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張成海副主任醫師

北京大學腫瘤醫院 胃腸腫瘤中心

擅長:消化道腫瘤及腹腔腫物的開腹和腹腔鏡微創治療。

  • 01

    治療胃癌,有哪些手術方式?

  • 02

    手術治胃癌,腹腔鏡手術VS開腹手術區別在哪?

  • 03

    腹腔鏡手術治胃癌,有哪些并發癥?

1治療胃癌,有哪些手術方式?

在臨床治療中,很多患者會問:“得了胃癌,該怎么選擇手術方式?”關于胃癌的手術方式,一共有三種:內鏡下切除、腹腔鏡手術、開腹手術。至于選擇哪種手術方式,專業醫生會根據患者的病情選擇既可以保證療效,對患者創傷又小的治療方式,患者不需要過多擔心。

內鏡下切除適合部分早期胃癌

并不是所有早期胃癌都可以通過內鏡下切除,根據2014年我國制訂的《中國早期胃癌內鏡切除診治共識意見》,我簡要給大家介紹一下可以內鏡下切除的早期胃癌的類型:小于3厘米、分化良好的黏膜內癌,以及小于2厘米、分化良好的黏膜下層癌,這些早期胃癌可以通過內鏡下切除。

非晚期、無轉移的患者可以開腹或腹腔鏡手術

對于胃癌的治療,手術是唯一可能的治愈手段,但手術不是唯一的治療手段。目前胃癌的治療是以手術為主的綜合治療,除了手術外,患者還需要進行化療、放療、中醫藥治療等。除了上面提到可以做內鏡下切除的患者,剩余的沒有擴散轉移的胃癌患者,只要身體允許,都可以做腹腔鏡手術或者開腹手術。

開腹手術or腹腔鏡手術,該怎么選?

對于選擇開腹手術還是腹腔鏡手術,主要取決于疾病進展情況,也就是胃癌腹腔鏡手術的適應證。(符合腹腔鏡手術適應證則進行腹腔鏡手術,反之則進行開腹手術)。

發生這些情況,更適合開腹手術:

①腫瘤特別巨大,直徑大于10厘米。

②腫瘤周圍的淋巴結廣泛融合(通俗來講就是淋巴結粘在一起了),或者腫瘤包繞了血管。

③腫瘤侵犯了周圍的其他臟器,需要把胃部腫瘤和周圍臟器的腫瘤一起切除。

年齡較大、合并慢性病也可以做腹腔鏡手術

當患者年齡較大,70歲、80歲,甚至接近90歲時,只要患者可以耐受手術,也可以做腹腔鏡手術。腹腔鏡手術最大的優點是微創,手術對患者的心肺功能影響較小,身體對手術的應激反應也較小。

此外,中國已進入了老齡化社會,很多患者合并有心血管疾病或肺部疾病,甚至部分患者做過冠脈支架手術,有這些情況的患者,外科醫生會請麻醉科、內科醫生綜合評估,對患者進行詳細的檢查,手術前做相應的處理,來降低手術風險,然后再進行手術。這些患者優先選擇腹腔鏡手術,這樣對患者創傷小,術后恢復快,也減少了相應的并發癥。

肺功能不好,是否會影響腹腔鏡手術?

腹腔鏡手術時會向肚子里充二氧化碳氣體,為手術撐起一個操作的空間。很多患者會擔心,我本身肺就不好,打了氣會不會更不好呢?從醫生的角度看,如果患者不能耐受腹腔鏡手術制造的氣腹,在開腹手術時也會面臨相應的風險。所以對于這類患者,手術前醫生會對其進行肺功能檢測,如果肺功能確實有問題,術前會做相應的處理,也會請麻醉科醫生甚至ICU醫生幫助患者進行肺功能鍛煉,必要時可以應用藥物改善肺功能,然后再進行手術!

兩種手術方式都可以,優先選擇腹腔鏡手術!

從手術后的短期療效、術后胃腸道恢復時間、進食時間、下床活動的早晚來看,腹腔鏡手術均優于開腹手術。從術后的長期療效來看,腹腔鏡手術與開腹手術的五年生存率沒有明顯區別,有些研究提示,腹腔鏡手術的療效優于開腹手術。所以為何不優先考慮腹腔鏡手術呢?

