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王晏美主任醫師 教授

中日友好醫院 肛腸科

任衛生部中日友好醫院肛腸科副主任,學科帶頭人,主任醫師,北京中醫藥大學教授;兼北京市亞運村醫院副院長、中國醫師協會肛腸專業委員會副會長兼總干事。擅長治療各種痔瘡、肛裂、肛乳頭瘤、肛竇炎、肛瘺、各種肛周膿腫、便秘、潰瘍性結腸炎、直腸息肉等肛腸疾病,尤其擅長重度痔瘡、高位肛瘺、復雜性肛瘺等疾病的治療。

  • 01

    長了多顆痔瘡,就是“環狀痔”嗎?

  • 02

    環狀痔患者,什么時候該手術?

  • 03

    痔瘡微創手術,效果到底好不好?

  • 04

    “傳統”外剝內扎術,真有那么疼嗎?

1長了多顆痔瘡,就是“環狀痔”嗎?

● 什么叫環狀痔?

痔瘡是一個統稱,根據不同的部位,我們可以把痔瘡分為內痔、外痔和混合痔。為了標記痔瘡的部位,我們會把肛門一圈分成像鐘表一樣的12個點,痔瘡有時只生長在一個點位,或者生長在兩個點位。如果痔瘡生長的點位超過3個,我們就把它叫做環狀痔。

● 痔瘡如何分級?

痔瘡一般分為三級:輕度痔瘡看上去不明顯,突起不超過蠶豆大小,癥狀不重,偶爾出血,可以不用藥,不需要到醫院去治療,多注意衛生和飲食習慣就可以;中度痔瘡就不一樣了,會頻繁出現腫脹和出血,突起大于1-2個蠶豆,稍微吃點辣、喝點酒,痔瘡就腫起來了,這時候就要用藥物治療;重度痔瘡的突起體積較大,個數也較多,癥狀發作得更頻繁,比如環狀痔,這時候用藥物效果不明顯,就需要采取相應的手術治療。

● 環狀痔有什么癥狀?會比較容易脫垂和嵌頓嗎?

環狀痔的表現,和疾病的發展程度有關系。環狀痔不發作的時候,患者沒有任何異常感覺,就是覺得肛門周圍多了一圈“肉”;環狀痔發作的時候,外痔水腫、內痔脫垂(痔瘡從肛門里掉了出來),甚至“卡”(嵌頓)在肛門口回不去,疼痛劇烈。環狀痔發作起來,脫垂和嵌頓的幾率比較高。那痔瘡掉出來了怎么辦?如果痔瘡脫垂不嚴重,一般可以自己還原;如果自己回到原位有困難,可以在痔瘡上涂點痔瘡膏,起到潤滑作用,讓脫垂的痔瘡回去得容易些。如果出現了環狀痔嵌頓,就應該及時去醫院,讓醫生幫助還納或進行手術。

2環狀痔患者,什么時候該手術?

● 什么情況下,環狀痔就非手術不可了呢?

痔瘡越早治療越好,不要等簡單的痔瘡發展成了環狀痔再去治療。如果到了環狀痔再去治療,不止患者要承受很大的痛苦,手術的難度也會增加。大家都知道,環狀痔是痔瘡中比較重的一種,只要形成了環狀痔,不管有沒有影響患者的生活,都應該手術治療。痔瘡會影響我們的肛門功能,長時間不治療,容易導致便秘或者控便困難,造成患者生活質量下降。(點擊了解其他痔瘡治療方法)

● 環狀痔手術之前患者要做哪些準備?

基本上需要做三種準備。第一種是麻醉準備,如果是做腰麻或者全麻,一般術前六個小時要禁食禁水;當然要做局麻的話,對飲食就沒有要求了。第二,要做清潔腸道的準備,最好能灌一次腸,尤其是平常有便秘,大便很難排干凈的人,一定要在術前清洗直腸;如果灌不了腸的話,排便排得干凈也是可以的。很多局麻的患者怕術后排便傷口痛,就不吃飯,這也是不對的。不吃飯反而會造成術中虛脫或暈厥,平常身體不太好的人,可以帶點巧克力,術中有什么不舒服的話,吃一點巧克力、喝點水能馬上緩過來。第三,做好心理準備。有些患者手術之前可能查了很多資料,把手術想得太痛苦,怕有很多后遺癥,前一天晚上睡不著覺,結果第二天做手術的時候,身體就不行了。

● 手術能徹底治愈痔瘡嗎?

