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慢性腎衰,選擇血透還是腹透?

簡介:現任職于北京大學人民醫院腎內科。專業特長為腎臟病的診斷和綜合性治療,包括血液透析、腹膜透析等。致力于急性腎衰竭和慢性腎衰竭的相關研究。積極從事血液凈化技術應用于臨床的工作。

1 血液透析和腹膜透析都是怎么做的?

什么樣的慢性腎衰患者需要透析?透析有什么用?

慢性腎臟病,進展到后期的時候,腎功能下降得很嚴重,患者的尿量減少,身體里的水排不出去,就會出現眼瞼和下肢水腫,嚴重的可能會有胸腔積液、心包積液或者心衰,甚至危及生命。與此同時,身體里的毒素也排不出去了,累積的毒素會對身體的各個系統產生影響,比如:鉀排不出去,就會出現高鉀血癥,當血液中鉀的含量超過6.5mol/L時,可能會有心跳驟停的危險。

目前可以通過腎臟替代治療來排除身體里多余的水,并調節電解質、減少毒素累積。特別是對于嚴重的腎功能不全患者,腎臟替代治療可以支持生存、挽救生命。

腎臟替代治療有三種:血液透析、腹膜透析、腎移植。由于我國的腎源非常緊缺,真正能進行腎移植的患者并不多,更多的患者都只能選擇透析治療。

開始透析的時機

什么時候開始透析需要考慮腎小球濾過率及癥狀。首先要了解一個概念,什么叫做腎小球濾過率?腎小球濾過率是指1分鐘內兩個腎過濾的液體量,可以用來評估腎臟的功能,正常人的腎小球濾過率大約是80~120ml/min/1.73m2。

當腎小球濾過率下降到30ml/min/1.73m2時,就應該轉診到腎內科接受CKD教育及腎臟替代治療選擇的教育。

當腎小球濾過率在15ml/min/1.73m2以下,需要評價開始腎臟替代治療的利弊及風險,如果出現了水負荷過重(比如有水腫或腹脹的癥狀)、嚴重的營養不良、藥物難以糾正的高鉀血癥、高磷血癥等等,需要做好隨時做透析的準備。

當腎小球濾過率在10ml/min/1.73m2以下時,如果有尿毒癥引起的不適癥狀,比如心包炎、胸膜炎或者尿毒性腦病,就要馬上做透析。

如果沒有什么特別癥狀,可以等到腎小球濾過率在低于5ml/min/1.73m2后開始透析。但即使完全沒有癥狀,也不要等腎小球濾過率低于2ml/min/1.73m2才開始透析,可能會影響患者的生存和預后。

血液透析是怎么做的?

血液透析,就是把身體內的血引到體外,通過透析機把血液中的毒素和多余的水分清除出去,再把清洗后的、比較干凈的、沒有那么多水分的血液輸回身體里,讓身體里的水分和血液重新達到平衡。

透析時把血液引出來有兩種方式,插管(就是在血管內埋上通路)和動靜脈內瘺。插管分為臨時插管和半永久插管,臨時插管主要采用中心靜脈留置臨時導管,通常是在緊急情況下才做的;而半永久插管用的是中心靜脈留置半永久導管,可以作為做動靜脈內瘺前過渡時使用。一般推薦使用動靜脈內瘺進行透析,就是把前臂或者上臂血管中的動脈和靜脈接在一起,因為動脈的壓力比較高,血液就會從動脈流到靜脈里,靜脈長時間受到高壓力的沖擊就會發生動脈化,血管壁變厚,彈性增加。正常的靜脈管壁非常薄,不適合反復進行透析穿刺,當靜脈管壁動脈化之后,管壁就會變得比較厚,彈性也會比較好,可以反復進行穿刺。穿刺時需要用兩根針扎到血管里,一邊把血引出到體外,另外一邊把相對干凈的血液再送回到體內。

動靜脈內瘺

腹膜透析是怎么做的?

