No.527

手術+靶向,讓晚期腎癌患者延長壽命

簡介:現任北京大學人民醫院泌尿外科主任醫師,歐洲泌尿外科學會(EAU)會員,美國泌尿外科學會(AUA)國際會員,《中華臨床醫師雜志》特約編委。主要科研方向為腎癌和前列腺癌的發病機制研究。能夠熟練處理泌尿系統常見疾病,在泌尿系腫瘤和泌尿系結石的微創治療方面有一定經驗。

1 什么樣的晚期腎癌可以手術+靶向治療?

有的晚期腎癌不直接做靶向治療,而是先做手術再靶向治療,靶向治療前做的是什么手術?這個手術能起到什么樣的作用?

晚期腎腫瘤分為兩種情況,一種是局限性晚期腎癌,還有一種是轉移性晚期腎癌。局限性晚期腎癌,指腫瘤侵犯了周圍器官,比如腎周脂肪、腎上腺或者腎靜脈出現瘤栓等等。而我們常說的晚期腎癌,其實是指轉移性的晚期腎癌,比如已經出現了肺部轉移、骨轉移、腦轉移、或者肝臟等內臟器官的轉移。對于轉移性的晚期腎癌的患者,可以先做減瘤手術再做靶向治療。

減瘤手術是相對根治手術而言的。早期的腎癌做完手術之后能基本上達到治愈的效果,這樣的手術叫根治手術;對于晚期轉移性腎癌的患者,只能做減瘤手術,也就是手術后不能達到根治的效果,但可以通過減瘤手術把腫瘤的原發灶切掉。所有轉移瘤里的腫瘤細胞都是來源于原發灶,原發灶的腫瘤細胞就像種子一樣,種在其它器官就形成了轉移瘤,減瘤手術實際上就是起到斬草除根的作用。

減瘤手術的切除范圍與根治手術是一樣的,都需要切除掉患腎、患腎周圍的脂肪組織、同側腎上腺以及同側的輸尿管上段,在允許的情況下,還要切除腎門的淋巴結組織。

對于晚期轉移性腎腫瘤的患者,原發灶在切掉之后,身體里仍存在著肺轉移、肝轉移、腦轉移等轉移灶,這時候就可以通過靶向藥物治療來控制轉移灶、延長生存期。

先手術再靶向治療,對患者有什么好處?

對大多數的晚期腎癌的患者,減瘤手術有三個方面的益處。

第一,可以切除原發病灶,延長患者的生存期。

第二,原發腎腫瘤會使機體免疫力下降,切除原發腫瘤之后,患者的機體免疫力能得到改善,也能夠延長患者的生存期。

第三,切除原發腫瘤之后,后續的靶向治療等綜合措施就可以集中于轉移瘤的治療,從而獲得更好的腫瘤控制效果,有利于患者長期生存。

此外,減瘤手術之后,大多數腫瘤患者晚期的癥狀,比如血尿癥狀、疼痛癥狀,也能夠得到緩解,從而提高患者的生活質量。

可以降低復發、轉移的概率嗎?

并沒有明確的科研數據能表明,原發灶切掉之后,復發和轉移的概率能降低,但是從總體的治療效果來看,原發灶切除之后,轉移的幾率應該是有所減少的。減瘤手術最主要的作用是能夠延長生存期。

先做減瘤手術,再做靶向治療,用的靶向藥劑量會少一些嗎?能夠縮短靶向治療的療程嗎?靶向藥的藥費會少很多嗎?

先做減瘤手術再做靶向治療,原發灶沒有了,可以使靶向藥物更加集中于治療轉移灶,可以提高治療效果,但是靶向治療的藥物還是要長期服用,并不會因此減少服用靶向藥物的治療周期,所以也不能明顯地減少費用。

但是,如果轉移灶控制得比較好,就可以像高血壓或者糖尿病等慢性慢性病的治療一樣,根據需要隨時調整用藥,在保證效果的同時減少藥物的劑量。

與沒有做減瘤手術的患者相比,靶向藥物的初始劑量是不會改變的,但在治療過程中可以調節靶向藥物的治療劑量。

晚期腎癌患者做減瘤手術有什么風險?手術中出血量大嗎?會不會增加患者的身體負擔?術后是否會出現并發癥導致不能做靶向治療?