很多患者可能手術后一兩年痔瘡又復發了,這肯定是有原因的。

第一個原因,和肛門這個部位有關。活動量大、使用頻率高的器官就特別容易出問題。肛門每天都要排便,肛門粘膜比較脆弱容易感染細菌,也比較容易藏匿細菌病毒,因此痔瘡容易復發。

第二個原因,是患者本身痔瘡比較重。我們知道環狀痔是屬于比較嚴重的痔瘡,手術很難一次把痔瘡切干凈。在手術治療痔瘡的時候,我們不止要把痔瘡切干凈,也要考慮保護肛門的功能。如果把痔瘡切得太干凈,肛周皮膚變少、沒有伸縮性,肛門功能一定會受影響。

第三個原因就是醫生的經驗。可能有些醫生不是很有經驗,過于擔心術后并發癥或者肛門受損,做手術的時候會“手下留情”,有一些痔瘡就沒有被切干凈,術后很快就會復發。

除此之外,現在大家可能比較喜歡走捷徑,都希望一個簡單的方法就能治療嚴重的病癥,但這是不切實際的。我們不要給予某種治療方法太大希望,方法只是醫生手中的一種工具,最終效果好不好在于醫生的技術、臨床經驗和病情,并不在于方法。

在這里也提醒患者,痔瘡復發了不要過度驚慌,手術之后再次出現痔瘡,癥狀應該比術前有所減輕;颊咭惨词∫幌率遣皇巧盍晳T不好,并及時改正;同時用藥物治療,這個問題可能就解決了,不要過度擔心痔瘡復發。

3痔瘡微創手術,效果到底好不好?

● 什么是PPH術?它是怎么治好痔瘡的?

說到環狀痔的治療,可能大家都比較關心一種叫做“PPH”的方法。PPH的全稱叫做“痔上粘膜環切釘合術”,就是切除痔瘡上方的一段直腸粘膜,把切口的兩端用“訂書釘”(鈦釘)再釘上,讓切開的直腸粘膜重新拼合起來。通過切除直腸粘膜,縮短腸粘膜長度,來提拉“脫垂”的痔瘡,從外觀上看效果很好。切斷痔瘡上方的直腸,也可以切斷痔瘡周圍的血流供應,讓痔瘡萎縮,從而治療痔瘡。(點擊了解痔瘡形成原理)

(PPH切割直腸粘膜示意圖)

● PPH環切術是微創手術嗎?

很多人覺得這個PPH方法很微創,可以門診隨治隨走,不影響工作生活,其實PPH并不像大家想象得那么美好。大家都希望自己的手術創傷能小一點,比如腹腔鏡通過幾個小孔來進行手術,不會影響外觀;但肛腸是身體內外的通道,外觀對于這個部位沒有什么特別大的意義。況且PPH造成的創傷還是比較大的,環切掉一段腸粘膜,不完全是“微創”。

● 哪些患者適合PPH術?

嚴格講PPH的適應證只是“內痔(普通內痔、環狀內痔)”、“腸黏膜松馳”。PPH只是把痔上粘膜環切了一段,對外痔只是起到提拉的效果,沒有從根本上治療外痔。所以對于外痔、混合痔來說,PPH的效果并不好,時間長了仍會復發。

● PPH手術,會出現哪些并發癥?

