先心病治療的新選擇

超聲引導經胸封堵術

先心病就像一條鞭子,每天都在抽打孩子。治療越晚,創傷越大,恢復得也就越慢。就先心病來說,等待和治療都有風險,一定要聽從醫生的建議,醫生會根據具體情況判斷,哪種方法害處最小就取哪種方法。

本期嘉賓:潘湘斌 中國醫學科學院阜外心血管病醫院小兒心外科 副主任醫師

手術的簡介及優勢

訪談全文

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潘湘斌:大家好!我是阜外心血管病醫院的潘湘斌,我是心臟外科醫生,但是我接受過系統的介入導管訓練,所以目前能夠進行常規的外科手術和常規的介入手術,今天專門借助好大夫在線這個平臺,給大家介紹一種先天性心臟病新的治療方案,復合技術中的超聲引導封堵術。

好大夫在線:請您給大家介紹簡單一下,這是一種什么樣的手術?

潘湘斌:超聲引導下的經胸間隔缺損封堵術,包括房間隔缺損封堵術、室間隔缺損封堵術,還有動脈導管未閉的封堵術。超聲引導經胸封堵術是復合技術的一種,談這個問題之前要簡單介紹一下先天性心臟病的三種治療方法,以及這三種治療方法的發展歷程。

上世紀50年代出現了第一種治療方法,就是常規的開胸手術,不管從正中切口、胸骨下段切口,還是側面側切口,雖然切口位置不一樣,但是它們的核心是一致的,就是進去之后找到心臟,在心臟上插上管子,然后在體外循環機的幫助下讓心臟停下來,醫生切開心臟找到這個窟窿,然后進行修補。這種方法最核心的問題不在切口,而是需要使用體外循環機讓心臟停下來。到目前為止,這還是一個非常經典的手術方法,幾乎適合于所有的患兒。但它最主要的缺點是創傷比較大,另外體外循環是有風險的。因為第一種方法挽救了很多孩子的生命,但是它又存在缺點,所以在上世紀70年代出現了第二種方法。

第二種方法是從腿上穿一個管子到心臟里,到心臟之后釋放一個封堵器,用封堵器把缺損堵上。這種方法創傷非常小,傷口只有米粒那么大,另外心臟是跳動的,不需要體外循環,這是它的兩個非常明顯的優點。但是第二種方法也有缺點,首先要通過腿上的血管把管子送到心臟,需要穿刺,如果孩子的年齡太小,血管直徑不夠,沒有辦法做手術。這個孩子要么只能接受外科開胸手術,要么被迫等到四、五歲才能做。即使是成人,介入治療也可能損傷腿上的血管,造成動靜脈瘺、腹膜后血腫等并發癥。另外,這個方法需要用放射線引導,放射線是輻射危害的一種。它的危害表現在幾方面:第一是對孩子的腺體,包括甲狀腺、乳腺和生殖腺的損傷比較大;第二對骨髓也有損傷。

因此,上世紀80年代開始出現一種新的思路,就是所謂的復合技術,也叫雜交技術。它的核心理念是把外科技術和介入技術結合起來,既擁有二者的好處,又避免二者的缺點。今天要重點介紹的是經胸的間隔缺損封堵術,這個方法就是在胸骨下端處開了一個小口,大概有一到兩個厘米,遠遠小于常規手術,切口小,這是很明顯的好處。另一個好處是封堵器直接送到心臟里面,沒有外周血管損傷的問題,很小的孩子也可以用這個方法,不受體重的限制。第三個好處是不需要體外循環,手術過程中心臟一直是跳動的。第四是用超聲進行引導,完全不依賴放射線。這種方法的費用同以前的術式差不多,現在治療房缺、室缺和動脈導管未閉的費用基本都在三到四萬左右,沒有太大的區別。

好大夫在線:哪些患兒適合這種手術,手術的適應癥和禁忌癥有哪些?

