小兒先心病治療:

時機與方式的抉擇

大部分先心病都可以通過手術得到治愈。隨著體外循環及微創等一系列心臟外科技術的進步,目前手術年齡已經基本不受限制!x少波

本期訪談嘉賓: 謝少波 廣州醫科大學附屬第一醫院心臟外科主任醫師、主任、學術帶頭人

哪些小兒先心病可用“等待療法”

訪談全文

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好大夫在線:目前臨床上比較常見的小兒先心病主要有哪些類型?

謝少波大夫:先天性心臟病的發病率在6‰~8‰,醫學上根據左右兩側心腔及大血管之間有無特殊的通道及血液分流的方向分為3大類:

  

1.左向右分流型(潛在青紫型,即患兒口唇或唇周可存在青紫):正常人體由于體循環壓力高于肺循環,心臟左心的壓力高于右心,故血液從左心流向右心,不出現青紫。當肺循環壓力超過體循環時,右心的壓力超過動脈高壓則永久性青紫。常見的先天性心臟病有房間隔缺損(ASD),室間隔缺損(VSD),動脈導管未閉(PDA)。

  

2.右向左分流型(青紫型, 即患兒口唇或唇周有在青紫):由于畸形的存在,致右心壓力增高并超過左心而血液從右向左分流或大動脈起源異常時,使大量氧含量低的靜脈血流人體循環,出現持續性青紫。此型常見的先天性心臟病有法洛四聯癥(TOF),完全性大血管錯位(TGA)等。

  

3.無分流型:在心臟左、右兩側或動、靜脈之間無異常通路或分流,常見的先天性心臟病有肺動脈狹窄、主動脈縮窄和右位心等。

好大夫在線:簡單先心病和復雜先心病的癥狀一樣嗎?

謝少波大夫:缺損較小的簡單的先天性心臟病患兒從外表上往往看不出來,嘴唇不會發黑,甚至只是上學體檢的時候發現心臟雜音,可在1~2歲手術或觀察是否可自愈。但簡單心臟病不等于不危險,需要謹記一點——簡單,但病情不一定輕。缺損大于5mm的室間隔缺損、動脈導管未閉患兒出生后即可出現喂養困難、多汗、體重不增、生長發育遲緩、反復呼吸道感染甚至心衰等病情危重的情況,這部分孩子需要6個月之前甚至3個月之前手術。復雜心臟病往往有口唇紫紺、杵狀指,活動能力差,不喜歡玩耍等癥狀。

好大夫在線:網站上不少患者說自己長大了才知道患了先心病,為什么會這樣?

謝少波大夫:這是因為部分室間隔缺損、房間隔缺損、動脈導管未閉缺損較小,多無明顯癥狀,從外表上往往看不出來,嘴唇不會發黑,甚至只是上學體檢的時候發現心臟雜音,許多貧困家庭患兒甚至連體檢機會都沒有,所以部分患兒等到出現氣促,活動耐力下降或者合并肺部感染就診治療時才發現,部分兒童可能因此而錯過手術時機。

好大夫在線:并不是所有人都要馬上做手術,究竟什么情況下需要馬上手術呢?

謝少波大夫:左向右分流的先心病,手術以往推薦一般是宜學齡前手術,肺動脈瓣下VSD缺損易發生主動脈瓣關閉不全,應及時手術,部分危重的患兒需要考慮盡早手術的原則包括:反復肺炎伴心功能不全、頑固性心力衰竭、進行性肺動脈高壓。

部分的復雜先天性心臟病比如:完全性肺靜脈異位引流、完全性大動脈轉位等,新生兒出生幾天即可出現嚴重的心力衰竭伴紫紺,甚至需要急診手術搶救生命。隨著體外循環以及微創等一系列的心臟外科技術的進步,目前手術年齡已經基本不受限制。

好大夫在線:哪些先心病的缺損可能自己愈合?

謝少波大夫:小的室間隔缺損(VSD)約20%可在5歲內自然閉合,<0.5MM的膜部缺損閉合可能性最大,小型肌部缺損自然閉合可能性次之,干下型缺損自然閉合的可能性極;若是動脈導管未閉,一般來說,超過半歲仍沒有愈合的話,日后愈合的可能性也比較低;而房間隔缺損(ASD)的自然閉合率較低,多在1歲以內。

好大夫在線:現在先心病的手術有很多種,包括開胸手術、介入手術,還有超聲引導下的微創封堵術,各有什么利弊?