PPH術后,經常有一些患者會出現直腸狹窄的問題。PPH手術導致的直腸狹窄處理起來非常麻煩,它不像普通的肛門狹窄,位置比較低,手術松解還是比較容易的。PPH環切后吻合的位置,一般在齒線上2-3cm,也就是說離肛門口有5-6cm的距離,手指很難伸進去,松解這種狹窄環是有難度的。有的人可能覺得,這種狹窄環切開就可以了,但是松解直腸狹窄并沒有那么簡單:切開的傷口愈合后,還會發生二次狹窄甚至三次狹窄。PPH手術也在改進,之前會把一圈腸粘膜都切下來,現在可以做一個C字形的切口。留出一個缺口,能在一定程度上保持腸粘膜的完整性,直腸狹窄的問題也可以得到改善。

由于肛門周圍神經反射器比較多,如果PPH吻合口太靠近肛門,可能出現肛門墜漲、狹窄;如果吻合口的位置上移,往直腸上方移動,能避開肛門神經的高分布區域,癥狀會有所減輕。但是這樣一來,PPH術的提拉效果會變差,而且一旦出現出血、狹窄等并發癥,由于吻合口位于直腸深處,處理起來會很困難。

● 怎么判斷是否出現了直腸狹窄?

判斷是否出現直腸狹窄,有2種方法。第一種就是用手摸,正常的直腸能通過2、3個手指;有人說自己的直腸能通過一指,這也是狹窄的表現。直腸的壺腹部很大,彈性也大,這樣才能有儲存糞便的空間,才能收縮擠壓糞便。有一個形象的比喻,直腸狹窄就像給直腸戴上了一枚戒指。本來直腸很寬大,但中間形成了一個狹窄的環,糞便稍微粗一點就出不來了。很多來就醫的患者,手指已經伸不進去了,可見吻合口狹窄的程度。第二個判斷方法就是排便是否困難。吻合口狹窄,排便時就會極其困難。很多病人每天排便都很痛苦,打完開塞露之后,才能順暢排便。

● PPH手術后,容易出血嗎?會疼嗎?

PPH手術短期內,最常見的并發癥就是出血。PPH術兩周后是安全期,兩周內不能吃辛辣刺激的食物,排便或者運動時也要注意,防止出現術后出血的狀況。很多人都覺得,PPH手術最大的好處是不會痛。PPH切除的是直腸,避開了肛門最敏感的神經組織,可能不會有很明顯的痛感,但是在環切腸粘膜后,也會刺激內臟神經,產生墜脹感。

● PPH手術中的鈦釘,對人體有害嗎?

PPH術中,鈦釘的作用是暫時把這兩塊組織拼到一起,等組織愈合后,鈦釘就是一種異物,原則上一定要脫掉,鈦釘不脫落可能會對身體造成傷害。鈦釘如果好好地固定在直腸上,對于患者來說,就沒有什么太大的問題;但鈦釘的一端一旦脫落或者斷掉,就會刺激腸壁;患者會有便意、墜脹感、疼痛感,如果劃破腸壁甚至會造成大出血。所以PPH手術后如果有類似癥狀,可以去醫院檢查一下,指診基本上就能摸到突起的鈦釘;如果指診摸不到,可以拍一個X光片,能清楚地看到有多少鈦釘殘留。

● 鈦釘能取下來嗎?什么樣的鈦釘能?

對于要取釘的患者,要根據不同情況來分析。有些患者,在肛門鏡下就能看到鈦釘露出了吻合口、腸粘膜?吹玫解佱,在門診就能把它取掉。如果鈦釘大部分埋在吻合口內,就不能隨便取了。吻合口離肛門口比較遠,直腸的血管也比較豐富,要先進入直腸里把吻合口切開,見到鈦釘才能把它拔出來。就像一個釘子掉到一堆垃圾里面,要想把釘子翻出來,難度很大,這對腸腔無疑又會造成一次創傷,而且會造成術后出血。

● 做PPH手術,要住院多久?費用大概是多少?

單純做PPH術,住院2-3天就可以了。當然,在這期間還是要警惕術后大出血,一旦有排便出血需要及時到醫院來處理,不要等到出血量太大才來醫院,出血量大的話可能會有生命危險。PPH這種手術器具,本身有國產的有進口的,費用是不一樣的。國產的兩千塊錢,進口的四五千塊錢,再加上手術費,PPH術大概在一萬塊錢左右。

4“傳統”外剝內扎術,真有那么疼嗎?