潘湘斌:這種手術目前可以應用到房間隔缺損、室間隔缺損和動脈導管未閉?傮w來說,首先體重上基本沒有限制,切口的位置使我們有足夠的空間把鞘管放進去。

這種術式第一個適應癥是患兒一定還有左向右的分流,不能出現重度肺動脈高壓,產生右向左的分流。第二是對缺損的位置有要求,一般來說是膜周部和肌部比較適合,嵴內型或者嵴下型也可以,目前干下型不太適合封堵器治療。有一部分廠商正在研制新型的封堵器,在不久的將來干下型也可以通過這個方法來治療。

還有對缺損大小的要求,對于室間隔缺損來說,3到10毫米可以用這種術式,房間隔缺損的指征比較寬,5到36毫米都可以。房間隔缺損中,一般中央型的最適合做這種手術。但如果房間隔缺損的面積很大,有一部分地方沒有邊緣,也沒有關系,把封堵器放進去之后,外科醫生可以在薄弱的地方縫一針,這是個很大的進步,經皮直接封堵是做不到的。

關于禁忌癥,室間隔缺損干下型的不適合做,房間隔缺損上腔或下腔型也不適合做。如果目前有感染性心內膜炎,不適合立刻介入治療,容易造成感染或者血栓等問題。

好大夫在線:通過什么方法判斷患兒適不適合做這種手術?

潘湘斌:首先要由經驗非常豐富的超聲科醫生給患兒做超聲,他看完之后,覺得這個地方能夠封堵,再由術者看。在阜外醫院就是我看完超聲圖像后,也認為有可能堵上,那患兒至少有90%以上的機會能夠做這種手術。即使這樣,還有10%的孩子可能堵不上,手術時在胸部開了小口,進去放封堵器,但可能會發現堵不上。

好大夫在線: 為什么會有堵不上的情況?

潘湘斌:就像買鞋一樣,只有把鞋穿上了,才只知道合不合適,只有封堵器到了正確的位置,真正卡在缺損上之后,超聲科醫生才能去檢查有沒有分流,有沒有房室傳導阻滯,如果沒有這些情況就說明手術成功了。但如果有房室傳導阻滯,或者產生了分流,我們就要把這個封堵器收回來。這也是復合技術安全性好的表現,進退有路。收回封堵器后,順著這個小切口往上延長,變成常規外科手術的切口,再按照體外循環的方式去做。

我經常給家長打比喻,就像去買彩票,只要進了手術室,就相當于中了五百萬,如果能做成封堵術,就相當于中了一千萬。一千萬不中也沒關系,至少能中五百萬,封堵不成功就改常規手術,至少能把孩子的病治好。這就是復合技術最大的優點,只需要進一次手術室,只麻醉一次,只花一份錢,就能把病治好。

好大夫在線: 您能先給我們介紹一下封堵器的工作原理嗎?

潘湘斌:大家可以看這張圖片,封堵器的結構像兩把傘放到一起,或者像少數民族打的腰鼓,兩頭粗、中間細。我們把封堵器先收到鞘管里面,通過鞘管把封堵器送到心臟里面,到達缺損的位置之后釋放封堵器,用封堵器把缺損堵上,整個過程是由超聲引導的。

好大夫在線:超聲是如何引導的,請您給我們介紹一下這方面的原理?

潘湘斌:目前有幾種引導方法,最常用的方法是食道超聲,孩子在麻醉狀態下,將超聲探頭從嘴巴里送入食道,這種探頭只有成年男性小手指大小。食道超聲技術是非常成熟的,臨床上應用也很廣泛,常規外科手術的患兒也都要做食道超聲,檢查手術效果。第二種是臺上超聲,外科醫生在體外用超聲探頭在手術臺上進行操作,顯示心臟圖像。

好大夫在線:食道超聲由外科醫生還是超聲科醫生做?

潘湘斌:食道超聲是由超聲科醫生來做的,對超聲科醫生的要求非常高。這就不得不提到團隊的問題,為什么這個技術在國內逐漸興起來,但主要還是一些大型醫院才能開展這個方法?因為這種術式對團隊的要求是非常高的,首先執行的醫生必須是外科醫生,因為他需要開胸,需要動刀子,這是要有相應資質的。第二是要求醫生經過系統的導管訓練,真正操作治療的時候,需要通過導管去做,相當于這個醫生既要會心臟外科的手術技術,又要會心臟內科的介入技術。

另外,在我們這個方法中,超聲像我們的眼睛一樣,非常直接的參與了我們的治療過程,所以要求超聲科醫生有非常豐富的超聲引導經驗,外科大夫和超聲大夫一定要配合得非常默契,才能保證在40分鐘左右把一臺手術做完。

好大夫在線:很多家長擔心隨著孩子長大,這么小的封堵器會不會脫落?您會如何跟家長解釋這個問題?

