下肢腫脹疼痛 可能是靜脈血栓栓塞癥

“對于高危人群,尤其是外傷手術的住院病人,一定要注意預防靜脈血栓。一種是物理預防,最簡單的辦法就是穿彈力襪,醫院還有循環壓力驅動泵和足底靜脈泵之類可以預防靜脈血栓的儀器。另一種就是藥物預防,應用抗凝血的藥物降低血液的粘稠度,預防血栓的形成。除了物理和藥物的方法,最直接有效的就是通過運動來預防靜脈血栓!

本期訪談嘉賓:李擁軍 北京協和醫院血管外科中心 主任醫師

下肢靜脈栓塞引起的肺動脈栓塞可致命

訪談全文

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好大夫在線:請您先給我們介紹一下什么是靜脈血栓栓塞癥,它主要發生在哪些血管上?

李擁軍教授:我們把外周靜脈血栓和肺動脈栓塞統稱為靜脈血栓栓塞癥。事實上,所有的靜脈系統都可以發生血栓,最常見的部位在下肢。當血栓發生了移動,可以通過心臟進入到肺動脈循環系統,也就是肺動脈栓塞,大概有80%以上的肺動脈栓塞就是來自于下肢靜脈。當然其它部位也可以發生血栓,比如盆腔靜脈、上肢靜脈、下腔靜脈、上腔靜脈、頸靜脈以及頸靜脈竇區等。

好大夫在線:常見有哪些表現?

李擁軍教授:血栓部位不同,表現也不同。下肢靜脈栓塞主表現為腫脹、疼痛,同時可能有患肢顏色發紫和皮膚溫度升高,這都是血液淤滯導致的。另外,下肢會有觸痛,嚴重時不碰也會疼,疼痛的程度跟病情嚴重程度有關。還有患側張力比較高,患肢會比正常的肢體硬。病情嚴重的話,會引起相應的動脈供血出現障礙,這時候會有嚴重的持續性疼痛,甚至會影響肢體的功能和存活。

越是靠近中央(心臟)的血栓栓塞,癥狀越重,反之,外周(遠離心臟)血管血栓栓塞的癥狀相對較輕。比如下腔靜脈有血栓的話,病人可能會有腹水。如果這些血栓脫落,移動到肺里,就會形成肺栓塞。肺栓塞典型表現為胸痛、咳血、呼吸困難。大概只有20%的病人會出現肺栓塞的癥狀,必須十分警惕這些表現,因為肺栓塞會導致病人立刻死亡,也就是猝死,這是相當嚴重的,所以我們也把深靜脈血栓叫做“沉默的殺手”。

好大夫在線:靜脈血栓栓塞都有哪些危害?

李擁軍教授:首先就是直接危及生命,也就是上面提到的肺栓塞。在整個引起死亡的血管性疾病中,肺動脈栓塞排在第三位。這是靜脈血栓栓塞最大的危害。

還有就是會嚴重影響病人的生活質量。在急性期會出現患肢疼痛,度過急性期、進入慢性期后,會出現長期、持續的靜脈壓力升高,也就是老百姓常說的“老爛腿”,患肢反復水腫、皮疹、瘙癢、皮膚發黑甚至出現潰瘍,而且潰瘍不易愈合,幾個月甚至幾年都不愈合。

除此之外,靜脈栓塞無形中增加了醫療投入。比如肺動脈栓塞,它主要表現為肺動脈高壓,病人的呼吸效率降低,要改善呼吸情況,就需要治療,還要預防肺心病的發生。一種病引起其他疾病,也就增加了醫療投入。

另外,靜脈血栓栓塞是醫院內發生的非預期死亡第一位的疾病。也就是說,醫生、家屬、甚至病人自己都覺得病人應該好好的,但是突然之間病情加重導致死亡,就是由于靜脈血栓導致肺動脈栓塞,從而引起病人突然死亡。

好大夫在線:哪些人群比較容易患靜脈血栓栓塞癥?