哪些條件下,絕對不能進行腹腔鏡手術呢?

如果術前檢查發現腫瘤侵犯了周圍臟器、周圍血管,或者腫瘤大于10厘米,則不可以做腹腔鏡手術。此外,如果胃癌導致胃穿孔或者胃出血(發生胃出血需要急診手術),也同樣要放棄腹腔鏡手術。

為什么有的腹腔鏡手術中途會改成開腹手術?

部分腹腔鏡手術在操作過程中,可能臨時改成開腹手術,我們稱為中轉開腹,這是個不可回避的問題。中轉開腹有兩個原因,第一、可能是病情所致,如果醫生在用腹腔鏡探查腹腔時,發現疾病比術前評估的要嚴重,比如發生了淋巴融合包繞血管、腫瘤侵犯周圍臟器需要聯合切除等,就會選擇中轉開腹;第二個原因可能是技術問題,比如醫生的腹腔鏡手術經驗少,手術中遇到一些可能傷及主要血管或臟器的操作等。

中轉開腹對患者的影響不大,它并不是給患者做兩次手術,只是將腹腔鏡的手術切口延長。所以需要中轉開腹時,一定要及時中轉開腹,保證手術療效。

2手術治胃癌,腹腔鏡手術VS開腹手術區別在哪?

腹腔鏡手術和開腹手術的區別在于手術的“入路”不一樣,可以通俗地理解為,手術器械是怎么進入患者身體的;但兩種手術遵循的治療原則是一樣的,腫瘤切除的范圍、淋巴結清掃的范圍都是一樣的,也就是手術器械進入人體后,做的事是一樣的。

腹腔鏡手術,會切的少一點嗎?

很多患者甚至有些醫生都對腹腔鏡手術有這樣的誤解,以為腹腔鏡手術會切的更少一點。事實上,手術切掉多少胃,主要取決于腫瘤的位置和大小,與開腹手術還是腹腔鏡手術沒有關系。一般來講:早期胃上部癌,做近端胃切除,一般切除1/3左右的胃;遠端胃癌,需要切除遠端2/3到4/5的胃;非早期的胃上部癌和胃體部癌,需全胃切除。

胃被切了,飲食受影響嗎?

胃癌手術對患者的生活質量不會有太大影響。胃是人體的初步消化器官,它是一個容器,很少吸收營養物質。人體所需營養物質的吸收主要靠小腸,所以即使全胃切除的患者,營養吸收也不受影響。但是胃癌手術后患者的飲食需要有個過渡期。術后3個月內,進食要少、以軟質、易消化的食物為主。重點是量一定要少(尤其是術后1個月),種類不受限制。胃部分切除的患者三個月后、全胃切除的患者半年后,可以恢復到正常的三餐。

胃癌手術后,部分患者會出現貧血、反酸

一小部分患者手術后會出現貧血,這種情況發生的比例并不高。人從食物中攝取的鐵元素為三價鐵,需要經過胃酸的中和變成二價鐵,才可以作為血紅蛋白的原料,供人體造血使用。如果胃大部分切除或者全胃切除,食物中的鐵不能直接被人體利用,就會造成貧血,患者需要補充鐵劑。

全胃切除的患者術后可能會出現反流、燒心等反流性食管炎的癥狀。因為人的食管和胃之間有一個賁門口,這里的賁門括約肌控制著胃里東西不能向上反流,賁門相當于閥門。手術后閥門被切掉了,胃酸和胃里的東西就容易反流上來,導致燒心的癥狀。出現這種情況時,患者可以通過改善飲食習慣、同時應用藥物來緩解癥狀。通常術后1年左右,癥狀會逐漸緩解甚至消失。

腹腔鏡手術有哪些優點?