減瘤手術針對的是晚期腎瘤,因為晚期腫瘤會有局部浸潤,與周圍組織的粘連也會比早期的腫瘤嚴重得多,所以手術時出血和損傷周圍器官的風險確實會比一般的早期腎腫瘤根治性手術高。但在手術之前,醫生會對患者進行充分的風險評估,對身體條件比較好的、確實需要切除腫瘤的晚期腎癌患者進行減瘤手術。

可能有5%—10%的患者做完減瘤手術后,因為身體狀況比較差,恢復得比較緩慢,或者在恢復過程中無法耐受靶向藥物,所以無法從減瘤手術中獲益。但是大多數的患者,如果做完減瘤手術后恢復比較好的話,術后的靶向治療都會取得一定效果,生存期得到延長。

什么樣晚期腎癌患者不能先做減瘤手術再做靶向治療?

有以下情況的晚期腎癌患者不能做減瘤手術:

第一,患者的身體狀況比較差,比如有些晚期腎癌的患者已經出現惡病質,這種情況下無法承受麻醉或者手術的風險,是不能做減瘤手術的。

第二,心梗剛剛恢復,在六個月之內出現過心梗,或者腦梗的急性期,也是沒法進行手術的。

第三,有出血的傾向或者血液系統的疾病,凝血因子異常,也是沒法進行減瘤手術的。

第四,腫瘤包裹腎門血管或者侵犯腔靜脈等大血管,這種情況下手術風險太大,需要謹慎評估手術風險,判斷患者是否能從減瘤手術中獲益。這種情況下可以先用靶向藥物治療兩到三個周期,就是臨床上說的新輔助靶向治療,如果腫瘤縮小,局部情況好轉,可以再考慮做減瘤手術。

另外,年齡也是需要考慮的因素,一般來說在75歲以下的患者,身體狀況能耐受手術的話是可以考慮的。但是如果患者年齡太高,不建議做減瘤手術,因為手術本身對身體是有傷害的,術后還可能會出現一些肺部或者心腦血管并發癥,就不一定能達到延長生存期的效果了。

什么樣的腎癌患者可以先做減瘤手術再做靶向治療?需要根據哪些檢查結果來評估?

晚期腎癌患者想要做減瘤手術需要滿足幾個方面的條件:

第一,身體狀況相對來說比較好;

第二,沒有心腦血管的嚴重疾病,能夠耐受手術;

第三,醫生要通過影像學檢查對晚期腎腫瘤的局部情況進行評價,看手術能不能切除。

同時滿足這三個條件的晚期腎癌患者,就可以先做減瘤手術,再做靶向治療。

評估患者的身體狀況,常規需要檢查心肺功能是否能夠滿足麻醉的條件,臨床上心功能評價比如超聲心動檢查顯示心臟射血分數應該大于60%-70%。其次,需要做增強CT,看腫瘤是不是浸潤性生長,血管周圍有沒有被淋巴結或腫瘤組織包裹,腫瘤是不是能夠切除。通過這些檢查就能夠基本明確晚期腎腫瘤患者是否能做減瘤手術。

先做減瘤手術再把靶向治療,比直接做靶向治療,大概需要增加多少費用?

減瘤手術的住院費用,跟早期腎癌根治手術的費用基本是一樣的,大概在30000元左右。但是晚期腎癌患者,身體條件往往較差,術后可能要一些營養支持、補充蛋白質、血漿甚至需要輸血治療,術后治療的費用會有所增加,在我們醫院,大概會比根治手術多5000~10000元。如果需要去監護室,費用也會有所增加,大概一天是5000~8000元。但大部分的手術費用都是在醫保報銷范圍之內。

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