● 什么是外剝內扎術?

很多人可能對傳統的外剝內扎術心存畏懼,覺得這種手術特別疼。但是,外剝內扎術是治療混合痔最經典、最基本的一種方法。外剝內扎術,全稱叫做“混合痔內痔剝離外痔內扎術”,也叫MM術,不管是單純混合痔還是嚴重的環狀痔都離不開這種手術方法。外剝是把外痔從皮膚上剝離,也就是說在保留一定皮膚的基礎上,把皮下的痔瘡去掉;而內扎是指用線扎住內痔,讓它缺血、壞死、脫落,達到去除內痔的目的。那么為什么不直接切除痔瘡呢?保留肛周皮膚可以減輕對肛門功能的影響,減少肛門狹窄的發生;而內痔在直腸腔內,表面是黏膜,血管非常豐富,如果直接剝離或切除,就會大量出血。

● 外剝內扎術治環狀痔,手術要做2-3次嗎?

有些患者會擔心環狀痔做外剝內扎術,需要2-3次手術才能治好。其實在中日友好醫院,基本上99%的患者都是一次手術就能治好環狀痔。但是二次、三次手術也有它的道理,很多醫生認為二次手術比較保險,患者能接受也無可厚非,這和醫生的個人經驗、手術理念、患者的病情有很大關系。

● 外剝內扎術容易出現哪些并發癥?

其實在臨床上,外剝內扎術的并發癥并不多,可能是因為技術應用比較嫻熟,操作有經驗。過去做外剝內扎術的時候,可能會采取電刀、激光切割的方法,這樣會傷到肛周皮膚,導致肛門狹窄。很多人說外剝內扎術后會出現便血,但我們要客觀分析,這是并發癥造成的“出血”還是痔瘡脫落造成的“便血”。并發癥造成的出血,術后會出血不止,甚至能出血幾百毫升,基本上是由于PPH脫釘、吻合口撕裂造成的;一天滴幾滴血,是創面出血或痔瘡脫落造成的,完全沒有必要緊張,創面局部用藥或口服點止血藥,馬上就能緩解,屬于術后的正常反應。那么術后很長一段時間還出血是怎么了?其實這應該是外痔的問題。有的時候外痔太多,術后繼發形成肛裂,肛門的張力過大、不愈合,所以每次排便的時候都會疼痛、出血。術后肛門張力過大繼發形成肛裂,可以藥物治療,如果藥物沒有效果,還要手術進行松解。

● 外剝內扎術后,傷口水腫怎么辦?

水腫是環狀痔術后經常出現的問題,很多患者發現痔瘡傷口水腫之后,急著去醫院修剪,其實修剪后皮膚會缺損得更嚴重。手術后的輕度水腫隨著創面愈合可以自動消退,不用處理;如果水腫得比較厲害,可以采取外用藥物治療。

● 外剝內扎術,需要住院多久?術后多久能上班?手術費用是多少?

有很多患者怕做外剝內扎術,因為住院時間長,耽誤工作。過去做外剝內扎可能要住院十天左右,但現在一般三四天就可以出院了,在家休養可能會康復得更快一點。做痔瘡手術恢復的時間需要看環狀痔的病情,一般需要兩周到三周,患者就可以上班或者出行了。外剝內扎的費用,一定是比PPH術少的。外剝內扎比PPH少了手術器械的費用,并且手術費是按照國家的收費標準來定的,并不是很高。

(PPH、外剝內扎術對比表格)

門診時間

中日友好醫院本部:周一下午、周三上午

中日友好醫院西區:周四上午

北京圣馬克醫院:周三下午

掛號方法:可以正常窗口掛號,也可以通過好大夫在線預約轉診,每天有10個號源。

出品:好大夫在線 | 策劃:劉子琦 | 拍攝:劉子琦 | 剪輯:劉子琦 | 制作:劉子琦 | 設計:吳瓊 |

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