潘湘斌:這是一個非常好的問題,我在門診的時候幾乎每天都要解釋很多遍這個問題。首先封堵器它是腰鼓狀的結構,兩頭是寬的,中間是窄的,即使兩邊來回動,寬的位置也會卡在缺損的邊緣,所以不會掉。我們在推入封堵器的過程中會來回推它,看穩不穩定,這個推的力量比心臟自己跳動的力量要大的多,這么大的力量去推都不脫落,放完之后再脫落的風險就很低了。

另外,在我們的心臟里面有一層內皮,大家可以把它想象成心臟內部的一層表皮,封堵器放進去后,內皮慢慢往上爬,把封堵器包在里面,就像皮膚切了一個口子,過一陣子自己就長好了。內皮包住封堵器有幾點好處:第一個是再也不會長血栓了,因為這里完全是自己的內皮了,而不是異物。第二個好處就是封堵器再也不會掉了,傘不會長大,但是內皮跟著孩子一起長,也就是說,將來不會出現孩子長大了,傘的面積不夠,又漏了的問題。簡單舉一個例子就是墻上爬的葡萄藤,竹竿只是一個引導,最關鍵還是靠自己的內皮來保證缺損是堵上的。

好大夫在線:還有些家長擔心,封堵器畢竟是一種異物,放入到體內會不會出現排異反應?

潘湘斌:其實不管用什么方法,都需要用一個異物來把窟窿給堵上,就像外科手術要用補片去修補缺損一樣,只是異物的種類不一樣而已。所以關鍵是,不管放什么去堵,最后都是自己的內皮把它包起來,變成自己的東西。

好大夫在線:封堵器畢竟是一種金屬,將來坐飛機、火車,經過安檢,或者到醫院做一些常規檢查時,會不會有影響?

潘湘斌:這個是沒有影響的,封堵器已經發展了很多代,無論是通過安檢,還是在醫院做CT、磁共振,都不受影響。

好大夫在線:家長都很關心刀口問題,尤其是小女孩的家長,會擔心刀口過大,將來會不會影響美觀?我們事先準備了這樣一張圖片,請您結合這張圖片給大家介紹一下刀口的位置和大小。

潘湘斌:這是我們做的一個患兒,箭頭指的就是手術的切口,這個切口有成年男性拇指這么寬。位置在腹部和胸部交界的地方,也就是劍突,這是一塊很小的軟骨,通過這個很小的切口把封堵器送進去,切口的位置很低。它的優勢非常明顯,即使女孩子穿低胸的衣服也沒有問題,而且這個傷口很小。另外術中不需要切斷胸骨,只是切開軟骨,軟骨的愈合能力比胸骨強得多。胸骨沒有完全劈開,穩定性好很多。

好大夫在線:這種手術是不需要體外循環的,這對手術有什么幫助?

潘湘斌:這要從心臟的結構講起,我們的心臟里有房室結、竇房結、還有傳導束,是這些心臟結構來決定你的心臟怎么跳。我們做手術時千萬不能傷到傳導束,否則心臟就不好好跳了,絕大多數的傳導束在一個三角區里面,缺損一般在傳導束的旁邊。

常規外科手術時,用體外循環,所以心臟是不跳的,如果傳導束離缺損很近,手術時直接拿針縫,有可能傷到傳導束,肉眼很難分辨哪個是傳導束。只能做完手術,心臟重新跳起來,才知道剛才縫的對不對。如果發現縫的不對,還要讓心臟重新停下、重新打開、重新再縫,這是常規外科手術的做法。

做封堵術有一個很大的好處就是心臟是跳動的,封堵器放進去,如果心跳馬上就有變化,說明封堵器壓著傳導束,影響了心臟的正常跳動。出現這種情況,可以馬上收回封堵器,改成常規的外科手術。

好大夫在線:談到手術就不得不談手術風險的問題,這個手術有可能出現什么樣的情況?