李擁軍教授:談這個問題之前要先簡單了解一下血栓形成的主要原因。一般有三種原因,第一種是血液比較黏就是我們說的“高凝狀態”;第二種是長期不運動導致血液流動緩慢,用老話說就是“流水不腐,戶樞不蠹”;第三種是血管受損,血液的凝血系統被激活,容易形成血栓。

凡是具備這三種危險因素的人,我們就定義成高發人群。這樣的人包括外傷病人,比如車禍外傷的病人;還有外科手術的病人,這類病人術前要禁食禁水,這時血比較黏,手術時又不能動,正常人水平躺20-30分鐘血液出現淤滯狀態,這類患者就更是如此。另外,手術本身就有損傷,給術后患者又增加了一道風險。

還有一類高危人群,就是孕婦和剛生完孩子的產婦,這類女性容易形成血栓,而且是影響媽媽和孩子兩個人。腫瘤的病人也是高危人群,他們血栓的發生率比較高,出現并發癥和復發機會也比別人高。腫瘤病人一旦確診血栓,生命周期也會變短,比沒有血栓的腫瘤病人短。

長期不動的人也是高危人群,比如長期坐長途車或者飛機的人,這個病還有一個名字叫“經濟艙綜合征”,就是由此而來,F在有一群必須重視這個疾病的人,就是長期泡網吧的人,有些小孩子連續打三天三夜游戲,突然站起來就猝死了,這很有可能是因為靜脈血栓導致肺動脈栓塞,引起的死亡。

剛才講得都是各種各樣的外在因素導致的高危人群,醫學上也把這些因素稱為“獲得性”危險因素,往往通過生活方式的改變可以得以糾正。還有一些人是先天性遺傳了高凝狀態,醫學上叫易栓癥,比如抗磷脂抗體綜合征,C蛋白缺乏、S蛋白缺乏、抗凝血酸酶缺乏等等,這些也稱為“遺傳性”高危因素。

好大夫在線:懷疑自己得了靜脈血栓栓塞,應該去醫院做哪些檢查?

李擁軍教授:比起檢查,更重要的是要去看哪些科室。首先最好是看血管外科醫生,但有些醫院可能沒有血管外科,這樣的情況去看普通外科或者基本外科也可以。剛才提到肺栓塞會引起非預期死亡,醫院非常重視,所以我們醫院里面有血栓防治協作組。這個協作組由血管外科、血液科、呼吸科等各個學科的醫生共同組成和參與,所以說看血液科和呼吸科也可以。

檢查方面,醫生通過詢問病史和做體格檢查會有一個初步判斷,如果懷疑病人有血栓存在,通常會先給病人做超聲檢查,抽血查凝血功能和D-二聚體。D-二聚體如果正常,可以排除血栓存在,但升高并不意味著一定是血栓引起的,也可能是其他原因。

有一項血液檢查是抽動脈血看血氣分析,檢測是否有血氧的降低,如果降低可能存在肺栓塞。如果上述這些檢查還不能排除肺動脈栓塞,就要做CT靜脈造影。CT靜脈造影可以同時檢查下肢靜脈和肺動脈,這就可以確診深靜脈和肺動脈是否有血栓。

還有一個核醫學的檢查方法,就是VTVQ,它通過比較肺灌注和肺通氣的影像,來判斷是否有肺栓塞。

好大夫在線:以上這些有沒有可以稱為“金標準”的檢查?

李擁軍教授:比較有效的方法是超聲和CT靜脈造影,這兩種檢查方法的特異性和敏感性都在95%以上,是臨床上最常用的兩個指標。在醫學上,診斷靜脈血栓栓塞癥的所謂“金標準”仍被認為是直接的靜脈和肺動脈造影。但醫學影像學發展至今,CT血管造影基本可以取代直接的靜脈造影和肺動脈造影。通常情況下,因為超聲是無創的檢查,操作比較方便,而且更經濟,所以開始篩查時以超聲為主,懷疑有肺動脈栓塞時再做CT靜脈造影。

好大夫在線:最后請您給大家介紹一下,高危人群應該注意哪些,來預防靜脈血栓栓塞癥的發生?

李擁軍教授:這是一個最最關鍵的問題,能不得病是最好的。對于高危人群,尤其是外傷手術的住院病人,一定要注意物理預防和藥物預防。物理預防中,最簡單的辦法就是穿彈力襪,醫院還有循環壓力驅動泵和足底靜脈泵之類的可以預防靜脈血栓的儀器。另一項就是藥物預防,應用抗凝血的藥物降低血液的粘稠度,預防血栓的形成。除了物理和藥物的方法,最直接有效的就是通過運動來預防靜脈血栓。

對于很多經常坐辦公室的人,比如銀行職員,或者某些特殊人群,比如經常玩電腦游戲、打麻將、坐長途車和飛機的人,都應該定時動一動。時間上可以參考學生課間休息的安排,小學生是45分鐘一堂課,大學生最多也就是2小時一堂課,也就是說最多2小時就要活動一下。即使不能做全身運動,最起碼在座位上原地活動一下,比如勾勾腳、活動下腳脖子之類的。

好大夫在線:最后介紹一下李教授的出診時間,專家門診是周二上午,特需門診是周四上午。

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