活方式調理,合理的飲食,合理的用藥,在我們共同的努力下完全可以控制住高尿酸血癥或痛風的癥狀,甚至達到長時間不犯病不吃藥。

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