潘湘斌:主要有兩種常見并發癥,第一個是封堵器的脫落。我們在手術后的頭三個月要求患兒不要做太劇烈的運動,比如說男孩在學校里面打架、劇烈的哭鬧,這會讓心室的壓力突然增高,這時封堵器就有脫落的風險。雖然通過各種統計報道來看,封堵器的脫落風險很低,基本在萬分之一左右,但這個世界上沒有百分之百的事,所以對每個患兒,我們都要求頭三個月不要做太劇烈的運動。

第二個風險就是有可能會長血栓,在術后頭三個月,自己的內皮還沒有完全長上去的時候,封堵器仍然是一個異物,跟血液接觸容易長血栓,這就要求患兒吃三個月到半年的阿司匹林,等自己的內皮爬上去之后,就再也不會長血栓了。

還有一些遠期并發癥,就是房室傳導阻滯,國外偶爾有這樣的報道,放封堵器一兩年后出現這樣的情況,但概率非常低。

好大夫在線:如果出現這些并發癥該怎么辦?

潘湘斌:重新把封堵器取出來,做常規的外科手術。

好大夫在線:家長如何能判斷孩子的封堵器脫落了,孩子會有哪些表現?

潘湘斌:一個是心臟雜音又出現了,還有就是孩子喘不上氣來。喘氣很好判斷,判斷心臟雜音比較難,家里最好準備一個聽診器,但畢竟很多家長沒有經過專業的醫療訓練,很可能聽不出來。教大家一個簡單的判斷方法,把手放在孩子的胸口上,感覺有沒有震顫,有震動的感覺,就可能是有問題,需要盡快就醫。

好大夫在線:這種手術前、后需要做哪些檢查?

潘湘斌:手術前要做胸片、心臟超聲、心電圖。談到這里要說阜外醫院如何預約超聲。由于我們醫院患者很多,預約超聲的時間比較長,門診的普通超聲差不多要提前一個星期預約,短的話也需要四到五天。但做超聲引導封堵術的孩子的超聲是由一個超聲醫生專門在做,也就是所謂的綠色通道,通過這個綠色通道,患兒當天或者第二天就能做上超聲。

好大夫在線:術后常規要吃阿司匹林,需要吃多久?

潘湘斌:吃三個月到半年,這個藥目前應用得非常廣泛,并且很安全,也沒有太多的副作用。最主要的副作用就是有些患兒在刷牙時會出血。

還大夫在線: 出現這種情況怎么辦?

潘湘斌:第一時間跟主治大夫聯系,適當把阿司匹林的量減一點,如果不小心劃出傷口,只要多壓迫一會就可以止血了。

好大夫在線:患兒術后還需要定期復查、復診嗎?

潘湘斌:我們要求手術之后一個月、三個月、半年、一年都復查,一年之后孩子就可以正常工作、生活、結婚、生孩子,跟正常人一模一樣。如果經濟條件允許,建議兩、三年可以再復查一次,一般來說不會有太多的變化。

好大夫在線:復查主要查哪些項目?

潘湘斌:胸片、超聲、心電圖,因為患兒要避免輻射,所以早期不是每次都查胸片的。

好大夫在線:外地患兒術后要復查,可以在當地醫院復查嗎?

潘湘斌:有的可以,術后的患兒可以通過好大夫在線,把當地復查的結果以電子版的方式傳給我們,即使工作再忙,我晚上都會親自回復,除非出差或者出國,上網不方便。而且基本是我本人親自看,大家可以放心在好大夫在線上跟我溝通。

有一部分家庭比較貧困,可以在事先溝通的時候就告訴我們。我們國家對貧困的先心病孩子有各種各樣的資助,目前阜外醫院就有好幾種。一個是神華集團投資的愛心行動項目,還有愛幼基金會,這些項目都在我們小兒心臟中心,我在負責這方面的具體工作。如果有患兒家庭需要這些資助,事先告訴我,我會告訴你需要準備什么材料,有可能會有免費的鞘管,雖然只有幾千塊錢,但是對貧困家庭來說,這也是一種幫助。

好大夫在線:術后家長在護理孩子時,有哪些需要特別注意的?