腹膜透析,就是在腹腔里植入一個用于腹透的管,植入后第二天就可以使用了,但通常醫生會建議休息兩到三周以后再使用。腹透原理是通過手工或者機器把腹透液(電解質和正常人體差不多,但是毒素、尿素氮和肌酐基本為零的干凈的液體)放到腹腔里,標準情況下一次放2000ml,每天要做四到五次,讓這些腹透液利用腹膜與身體里的液體進行交換,析出身體里多余的水分,交換出身體內的毒素。

為什么腹透液可以使水析出來?靠葡萄糖。水分會從葡萄糖濃度比較低的地方跑到濃度比較高的地方去,當腹透液里的葡萄糖濃度比較高時,身體的水會跑到腹透液里。同樣的,腹透液里面沒有毒素,身體里的毒素就會通過腹膜的毛細血管和腹透液里的物質進行交換,一定的時間后再灌上新的腹透液,這樣就可以把一些水分和毒素帶出體外。

腹透灌液腹透放液

需要透析的慢性腎衰患者,選擇血液透析或者腹膜透析都可以嗎?

對于大多數患者來講,選擇哪一種透析方式都是可以的,只需要考慮患者自己的偏好、經濟條件,還有自身的一些條件。

哪些人不能選擇血液透析?

第一,心腦血管系統不是很穩定的人。血液透析需要把大概150~200ml的血引到體外,心血管系統不太好的患者,比如平時血壓比較低或者心臟的功能非常不好的人,血液被引到體外以后,血壓會進一步降低,如果低于90/60mmHg就很難進行透析脫水和治療了。還有的患者把引血到體外之后就會出現心衰、心臟供血不足、缺血性心肌病、心率失常、嚴重低血壓的患者,都沒有辦法選擇血液透析。

第二,沒有辦法建立血管通路(即進行血透時引血出體外及輸血回體內的血液通路)的人。做血液透析,無論是插管還是動靜脈內瘺,都要求血管條件比較好,能夠建立血管通路。如果血管條件特別得差,比如以前就有血栓的患者,不能插管或動靜脈內瘺,就不能建立血管通路能把血引出來,也就沒有辦法做血透了。

第三,不能使用抗凝藥物的患者。我們都有這樣的經驗,如果身上哪里受傷出血,身體自身凝血的機制很快就會讓傷口的出血停止。做血液透析的時候把這么大量的血引到體外,而且一次就要持續四個小時,所以血液一定會凝固。為了讓血液不凝固且能夠在體外進行循環,要使用抗凝藥物。但腦出血、消化道出血的患者,不能使用抗凝藥物,所以不太適合選擇血液透析。

第四,不能配合的患者,比如有精神疾病,我們以前接診過,在治療的過程中會有拔針等危害到人身安全的行為,也不適合選擇血液透析。

哪些是適合做腹膜透析的患者?

有凝血功能障礙、心血管系統不是很穩定的、沒法建立血管通路的患者,也就是不適合做血液透析的患者,都適合做腹膜透析。還有在比較邊遠的地方,沒有做血透的機構,也是可以選擇腹膜透析的。

另外,老年人、嬰幼兒或者兒童都更適合做腹膜透析。

因為腹膜透析花費更少,所以經濟負擔重的人也可以選擇腹膜透析。

腹膜透析的禁忌癥有哪些?

腹膜透析也不是所有的人都能做,比如腹部有手術切口、皮膚病或者有嚴重燒傷,也就是腹部沒有完好皮膚的患者,沒有辦法做腹膜透析。因為腹膜透析是利用腹膜上的毛細血管進行交換,如果手術切除了大部分的腹膜或者腹膜有粘連,腹膜不能夠進行正常工作的患者,也就不能選擇腹膜透析。

如果患者有嚴重的慢性阻塞性肺疾病,肺功能很差,一旦腹腔灌了2000ml腹透液,就會使分隔腹腔和胸腔的膈肌上抬,壓迫到肺臟,可能出現明顯的呼吸困難,這種情況也不能選擇腹膜透析。

如果有胸腹的瘺或者疝、多囊腎等,這些患者都不適合做腹膜透析。

做過血液透析的慢性腎衰患者還可以換成腹膜透析嗎?

這兩種治療方法不是對立的,甚至在某些情況下,還可以互相替代。比如做腹透時間長了,出現了腹膜硬化或者反復的腹膜炎,就不能再做腹膜透析了,可以改做血液透析。血液透析也一樣,開始的時候能做血液透析,但可能出現心功能很差,心血管不穩定等問題,也可以改做腹膜透析。

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