總體來講,腹腔鏡手術有創傷小、切口小、出血少、對身體免疫力影響小、術后恢復快、住院時間短、花費少等優點。

療效:從療效來看,腹腔鏡手術與開腹手術的長期療效無明顯差異。由于腹腔鏡的攝像頭有放大作用,手術過程中,醫生對淋巴結、血管可以看得更仔細,清掃得更徹底,所以腹腔鏡的遠期療效可能會優于開腹手術。

手術切口:腹腔鏡手術比開腹手術的切口小很多,開腹手術的切口通常是20~25厘米。腹腔鏡胃癌手術會打5個孔,5個孔的位置分別是:肚臍下1厘米左右(放置腹腔鏡鏡頭)、左右肋緣下各一個1厘米的孔、肚臍左右4~5厘米處各一個5毫米的孔。這么小的孔,切下來的胃怎么拿出來呢?當手術完成后,醫生會在上腹部正中切5~8厘米的小口,將切下來的胃和淋巴結取出來,同時通過這個輔助切口進行消化道重建。(消化道重建是指:胃被切了,要把食管或剩下的胃和腸道連接起來)。

開腹手術的大切口使得腹腔內的臟器直接與空氣和醫生的手接觸,這樣會對患者的免疫力有影響,甚至增加腸粘連的發生率。

術中出血:隨著技術的進步,開腹手術和腹腔鏡手術的出血量都很少。腹腔鏡胃癌手術的出血量通常是50毫升,少的可能只有10~20毫升。

術后恢復時間:開腹手術后患者需要長時間臥床(1周到1個月),腹腔鏡手術后患者第一天就可以下床,術后4~5天就可以飲水吃流食,術后一周可以吃半流食,之后就可以出院回家;謴晚樌幕颊,術后1個月可以進行輕體力工作。

手術費用:腹腔鏡手術并不比開腹手術費用高,甚至會減少。因為腹腔鏡手術住院時間短、恢復比較快、經口進食早,會減少靜脈營養的使用,總體的住院費反而會降低。

3腹腔鏡手術治胃癌,有哪些并發癥?

胃癌術后常見的并發癥有胃癱、切口感染、出血(術中出血、術后消化道重建或術后創面出血)、吻合口瘺、吻合口狹窄等。無論是開腹手術還是腹腔鏡手術,都可能發生這些情況。但是腹腔鏡手術出現并發癥的概率比開腹手術要少。

腹腔鏡相關并發癥有皮下氣腫、高碳酸血癥、戳孔疝(腹腔鏡打孔的地方發生疝氣)。由于腹腔鏡手術時需要向腹腔內充二氧化碳氣體,制造手術空間,對于腹壁比較松弛的老年人來說,二氧化碳可能會滲到皮下組織中,造成皮下氣腫,但一般可以自行吸收。另外二氧化碳進入血液中可能會造成高碳酸血癥,嚴重的高碳酸血癥會影響心臟功能,所以手術時主刀醫生會與麻醉師密切配合,檢測血液中二氧化碳的數值,及時調整呼吸機的參數,保證患者的安全。隨著技術的成熟,這些問題在臨床中已經很少遇到了。

腹腔鏡手術發生腸梗阻的概率更低

腹腔鏡手術的小切口減少了臟器與空氣和人手接觸的機會,所以術后粘連發生的概率很小,更不容易發生腸梗阻了。

腹腔鏡手術傷及周圍臟器的概率很小。雖然腹腔鏡手術的切口很小,但由于腹腔鏡的放大作用,臟器會觀察得更為清晰更仔細,所以不容易傷到周圍臟器。

腹腔鏡手術容易發生吻合口瘺嗎?

通俗來講,吻合口瘺是指手術縫合的接口在愈合過程中出現了裂口。它是胃癌手術、結直腸癌手術不可避免的并發癥,它的發生主要與吻合口的血供、張力、患者的體質有關,與開腹手術還是腹腔鏡手術關系不大。一旦發生了吻合口瘺,對患者的影響還是比較大的,患者不能進食,需要加強靜脈營養,服用藥物,提高傷口的愈合能力。絕大部分患者不需要再次手術,一般吻合口可以自行愈合。嚴重的吻合口瘺如果保守治療無效,需要再次手術。

最后,想跟大家強調一點:腹腔鏡手術和開腹手術并不是對立的關系。開腹手術有幾百年的歷史,有它存在的道理。腹腔鏡手術在胃腸道領域甚至外科領域的廣泛應用肯定了它的優勢和療效,越來越多的證據表明腹腔鏡手術會給患者帶來益處。當然前提是醫生要熟練地掌握腹腔鏡的技能和適應證,根據患者的病情,選擇最適合的手術方式。

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出品:好大夫在線 | 策劃:王小豆 | 拍攝:王小豆 | 剪輯:王小豆 | 制作:王小豆| 設計:李舒然 |

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