潘湘斌:有一點特別提醒家長們,在術后三個月,盡量順著孩子,不要對孩子過分嚴厲,別讓他過分哭鬧。要教育孩子,過了這三個月再教育。正常的哭鬧沒有問題,但不要哭的歇斯底里,這是為了不讓孩子的血壓升得太高。

好大夫在線:特別小的孩子裝封堵器后,還可以正常注射疫苗嗎?

潘湘斌:首先所有先心病的孩子只要可以治療,在正式治療之前都是不建議注射疫苗的,這樣容易發生心內膜炎,會要孩子命的。對于封堵術后的孩子,半年之后就可以正常注射疫苗了,常規外科手術的患兒也建議術后半年到一年左右再注射疫苗。

好大夫在線:我們談了這么多,現在家長們最關心的肯定是如何找您手術,您能給大家介紹一下預約手術的幾種方式嗎?

潘湘斌:目前阜外醫院是有一個團隊在開展這種手術,我就在這個團隊里面。我的門診時間是周一到周五上午,在阜外醫院門診二層。另外周四下午也有門診,但這個門診主要是針對復查的患兒,主要是我的助手為復查患兒解決問題,我不一定會在。如果正常的掛號方式掛不到號,大家可以到二層的診室找我,只要那天的手術不是特別多,我會盡量給大家加號。

還有一個辦法就是通過好大夫在線跟我聯系,在來就診之前先把當地的超聲檢查結果以電子版的方式傳給我,我看到以后,我的助手會給您打電話,跟您約好具體就診時間,甚至可以把床位預留好。預約要根據我們病床的緊張情況,一般術前超聲一兩天就能做上。術后患兒三天就可以出院,常規外科手術可能要七到十天才能出院。

住院基本上按照預約的順序,先來后到。但手術的順序不一定按這個來,因為手術之前患兒要先吃藥,恢復心功能,恢復好的孩子先做手術,恢復不好的孩子要晚一點才能手術,所以提醒患兒的家長不要著急,我們每天查房時都對患兒進行評估,確定能不能手術。

好大夫在線:最后請您給我們總結一下,給各位先心病患兒的家長一些建議。

潘湘斌:好的。首先要談到的是我經常在門診碰到的情況,家長經常很糾結做不做手術,有些室間隔缺損的孩子,缺損的直徑在三到四毫米之間。我們的手術指癥是三毫米以上,但三毫米不是絕對的數值,因為人是有區別的。對于某些孩子來說三毫米的室缺可能沒有什么影響,但是對于另外一些孩子來說,三毫米就很大了,他可能已經受不了了。

先心病就像一條鞭子,每天都在抽打孩子,我們把缺損堵上了,就相當于把鞭子拿走了,但是鞭子抽打留下的創傷和疤痕需要靠孩子自己去修復。治療越晚,創傷越大,恢復得也就越慢。很多家長問我:“為什么別人家的孩子手術后,心臟大小很快就恢復到正常了,我們家孩子都這么長時間,還是心臟大?”這就是晚治療的危害。

所以在治療的時機上,要提醒各位家長,任何一種疾病都要求早發現、早治療,早治療的患兒恢復得更好。就先心病來說,等待和治療都有風險,一定要聽從醫生的建議,醫生會根據具體情況判斷,我們做任何一個決定都是兩害相權取其輕,哪種方法害處最小就取哪種方法。

接下來總結一下這種手術的優點。第一個優點就是刀口非常小,只有拇指寬。第二,沒有外周血管損傷,不受年齡體重的限制,孩子不需要等到三、四歲再治療。第三,這個方法不需要體外循環,當時就可以檢查是不是堵上了,有沒有引起房室傳導阻滯,這是非常大的優點。第四,這個方法不需要放射線,完全超聲引導,不會對孩子的生殖細胞有影響。

對于我們醫生來說,最重要的好處是第五點,就是安全,這是我們第一位要考慮的。在安全的前提下,才去考慮切口能不能再小一點,有沒有輻射,是否損傷血管等等。說這種手術安全,就是因為如果封堵不行,隨時可以改成常規外科手術,而且這個封堵器不收費,順著小切口往上延長,就改成常規的外科手術。這個才是最核心、最大的優勢,也是我們一直倡導的“一站式治療”。

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