謝少波大夫:到目前為止,大部分先心病都可以通過手術得到治愈。傳統的手術方式為開胸直視手術,大部分還需要體外循環,所以手術風險大的,切口長、常需輸血、創傷大、恢復慢,術后切口疤痕、雞胸等會對患兒產生永久性精神創傷。

到了70年代,開始出現經導管介入治療技術,該技術到現在已經發展比較成熟。內科介入封堵治療術中,患者與醫師需長時間暴露在X線下,對發育尚未成熟的兒童可導致放射性損傷,現在已有報道,他們惡性腫瘤的發病率會比普通人高,神經系統受損后,智商也會低。而且,因血管條件限制,年齡較小和低體重的嬰幼兒不適合采用該方法治療。手術適應癥比較窄,比如干下型VSD缺損不能接受這類手術。此外,造影劑也是一種傷害。

經胸微創封堵術治療是近年發展起來的一種新技術,該技術在經食管超聲心動圖引導下封堵房間隔缺損(ASD)、室間隔缺損(VSD)、動脈導管未閉(PDA),具有創傷小,恢復快,效果好等優點。它與降低醫療費用,減少患者手術創傷的國際潮流一致,在我國正在逐步開展,也逐步被廣大患者所接受。

經胸小切口封堵術手術效果顯著,安全,具有以下優點:①不需體外循環,心臟不停跳,避免了相應的并發癥;②對心臟功能基本無影響;③出血量相對較少,基本不需要輸血;④術中食道彩超實時監控,可即時了解封堵器位置、對瓣膜的影響、是否存在殘余分流等;⑤手術時間短,減少術后住院時間;⑥切口小,美觀,有利于患者術后心理健康;⑦基本不受年齡、體重及外周血管限制;⑧醫患雙方均避免遭受射線輻射;⑨可同時處理部分心臟畸形(如房缺、肺動脈瓣狹窄及動脈導管未閉);⑩如封堵未能成功,可延長切口,即時建立體外循環進行外科修補術;11、對于肺動脈高壓的患者,可避免術后肺動脈高壓的相關并發癥。

近年來國內多心臟中心采用經胸小切口微創封堵術,我院心臟外科自2013年8月開始采用經胸小切口食道彩超引導經胸VSD、ASD、PDA封堵術,療效滿意。我院還開展胸腔鏡輔助下甚至針型腔鏡下輔助下經胸微創封堵術,可以說是微創中的微創;颊邉搨,痛苦輕,術后不影響身體美觀。

好大夫在線:怎么判斷患者適用哪種手術方式?

謝少波大夫:每一位大夫都會站在患者的角度給每一個患者推薦一個最適合的手術方式,考慮的內容很多,但是關鍵是能解決患者問題的并保證手術安全和效果的基礎上最小手術創傷。

好大夫在線:很多家長關心,孩子是否馬上做手術跟年齡關系大嗎?

謝少波大夫:關系不大。主要是由病變的類型,病變的大小,癥狀的嚴重程度來決定的。比如肺動脈瓣下VSD缺損易發生主動脈瓣關閉不全,應及時手術。部分的復雜先天性心臟病比如:完全性肺靜脈異位引流、完全性大動脈轉位等,新生兒出生幾天即可出現嚴重的心力衰竭伴紫紺,甚至需要急診手術搶救生命。

好大夫在線:做介入或經胸封的話,封堵器日后會掉嗎?因為孩子不斷長大,心臟不斷長大,封堵器會隨著長大嗎?

謝少波大夫:封堵器在一個月左右可被心臟的組織慢慢包裹,三個月左右基本完全包裹,此時封堵器實際上已經不起作用了;而包裹封堵器的組織會跟著心臟不斷地長。所以,只要第一個月不會脫落,三個月以后一般不會脫落。

好大夫在線:三個月就能自己長起來?

謝少波大夫:心內膜組織可以把封堵器包裹起來,外面這層組織隨著年齡增長會跟著生長,是一個自體組織,包裹后封堵器實際上已經不起作用,由心臟的組織包裹把缺損修補好,其實是提供一個修補的支架。

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患者咨詢

  • 寶寶什么年齡段手術好

    患者自述:寶寶出生3.1kg,現在44天,體重4.5kg,能吃能睡。


    謝少波大夫建議:建議盡早手術治療。根據你小孩的彩超結果,考慮可行微創手術治療,但具體方案,仍需進一步檢查確定...查看詳細
  • 室間隔缺損可以注射卡介苗嗎

    患者自述:雙胞胎早產兒,矯正胎齡41周,一個是室間隔缺損2點多mm,動脈導管未閉,卵圓孔未閉。另一個單是卵圓孔未閉。


    謝少波大夫建議:不建議進行預防接種。動脈導管未閉一般在3個月閉合,室間隔缺損小缺損和卵圓孔未閉的有可能在6個月內閉合。請在3月大,6月大進行心臟彩超檢查...查看詳細

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